Postpartum Hemorrhage รองศาสตราจารย์วราภรณ์ เชื้ออินทร์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การประชุมวิชาการวิสัญญีวิทยามอ.-มข.-มช. ครั้งที่ 3 17 กรกฎาคม 2551 ณ. รร.ป่าตอง รีสอร์ท จ.ภูเก็ต

Dep of Anesthesiology, KKU Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Op Anesth 2008; 21(3): 281–7 Woman dies from complications in pregnancy or childbirth q 1 min/day. Global MMR = 402 deaths per 100 000 live births, 99% of these deaths occur in the developing world. MMR of sub-Saharan Africa > UK 100x. Haemorrhage approx. 30% of cases and is the leading cause of maternal death worldwide . Sierra Leone MMR=2000 July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU Four Ts causes Approx. Incidence(%) Tone Atonic uterus 70 Trauma Lacerations , hematoma, inversion, rupture 20 Tissue Retained tissue, invasive placenta 10 Thrombin coagulopathy 1 See table 3 Anderson JM. Am Fam Physician 2007;75:876. July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU Causes Early postpartum hemorrhage (<24 hours postdelivery) Uterine atony Retained placental fragments Lower genital tract lacerations Uterine rupture Uterine inversion Placental accreta The most 3 causes July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU Causes Late postpartum hemorrhage (>24 hours to 6 weeks postdelivery) Infection Placenta site subinvolution Retained placental fragments Hereditary coagulopathy July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Case report หญิงตั้งครรภ์ อายุ 30 ปี nullipara GA 40 weeks BW 60 kg Height 156 cm มาโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอด ประวัติการตั้งครรภ์ปกติดี ไม่มีโรคประจำตัว admitted ที่ห้องรอคลอดจนกระทั่ง fully dilated และถูกย้ายเข้าห้องคลอด แผนภูมิที่ 1 ประกอบ

ที่ห้องคลอดผู้ป่วยใช้เวลาเบ่งอยู่นาน เนื่องจากเด็กตัวค่อนข้างใหญ่ จนกระทั่งแม่ exhausted และ prolong second stage of labor สูติแพทย์จึงตัดสินใจใช้ Vacuum extraction ในที่สุดเด็กคลอด น้ำหนักตัว 3500 grams ไม่ได้ทำ AMTSL no AMTSL

Dep of Anesthesiology, KKU 1 ชั่วโมงถัดมา พยาบาลแจ้งแพทย์ผู้ทำคลอดว่า BP 70/40 mmHg PR 140 bpm และมีเลือดออกทาง Vg ค่อนข้างมาก จากการตรวจไม่พบ retain placenta or cervical rupture แต่พบว่ามี uterine atony and vaginal laceration with profuse bleeding ‘too little, too late’ July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

สูติแพทย์ resuscitation ให้ PRC, crystalloid และ colloid ขอเลือดเพิ่ม ระหว่างนั้นได้ทำ cutdown เพื่อ assessed และ restored volume ให้แก่ผู้ป่วย และให้ uterotonic drugs และ suture for controlled bleeding บริเวณช่องคลอด July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU ใน 6 ชั่วโมงผ่านไป ผู้ป่วยได้รับ PRC 4 U, FFP 4 U crystalloid 2000 ml, colloid 1500 ml BP 70/40 – 90/60 mmHg , uncontrollable bleeding สูติแพทย์จึง set OR emergency for explore laparotomy and stop bleeding July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU At present >6 hr PPH Patient was in hemorrhagic shock, BP 60/40 mmHg PR 140 bpm, EKG sinus tachycardia, stupor conscious, on O2 cannula Laboratory results: Hb 7 g/dl Hct 20 % platelet count 140,000 PT21, PTT125 INR >10, aPTT 56 seconds July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU Choice of anesthesia General anesthesia with ETT and control ventilation, rapid sequence induction was uneventful Arterial line was failed to monitor, internal jugular vein and large bore peripheral IV were assessed for resuscitation. July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Emergency exploratory laparotomy massive amount of ascites and a large atonic uterus Bimanual compression, oxytocin intravenous infusion, and sulproston (250 mgx2) injection into the myometrium, the uterus remained atonic with profuse vaginal bleeding. A bilateral ligation of the internal iliac arteries also could not stop the bleeding. July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU Intraop Rx All controlled life threatening bleeding had failed, first dose of rFVIIa 60ug/kg was given for control bleeding and seemed successful. Consequently, hysterectomy was done. After hysterectomy, blood oozing continued from the operative field and vaginal wounds despite packing of the pelvis. July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Dep of Anesthesiology, KKU Intraop Rx Patient received PRC 15U FFP 15U Plt conc 10U, calcium gluconate, NaHCO3, dopamine infusion for maintain blood pressure and admitted to ICU with prolong hemorrhagic shock, hypothermia, anemia and prolong coagulation, renal shutdown. July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Postpartum hemorrhage-Guideline for immediate action Step 1 Immediate action Resuscitation ABC Step 2 Check for uterine tone Trauma Placenta Bimanual compression Step 3 Drug therapy: Syntocinon Ergometrine Misoprostol Prostaglandin F2α rFVIIa July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Postpartum hemorrhage-Guideline for immediate action Step 4 Balloon tamponade Inflate up to 500 ml Remove after 24 hours Step 5 B-Lynch Step 6 Other procedures Uterine artery embolization Stepwise devascularization Internal iliac artery ligation Hysterectomy July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Postpartum hemorrhage-Guideline for immediate action Step 7 Prevention: Active management of the third stage of labor Administration of oxytocin or another uterotonic drug within 1 minute after the birth of the baby Controlled cord traction Uterine massage after delivery of the placenta July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

Planning for obstetric hemorrhaged -organizational aspects Simultaneous, coordinated, multidisciplinary management Consensual and practical definition of hemorrhage Avoid any treatment delay. Consensual, preplanned, step management available as a written operational protocol. July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU

For suggestion & questions รศ. วราภรณ์ เชื้ออินทร์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 043 348390 warcha@kku.ac.th July 17,2008 Dep of Anesthesiology, KKU