รหัสวิชา NUR 3236 รายวิชา การรักษาโรคเบื้องต้น Primary Medical Care บทที่ ๕ การปฐมพยาบาลและการดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน การส่งต่อและการรับผู้ป่วยเพื่อการรักษาต่อเนื่องตามขอบเขตของกฎหมาย มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา ภาคการศึกษา ๒ ปีการศึกษา ๒๕๕๙ อ.สุกัญญา บุญวรสถิต B.N.S, M.N.S.(Community Health Nurse Practitioner)

เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอน นักศึกษาจะมีความรู้ความสามารถดังนี้ 1. บอกถึงหลักการประเมินอาการผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน การจำแนกกลุ่มอาการฉุกเฉินที่ต้องช่วยเหลือ เบื้องต้นได้ 2. บอกถึงแนวทางปฏิบัติในการปฐมพยาบาลและการ ดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน การส่งต่อและการรับผู้ป่วย เพื่อการรักษาต่อเนื่องตามขอบเขตของกฎหมายได้ อย่างถูกต้องเหมาะสมได้

การปฐมพยาบาล และการดูแลผู้ป่วยในภาวะ ฉุกเฉินตามหลักการประเมินและวินิจฉัยทางการ พยาบาล มีความจำเป็นและสำคัญอย่างยิ่ง ในการ ช่วยให้ผู้ป่วยที่มารับบริการได้รับการดูแลอย่าง เหมาะสมและทันท่วงทีตามสภาพการเจ็บป่วย ดังนั้น พยาบาลจึงจำเป็นต้องมีความรู้ความสามารถในการ ประเมิน และค้นหาปัญหาฉุกเฉิน เพื่อให้การ พยาบาลเบื้องต้นและเตรียมการให้การรักษา อันจะ ส่งผลให้ผู้ป่วยพ้นจากความตาย ลดความพิการและ การสูญเสียอวัยวะลงได้

หลักการประเมินอาการผู้ป่วย การประเมินอาการเป็นการรวบรวมข้อมูล สำหรับใช้ในการประเมินความผิดปกติของ ผู้ป่วย กิจกรรมการประเมินต้องการความเร็วเพียงใด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคหรือการบาดเจ็บที่ ผู้ป่วยได้รับจากสภาพที่เห็นครั้งแรก เมื่อผู้ป่วย เข้ามาในห้องฉุกเฉิน

ขั้นตอนที่ 1 การประเมินอาการเบื้องต้นหรือการ ประเมินอาการอย่างรวดเร็ว (Primary assessment) มี วัตถุประสงค์ในการค้นหาปัญหา สำคัญ ที่จะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต อย่างรวดเร็ว

การประเมินในขั้นตอนนี้ได้แก่ 1. Airway ประเมินว่าผู้ป่วยได้รับอากาศในการหายใจ เพียงพอ และทางเดินหายใจไม่อุดกั้น 2. Breathing ประเมินว่าผู้ป่วยสามารถหายใจได้เองเพียงพอ หรือไม่ สังเกตและค้นหาอาการสำคัญ ที่มีผลต่อการหายใจ ได้แก่ Tension, Peumothorax, Flail chest 3. Circulation, Bleeding ประเมินอัตราและการเต้นของชีพ จร ความดันโลหิต ค้นหาบริเวณจุดเลือดออกทั้งภายนอก และภายในร่างกายอย่างรวดเร็ว

4. Neurological evaluation - ประเมินระดับความรู้ตัว ( Level of Conscious ) โดยใช้ Glasgow Coma Scale ตรวจสอบขนาดรูม่านตาและ ปฏิกิริยาต่อแสง - ประเมินการบาดเจ็บบริเวณไขสันหลัง / กระดูก โดยเฉพาะกระดูกต้นคอ ถ้ามีอาการบวม ผิดรูป มีการ เกร็งของกล้ามเนื้อบริเวณนั้นให้สงสัยว่ามีการ บาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนต้นคอ ต้อง Immobilize ส่วนคอไว้ทันทีไม่ให้เคลื่อนไหว

การประเมินการบาดเจ็บอย่างรวดเร็ว (Rapid trauma assessment) เป็นการประเมินผู้บาดเจ็บที่ไดรับ ภยันตราย หรือกลไกการบาดเจ็บที่รุนแรง อาจทำให้มีการบาดเจ็บต่อกระดูกไขสัน หลัง หรือระดับความรูสึกตัวที่ผิดปกติ ดังนั้น จึงต้องยึดตรึงกระดูกคอส่วนหลัง (C-spine stabilization) ไปพรอม ๆ กันกับการประเมินแบบศีรษะจรดปลายเท า (head - to - toe) ต่อมาคือการ พิจารณาว่าบาดเจ็บต้องการทีมกู้ชีพขั้น สูง ในขณะนั้นหรือควรทำการส่งต่ออย่าง เร่งด่วนการประเมินซ้ำ (Reassessment) ควรประเมินระดับความรูสึกตัว และทำ การประเมินขั้นต้น (Initial assessment)

สิ่งสำคัญในขณะทำการประเมินอย่างรวดเร็วคือ การค้นหาลักษณะของการบาดเจ็บโดยหลักการจำ ตามตัวอักษรช่วยจำ DCAP-BTLS ในการประเมิน ซึ่งมี ความหมาย ดังนี้ D = Deformities การผิดรูป C = Contusion รอยฟกช้ำ A = Abrasion แผลถลอก P = Puncture / Penetrations แผลจากการถูก แทง B = Burns แผลไหม T = Tenderness ตำแหน่งเจ็บ L = Lacerations แผลฉีกขาด S = Swelling อาการบวม

ขั้นตอนการประเมินผู้บาดเจ็บอย่างรวดเร็วประกอบด้วย ๑. ยึดตรึงกระดูกไขสันหลังส่วนคอไวเสมอ (C-spine stabilization) ๒. ประเมินศีรษะ (Assess the head DCAP-BTLS and crepitus) ๓. ประเมินคอ (Assess the neck DCAP-BTLS ,jugular vein distension , crepitus) ๔. ใสอุปกรณ์ดามคอ (Apply cervical spinal immobilization collar) ๕. ประเมินทรวงอก (Assess the chest DCAP-BTLS , paradoxical motion , crepitus , breath sound) ๖. ประเมินช่องท้อง (Assess the abdomen DCAP- BTLS , rigidity , distention) ๗. ประเมินกระดูกเชิงกราน (Assess the pelvis DCAP- BTLS , tender, instability) ๘. ประเมินรยางค์ทั้ง ๔ (Assess all four extremities DCAP-BTLS , pulse , sensation , motor) ๙. พลิกตัวผู้ป่วยด้วยความระมดระวัง และประเมินด้านหลัง (Posterior DCAP-BTLS) ๑๐. ประเมินสัญญาณชีพและซักประวัติ (Assess vital signs and SAMPLE history)

ขั้นตอนที่ 2 (Secondary Survey) โดยใช้หลักการประเมินอาการและสิ่งผิดปกติ ตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า (Head to Toe Examination ) การประเมินในขั้นตอนนี้จะเริ่มก็ ต่อเมื่อ การประเมินในขั้นตอนที่ 1 เสร็จสิ้น และภาวะฉุกเฉินต่างๆ ของผู้ป่วยได้รับการ แก้ไขแล้ว

การเก็บรวบรวมข้อมูลการเจ็บป่วย เป็นหัวใจและองค์ประกอบที่สำคัญในการวินิจฉัย และช่วยในการจำแนกปัญหาฉุกเฉินที่นำผู้ป่วยมา โรงพยาบาล ผู้เก็บข้อมูลจำเป็นต้องมีความรู้ในอาการสำคัญของ การเจ็บป่วยต่างๆและที่สำคัญไม่ควรยึดติดกับ สมมุติฐานที่ตนเองตั้งไว้มากเกินไป จนมองข้ามการ เจ็บป่วยที่เห็นจริงของผู้ป่วย

การเก็บรวบรวมข้อมูลการเจ็บป่วย ประกอบด้วย 1. การซักประวัติการเจ็บป่วย 2. การตรวจร่างกาย 2.1 การประเมินระดับความรู้สึกตัว 2.2 การประเมินสัญญาณชีพ 2.3 การประเมินอาการและอาการแสดง 3. การใช้ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือ การตรวจพิเศษ

ESI คืออะไร Triage คืออะไร

การคัดแยกผู้ป่วย ( Triage) ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติ สีแดง ทันที (ESI 1) ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน สีเหลือง ทันทีที่ทำได้ (ESI 2) ผู้ป่วยไม่รุนแรง สีเขียว หลังสีเหลือง (ESI 3) ผู้ป่วยทั่วไป สีขาว หลังสีเขียว (ESI 4) ผู้ป่วยอื่น ๆ สีดำ หลังสีขาว (ESI 5)

1. High risk situation (มีความเสี่ยงหากให้รอ) 2 1.High risk situation (มีความเสี่ยงหากให้รอ) 2.Acute alteration of consciousness (ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงฉับพลัน) 3.Severe pain & distress & pain score > 7 (ปวดมาก/กระสับกระส่าย(อวัยวะสำคัญ) + pain score > 7)

เสี่ยง ซึม ปวด

ตัวอย่าง case urgency (ทำกิจกรรมมากกว่า 1 อย่าง) - บวมผิดรูปหน้าแข้ง (film + ใส่เฝือก) - ไข้ ปวดท้องน้อยด้านขวา (Acute appendicitis) (CBC + UA + consult, admit ฯลฯ) - แผลที่กระจกตา : (ต้อง consult eye + ฯลฯ) - ปวดท้องลิ้นปี่ ดื่มสุราประจา (Acute pancreatitis) (amylase + ฉีดยาฯลฯ) - ไหล่หลุด (x-ray , ดึงไหล่ , ฉีดยา) - แผลฉีกขนาดใหญ่ แต่บวมมาก (เย็บแผล + x-ray) - Diarrhea with dehydration (iv fluid , + ส่ง ตรวจเลือดฯลฯ) - ข้อเท้าพลิก บวมผิดรูป สงสัย Fx. (x-ray, ใส่เฝือก)

ตัวอย่าง case Semi-urgency - แผลที่เท้าฉีกที่อาจต้องเย็บ - ข้อเท้าพลิก ไม่ผิดรูป บวมเล็กน้อย (x-ray) - ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ (UA) - ปัสสาวะไม่ออก ต่อมลูกหมากโต (retained foley ’s) - ปวดฟัน แนวโน้มที่ต้องฉีดยา - ปวดท้องลิ้นปี่ โรคกระเพาะ แนวโน้ม ที่ต้องฉีดยา

ตัวอย่าง case Non-urgency DM ยาหมด ไอ เจ็บคอ ผู้ป่วย look well ปวดหัวไมเกรนเล็กน้อย ปวดท้องลิ้นปี่เล็กน้อย ปวดหลังเล็กน้อย ถ่ายเหลวเล็กน้อย ผิวหนังอักเสบ สิว

คำถาม ปวดท้องลิ้นปี่มาก pain score 8 ปวดหัวมาก pain score 8 ของหนักตกใส่นิ้วหัวแม่เท้า มี open Fx. ปลายหัวแม่เท้า pain score 8 ฟันผุ ปวดฟันมาก pain score 8

การวินิจฉัยทางการพยาบาล เมื่อผู้ป่วยมารับบริการจะต้องจำแนกผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มคือ 1.กลุ่มอาการฉุกเฉินที่ต้องช่วยเหลือเบื้องต้นและส่งต่อทันที 2.กลุ่มอาการที่ต้องได้รับการวินิจฉัยเพิ่มเติม 3.กลุ่มอาการที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคและให้การรักษาโรค เบื้องต้น

อาการฉุกเฉิน ที่ต้องให้ปฐมพยาบาลเบื้องต้น และส่งต่อทันที 38 อาการ อาการฉุกเฉิน ที่ต้องให้ปฐมพยาบาลเบื้องต้น และส่งต่อทันที 38 อาการ

สวัสดี