Ext.ปานเกล้า ศิริอาชาวัฒนา Case study 4 Ext.ปานเกล้า ศิริอาชาวัฒนา

Case 4 Case ผู้ป่วยชายไทย อายุ 79 ปี ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วย อาการเพ้อ สับสน ประมาณ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมี เห็นภาพหลอน กลัวผีจะมาทำร้าย พูดเพ้อคนเดียว ไม่รู้วัน เวลา สถานที่ นอนไม่หลับ กินข้าวไม่ได้ (ไม่ยอมกินข้าว) อ่อนเพลีย ไม่ มีแรง ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการอย่างนี้มาก่อน V/S BT 38.5˚c, BP 110/70, RR 20, PR 80, ท่านเป็นแพทย์เวรที่ ER

Problem list ของผู้ป่วยรายนี้คืออะไรบ้าง

Approach Always consider medical disorders esp. if no previous psych HX Anticipate need for psychiatry consult and restraints (meds, physical) early

Problem list Old patient: 79 years-old Psychosis for 2 days: delusion, hallucinations, bizarre behavior, disorganized speech Fever: BT 38.5˚c

ท่านจะซักประวัติเพิ่มเติมอะไรบ้าง

History Ask open-ended ?’s re: thoughts, feelings, personal relationships; drug use; prior hospitalizations/psych hx; psychiatric medications; physical/sexual abuse Psychosis: delusion, hallucinations, bizarre behavior, disorganized speech

ท่านจะตรวจร่างกายเพิ่มเติมอะไรบ้าง, MSE อะไรบ้าง

Findings Abnormal vital signs; appearance, mental status exam Head-to-toe exam: E/O trauma, pupils, nystagmus, thyroid, pulm/cardia/abdomen, skin Neuro: CNs, DTRs, motor, sensory, cerebellar, asterixis, gait, catatonia (consider NMS)

ท่านจะส่ง Lab investigation เพิ่มเติมอะไรบ้าง

Evaluation Consider ECG and psych med levels (ie, Li) Tox: if concern for unreported drug abuse or ingestion (id, acetaminophen) Psychiatry consult: if ? Need for hospitaliz, suicide/homicide attempt, uncertain @ risk of danger to self/other

Evaluation Other labs: if concern for “organic” d/o or required for psychiatric hospital: CBC, chem7, LFTs, UA, TSH, ammonia, CXR More thorough w/u is necessary for new onset psychiatric dx: consider RPR, CT head, LP, EEG

จงให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้

Diagnosis Acute Psychosis due to medical disorder

จงให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยรายนี้

Differential diagnosis “Organic” Disorders that Mimic Psychiatric Diseases Pathophysiology Differential Neurologic Brain tumor, head trauma,meningitis, encephalopathy, temporal lobe epilepsy, dementia Other Porphyria Toxicologic ETOH, illicit drug, overdoses Metabolic/Endocrine Hypoglycemia, hypoxia, thyroid disease

จงให้การ management ผู้ป่วยรายนี้

Treatment Treat any underlying medical illness Meds Haldol (IM/IV), loanzapine (PO/SL/IM); side effects; QT, akathisia, dystonia Lorazepam/diazepam (PO/SL/IM): preferred for drug-related agitation; avoid in the elderly

Treatment Physical restraints: soft/leather (1-4 points), posy: use as temporizing measure in conjunction with pharmacologic treatment and 1:1 sitter

Pearls Signs suggestive of “organic disorder” age > 40 w/ no prior psych hx, abnl VS, recent memory loss, clouded consciousness Engage family member/friends/partners whenever possible

Thank you for your attention.