Approach to airways disease and smoke related disease ผศ. นพ. วัชรา บุญสวัสดิ์ M.D., Ph.D. ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Obstructive airway disease Pressure FLOW Resistance

Irreversible FEV1 Δ <15% ???? Reversible FEV1 Δ>15%

Spirometry FEV1/ FVC <70%

Spirometry FEV1/ FVC <70%

Peak Flow meter (เครื่องวัดความเร็วสูงสุด)

Bronchodilator Test เป่าสมรรถภาพปอด หรือ Peak Flow ก่อนและหลังพ่นยาขยายหลอดลม 15 นาที FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่า 15 % ถือว่าเป็นโรคหืด PEFR เพิ่มขึ้นมากกว่า 20% ถือว่าเป็นโรคหืด PEFR เพิ่มขึ้น 300 390-300 = 30% Salbutamol inhaler 2 puff รอเวลา 15 นาที PEFR =300 L/min PEFR =390 L/min

asthma Cough Wheeze Dyspnea Reversible airway obstruction

Reversible airway obstruction

Airway Hyperresponsiveness Stimuli Reversible airway obstruction

การทดสอบความไวของหลอดลม

Methacholine dose response curve PD20

Pathology of asthma Smooth muscle hypertrophy Mucosal disruption Mucus plug Cells infiltration

ความรู้เกี่ยวกับโรคหืด Before 1980 Bronchospasm ความรู้เกี่ยวกับโรคหืด Before 1980 Airway hyperresponsive Smooth muscle hypertrophy

Normal Asthma

Allergen inhalation challenge Early asthmatic response Late asthmatic response Increase AHR Increase inflammatory cells

ความรู้เกี่ยวกับโรคหืด 1980-1990 Bronchospasm ความรู้เกี่ยวกับโรคหืด 1980-1990 Inflammation Airway hyperresponsive

Change in FEV1 in asthmatic

Early intervention with inhaled steroid 2 4 6 8 10 12 <2 2-3 3-5 > 5 Annual change in % predicted FEV1 p = 0.02 for correlation Children2 Adults1 6-12 <6 1-2 5-10 >10 2-5 20 30 40 years months Duration of symptoms Duration of symptoms (years) Maximum increase in PEF (%) p = 0.0006 for correlation 1. Selroos et al, Chest 1995 2. Agertoft and Pedersen, Respir Med 1994

Haahtela T et al. N Engl J Med 1994;331:700-5.

Airway remodelling Epithelium damage Normal Asthma Sub-basement membrane thickening Smooth muscle hypertrophy and hyperplasia Mucus metaplasia Increase vascularity Normal Asthma

Airway remodelling 1. Persistent airway obstruction 2. Persistent airway hyperresponsiveness Normal Asthma

ความรู้เกี่ยวกับโรคหืด 1990-2000 Bronchospasm ความรู้เกี่ยวกับโรคหืด 1990-2000 Inflammation Remodelling Airway hyperresponsive

Changing concept in asthma treatment short-acting b2-agonists Inh corticosteroid Combination Bronchospasm Inflammation Airway Hyperresponsiveness Remodelling 1975 1980 1985 1990 1995 2000

1995 2002 1994 1997 2004

Is it Asthma? Recurrent episodes of wheezing Troublesome cough at night Cough or wheeze after exercise Cough, wheeze or chest tightness after exposure to airborne allergens or pollutants Colds “go to the chest” or take more than 10 days to clear

Definition of asthma Airway inflammation Airway hyperresponsiveness Reversible airway obstruction Symptoms (cough, wheeze, dyspnea)

Asthma Diagnosis History and patterns of symptoms Physical examination Measurements of lung function

เป้าหมายของการรักษาโรคหืด 1994 เป้าหมายของการรักษาโรคหืด สามารถควบคุมอาการของโรคให้สงบลงได้ ป้องกันไม่ให้โรคกำเริบ ทำให้สมรรถภาพปอดไกล้เคียงคนปกติมากที่สุด ทำให้ผู้ป่วยดำรงชีวิตได้เหมือนคนปกติ หลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อนจากยา ป้องกันการเสื่อมของสมรรถภาพปอดจนเกิดการอุดกลั้นอย่างถาวร ป้องกันการเสียชีวิตจากโรคหืด 2004

ขั้นตอนการดำเนินการในการรักษา 1994 ขั้นตอนการดำเนินการในการรักษา ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ หลีกเลี่ยงสิ่งที่ก่อให้เกิดการหอบ จำแนกความรุนแรงของโรค จัดแผนการรักษาที่เหมาะสม จัดแผนการรักษาเมื่อมีการหอบเฉียบพลัน ให้การดูแลรักษาต่อเนื่อง 2004

Pharmacological therapy Relievers Inhaled fast-acting b2-agonists Controllers Inhaled corticosteroids Inhaled long-acting b2-agonists Oral anti-leukotrienes Oral theophyllines

Inhaled corticosteroids Beclomethasone Fluticasone Budesonide

Classification of asthma severity: GINA 1995 Severe Persistent Moderate persistent Mild persistent Intermittent <1/wk >1/wk daily Day symptoms daily <2/mo >2/mo >1/wk frequent Night symptoms >80% >80% 60-80% <60% PEFR <20% 20-30% >30% >30% PF variability

GINA 2002 GINA1995 High dose ICS +other controller ICS+LABA Level 4 ICS+LABA high dose ICS Level 3 ICS Level 2 B2 agonist prn Level 1

Definition of COPD COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases.

+/- Diagnosis of COPD Spirometry post bronchodilator FEV1/ FVC <70% GOLD = Global Initiative in Obstructive Lung Disease 2001 Diagnosis of COPD Exposure to risk factors Tobacco occupation pollution Symptoms Cough Sputum dyspnea +/- Spirometry post bronchodilator FEV1/ FVC <70%

GOLD classification of COPD At-Risk Stage (Stage 0) No spirometric changes Chronic symptoms (cough, sputum) Mild (Stage I ) FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted Moderate (Stage II ) 50% < FEV1 <80% predicted Severe (Stage III ) Very Severe (Stage IV) 30% < FEV1 <50% predicted FEV1 <30% predicted or presence of respiratory insufficiency or right hart failure GOLD = Global Initiative in Obstructive Lung Disease 2003

Exercise limitation (Dyspnea) Pathophysiology COPD Airflow obstruction V/Q Mismatching Work of breathing VD/VT PaO2 Ventilatory capacity Ventialatory requirement Exercise limitation (Dyspnea)

Treatment Retard the progression of airflow obstruction Minimizing airflow obstruction Prevent complication Optimizing functional capacity

Prevent disease progression

Minimizing airflow obstruction Bronchodilators Anticholinergics B2 agonist Theophylline

Corticosteroids Oral Inhaled

Number of exacerbations per year stratified by baseline FEV1 ISOLDE. BMJ2000;320:1297-1303

Corticosteroids

GOLD pharmacological treatment Regular bronchodilator treatment inhaled corticosteroids Oxygen therapy FEV1 <30% Regular bronchodilator treatment Consider inhaled corticosteroids FEV1 30-50% Regular bronchodilator treatment FEV1 50-80% Short acting bronchodilator as needed FEV1>80%

GOLD pharmacological treatment LABA ICS Oxygen therapy Regular bronchodilator treatment inhaled corticosteroids Oxygen therapy FEV1 <30% Regular bronchodilator treatment Consider inhaled corticosteroids LABA ICS FEV1 30-50% Regular bronchodilator treatment FEV1 50-80% Short acting bronchodilator as needed FEV1>80%

GINA asthma guidelines LABA ICS prednisolone Severe persistent LABA ICS Moderate persistent ICS Mild persistent Short acting bronchodilator as needed Intermittent

จำนวนคนไทยที่สูบบุหรี่(อายุ 11ปีขึ้นไป) ปี ประชากร คนสูบบุหรี่ ร้อยละ ชาย หญิง 2519 28,685,940 8,629,510 30.1 2529 39,245,800 10,377,000 26.4 48.8 4.1 2536 45,680,300 10,406,200 22.8 43.2 2.5 2542 49,905,600 10,230,600 20.5 38.9 2.4 สำนักงานสถิติแห่งชาติ

6000 ชนิด สารพิษในควันบุหรี่ คาร์บอนมอน๊อกไซด์ นิโคติน ทาร์

โรคสำคัญที่เกิดจากการสูบบุหรี่ โรคหลอดเลือดตีบ มะเร็ง ถุงลมปอดโป่งพอง

Causes of death related to smoking Causes of death no.of death mortality ratio CA lung 309 31.0* CA esophagus,larynx, mouth, toung,lip 114 7.0* CA bladder 90 2.17* CA prostrate 134 1.75 CA liver,gall bladder 47 4.52 N=187783 f/u 44 months Hammond EC and Horn. JAMA 1958; 166:1172

Causes of death related to smoking Causes of death no.of death mortality ratio Coronary artery disease 5297 1.7* Cerebrovascular disease 1050 1.3* aortic aneurysm 90 2.72* other vascular diseases 27 4.5* Pneumonia/influenza 124 3.9* N=187783 f/u 44 months Hammond EC and Horn. JAMA 1958; 166:1172

Number of daily cigarettes and risk for lung cancer UK doctor n =34440 Doll R BMJ 1976

Carcinogenic substances in cigarette smoke Polyaromatic hydrocarbon aromatic amines aldehydes inorganic compounds N-nitrosamines

COPD mortality in relation to cigarette smoking standardized mortality ratio never smoke former smoke current smoke 34440 British doctor 1.0 14.7 16.7 Doll. BMJ 2:1525-1536;1976

Tobacco use results in true drug dependence Effective treatment exist Treatment are cost-effective

5A’s for Promoting Smoking Cessation Ask about tobacco use at every visit Advice to quit Assess readiness to quit Assist cessation by providing evidence-based aids Arrange follow-up.  

ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE Follow-up ASK Commend . Congratulate. Never Commend . Ex- smoker Congratulate. Repeat advise Not ready Motivate Current smoker Encourage cessation Ready to quit Prescribe Rxs Monitor compliance

Effective Treatments Are Available Counselling / behavioural support Pharmacotherapy

Counselling Works Brief supportive advice to quit from doctor is effective Counselling by other health professionals is effective Group and individual both effective The greater the support, the greater the chances of success Every smoker should be offered at least brief advice

Pharmacotherapy Works First-line pharmacotherapies Bupropion SR Nicotine replacement therapy Second-line pharmacotherapies Clonidine Nortriptyline

Treating tobacco dependence: Approximate long-term quit rates ‘Cold turkey’ 3–7% Brief clinical intervention 10% More intensive counselling 15% Medication (bupropion SR/NRT) 20–30% Medication + counselling 25–35% Source: Fiore MC, et al. Treating Tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. US DHHS, 2000.

Who should receive pharmacotherapy? All smokers trying to quit except for special circumstances Special considerations include: - medical contraindications - smoke < 10 cigarettes/day - pregnant/breastfeeding - adolescent smokers

Implementation of treatment is unsatisfactory Smoker insufficiently aware Treatment is not easily accessible Reimbursement is limited

Conclusions More than 10 million smokers in Thailand. Smoking is a major health hazard Effective treatment for tobacco use is exist but under utilized we can do better, we must do better!