การรักษาผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง นพ.สาธิต กาสุริย์ อายุรแพทย์เฉพาะทาง การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 5 ตุลาคม 2560

สิทธิประโยชน์ 1 ทศวรรษ PD First Policy 2,500 8

กระบวนการดูแล CKD & RRT Clinic ค้นหา/คัดกรอง กลุ่มเสี่ยง CKD แยก CKD stage CKD 1 e GFR ≥ 90 ml/min/1.73m2 & รพ.สต. นัด F/U ทุก 1-2 เดือน ใน NCD Clinic พบพยาบาล NP/ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ติดตามผลทุก 12 เดือน Health Education Program การชะลอไตเสื่อม ร่วมกับ สหวิชาชีพ เรื่อง โรคไตเรื้อรัง การดูแลสุขภาพ ลดปัจจัยเสี่ยงและป้องกันไตเสื่อม ตรวจวินิจฉัย ให้การรักษา ลดปัจจัยเสี่ยง ชะลอไตเสื่อม นัดติดตามผล CKD 2 eGFR 60-89ml/min/1.73m2 นัด F/U ทุก 1-2 เดือน พบอายุรแพทย์ / แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ติดตามผลทุก 6 เดือน Health Education Program การชะลอไตเสื่อม ร่วมกับ สหวิชาชีพ เรื่อง โรคไตเรื้อรัง, การใช้ ยา, อาหาร, ออกกำลังกาย การป้องกันภาวะแทรกซ้อน CKD corner รพ. CKD 3a e GFR 45-59 ml/min/1.73m2 CKD 3b e GFR 30-44 ml/min/1.73m2 ชะลอไตเสื่อม ลดปัจจัยเสี่ยง ป้องกันภาวะ แทรกซ้อน นัด F/U ทุก 2 เดือน (วันจันทร์ ) พบอายุรแพทย์ HD ติดตามผลทุก 4 เดือน Health Education Program เรื่อง การชะลอไตเสื่อม การป้องกัน/ลดภาวะแทรกซ้อน, การเตรียมความพร้อมสู่ ESRD CKD Clinic CKD 4 e GFR 15-29 ml/min/1.73m2 ให้คำปรึกษา เตรียมความพร้อม RRT ประสาน/ส่งต่อ นัด F/U 1- 2 เดือน (วันศุกร์ ) พบอายุรแพทย์ HD Health Education Program เรื่อง การลดภาวะแทรกซ้อน, การเตรียมความพร้อม RRT CKD 5 (ESRD) e GFR < 15 ml/min/1.73m2 RRT Clinic การเยี่ยมบ้าน เยี่ยมadmit เยี่ยมทางโทรศัพท์ ให้คำปรึกษา /เยียวยา Palliative F/U ทุก 1-2 เดือน วันศุกร์ CAPD F/U ทุก 1 เดือน วันพุธ HD F/U ทุกวัน 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ KT ส่ง KT waiting list รพ.ศรีนครินทร์ หมอครอบครัว

ระยะเวลาเริ่มล้างไตทางช่องท้อง 1. พบพยาบาล PD ตัดสินใจเลือก CAPD ประเมินและเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและครอบครัว ประชุม ให้คำปรึกษา เยี่ยมบ้านเพื่อวางแผนร่วมกับครอบครัว 2. พบอายุรแพทย์ นักจิตฯ/ นักสังคมสงเคราะห์ ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ เพื่อวางแผนการรักษาร่วมกัน 1 วัน 3. พบศัลยแพทย์ นัดวันผ่าตัดวางสาย TK ประเมินความพร้อม/ข้อห้ามของการล้างไต 1 วัน 4. นอนโรงพยาบาล ผ่าตัดวางสาย TK งดยาละลายลิ่มเลือด ก่อนและหลังOR 7 วัน งดน้ำงดอาหารก่อนผ่าตัด 6 ชั่วโมง 1 เดือน 2 เดือน สำหรับ การเริ่มต้น ล้างไตเองที่บ้าน 5.ตัดไหม ทดสอบสายTK ฝึกทักษะการล้างไต โปรแกรมฝึกอบรมทักษะความรู้ การล้างไต 5-10 วัน 10-14วัน 6. เริ่มล้างไตเองที่บ้าน นัดติดตาม ทุก 1 เดือน เยี่ยมบ้าน & Re training หลังเริ่มล้างไตเองที่บ้าน 7-14 วัน

ฐานข้อมูลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ฐานข้อมูลสารสนเทศโรงพยาบาลวานรนิวาส ณ 30 ก.ย. 60 จำนวน (คน) ESRD มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี เข้าสู่ RRT น้อยลง ( Palliative) เพศหญิง > เพศชาย อายุเฉลี่ยุ 68 ปี (min 36yr., max96yr.) PD 40 คน HD 14 คน 2560 ร้อยละ 38.2 ร้อยละ 33.5 ร้อยละ 11.8 ร้อยละ 9.2 ร้อยละ 5.0 ร้อยละ 2.3 ร้อยละ 34.8

สถิติผู้ป่วย CAPD อ.วานรนิวาส จำนวน (คน) ฐานข้อมูลสารสนเทศโรงพยาบาลวานรนิวาสตั้งแต่ 1 ก.ค. 55 - 30 ก.ย. 60 ปีงบ ประมาณ

ตัวชี้วัดคุณภาพ CAPD ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2559 2560 การติดเชื้อเยื่อบุผนังช่องท้อง (Peritonitis) 30 เดือน/ครั้ง 20.8 28 การติดเชื้อแผลหน้าท้อง (Exit site infection) 50 22.51 25.25 อัตราการรอดชีวิต (Survival rate) ร้อยละ 70 76.87 78.79 อัตราการออกจากการรักษา (Drop out rate) ร้อยละ 10 23.13 21.21 อัตราตาย (Mortality rate) 16.33 15.15 อัตราการนอนโรงพยาบาล (ภาวะแทรกซ้อนจาก CAPD) (Hospitalization) 10.49 8.38 ระยะเวลาการคงมีชีวิตอยู่ด้วย CAPD (Time On Therapy) 24 เดือน 26.21 26.65

วิเคราะห์ สาเหตุการยุติ CAPD จำนวน (คน) ปีงบ ประมาณ

วิเคราะห์ ปัจจัยที่ส่งผลต่อการยุติ CAPD จำนวน (คน) ปีงบ ประมาณ

วิเคราะห์ ปัจจัยที่ส่งผลต่อการยุติ CAPD จำนวน (คน) ปีงบ ประมาณ

วิเคราะห์ ปัจจัยที่ส่งผลต่อการยุติ CAPD จำนวน (คน) ปีงบ ประมาณ

ผลการวิเคราะห์เชื้อที่เป็นสาเหตุ Peritonitis ผลการตรวจPDF C/S 2559 2560 จำนวนตรวจ (คน/ ครั้ง) 41 คน 64 ครั้ง 51 คน 70 ครั้ง พบเชื้อ (ครั้ง/ เชื้อ) 29 ครั้ง 46 เชื้อ 35 ครั้ง 39 เชื้อ ไม่พบเชื้อ (no growth) 19 ครั้ง (ร้อยละ 29.63) 35 ครั้ง ** (ร้อยละ 50) ** จำเป็นต้องวิเคราะห์หา root cause เพื่อโอกาสพัฒนาต่อไป

สาเหตุการเพาะเชื้อไม่ขึ้น (No growth) กรณีมีการติดเชื้อ ข้อควรทราบเกี่ยวกับการเก็บ PDF C/S เก็บตัวอย่างPDF ตรงที่มีเชื้อแบคทีเรียน้อย เก็บPDFถุงแรกที่ขุ่น ใส่ขวด Hemo c/s 2 ขวด ก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ ส่งถึงห้อง Lab ภายใน 6 ชั่วโมง Media ไม่จำเพาะกับการเพาะเชื้อไวรัส วัณโรค เชื้อรา 1. เช็ดปากขวดด้วย povidine 1 นาที ตามด้วย alcohol รอให้แห้ง เปลี่ยนเข็มใหม่ก่อนฉีดตัวอย่างลงในขวด c/s วิธี/ขั้นตอนเพาะเชื้อไม่เหมาะกับเชื้อบางชนิด 2. ฉีดตัวอย่างPDF ในปริมาตรที่เหมาะสม 3. เก็บตัวอย่าง PDF ใส่ขวด c/s อย่างน้อย 2 ขวด ได้รับการรักษา(ยาปฏิชีวนะ)มาก่อน 4. ควรเก็บขณะที่ไข้เริ่มขึ้น มีกลไกปกป้องภายในเซลล์ของเชื้อก่อโรคบางชนิด (สร้าง Biofilm) : สารเมือก เพื่อป้องกันการถูกทำลาย 5. ควรส่งห้องlab ทันที่/ภายใน 1-2 ชั่วโมง 6. เพาะเชื้อไม่ขึ้นเกิน 3-5 วัน มีอาการติดเชื้อชัดเจน ควรเพาะหาเชื้อยีสต์และ Slow-growing bacteria ด้วยยาปฏิชีวนะ ทำให้เจ็บป่วยเรื้อรัง/ ดื้อต่อการรักษา/กลับเป็นซ้ำ เช่น S. aureus, E. Coli , Enterococci, Pseudomonas spp., Candida 7. กรณีสงสัยเชื้อตัวอื่นนอกเหนือจาก aerobic bacteria ควรใช้broth ที่จำเพาะ (ได้แก่ anaerobic, fungal, mycobacterial) ร่วมกับ standard aerobic broth

ผลการตรวจพบเชื้อแกรมบวกที่เป็นสาเหตุ Peritonitis เชื้อแกรมบวก 2559 (22) 2560 (20) เชื้อประจำถิ่น Staphylococcus spp. (coagulase negative) 13 10 จมูก ปาก ทางเดินหายใจ (Touch contamination) Viridans streptococcus spp 4 7 อวัยวะภายในช่องปาก ช่องท้อง ช่องคลอด ปากมดลูก Streptococcus gr. C 1 gr. A Staphylococcus aureus ผิวหนัง แผล Exit site Enterococcus faecium 2 ผนังลำไส้ อวัยวะภายในช่องท้อง Micrococcus

ผลการตรวจพบเชื้อแกรมลบที่เป็นสาเหตุ Peritonitis 2559 (23) 2560 (16) เชื้อประจำถิ่น Klebsiella pneumoniae 4 ผนังลำไส้ อวัยวะภายในช่องท้อง สิ่งแวดล้อมที่มีความชื้น ดิน น้ำดิบ น้ำธรรมชาติ พืช สัตว์กัด/ข่วน ผิวหนัง แผลExit site การเปลี่ยนถ่ายน้ำยาล้างไต พบมากกรณี ผู้ป่วยมีประวัติ ท้องผูก ท้องร่วง สอดสายในช่องท้อง การตรวจภายใน (PV) กินยาลดกรดประจำ Escherichia coli 6 Enterobacter cloacae 3 2 Bacillus spp. Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa 1 Pseudomonas spp. Proteus mirabilis Plesiomonas shigelloides Aeromonas sobria Morganella morganii

ผลการตรวจพบเชื้อรา ที่เป็นสาเหตุ Peritonitis 2559 2560 เชื้อประจำถิ่น Yeast 1 สิ่งแวดล้อมที่มีความชื้น ดิน น้ำ ผนังลำไส้ อวัยวะภายในช่องท้อง ได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน Fungus Candida ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อรา ข้อค้นพบจากการเยี่ยมบ้านจริง เคยได้รับยา Board-spectrum antibiotics มาก่อนหน้า 1-3 สัปดาห์ ผ่านการทำหัตถการทางลำไส้ ผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคเบาหวาน ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน หรือ เป็นโรคมะเร็ง มีภาวะhypoalbuminemia/มีภาวะทุพโภชนาการ มีความผิดปกติของท่อทางเดินอาหาร เช่น ลำไส้ทะลุ หรือ diverticulitis ห้องล้างไต ปูน พื้นติดดิน อับชื้น ล้อมรอบด้วยทุ่งนา ที่มีน้ำขัง มีราขึ้นบริเวณผนังรอบห้องล้างไต น้ำท่วมบ้านเมื่อ28 ก.ค. 60 น้ำยาล้างไตแช่น้ำในนาหมดไม่มีน้ำยาใช้ เก็บน้ำยามาเช็ดให้แห้งแล้วเปลี่ยนน้ำยาบนบ้านชั้น2 ชั้นล่างแฉะและมีน้ำขัง ผู้ป่วยสูงอายุ, DM , albumin ต่ำ

การวินิจฉัย Peritonitis อาการ/อาการแสดงที่บ่งถึงการอักเสบของเยื่อบุผนังช่องท้อง ได้แก่ อาการ ความถี่ที่พบ (ร้อยละ) อาการแสดง น้ำยาขุ่น 99 ปวดท้อง 95 กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง 80 คลื่นไส้และอาเจียน 30 Rebound tenderness 15 - 50 ไข้ หนาวสั่น 33 ท้องเสียหรือท้องผูก 15 เม็ดเลือดขาวในกระเสเลือดเพิ่มขึ้น 25

การวินิจฉัย Peritonitis 2. ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในน้ำยาล้างไต (WBC) มากกว่า 100 cell/mm3 ร่วมกับ ตรวจพบเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil มากกว่า 50 cell/mm3 การส่งตรวจ น้ำยาล้างไตค้างในช่องท้อง อย่างน้อย 2 ชั่วโมง 3. ตรวจพบเชื้อก่อโรคจากการย้อมสีแกรมหรือการเพาะเชื้อจากตัวอย่างน้ำยา การย้อมสีแกรม สามารถวินิจฉัยเชื้อก่อโรคได้ร้อยละ 9 – 40 การเพาะเชื้อจากตัวอย่างน้ำยา สามารถเพาะเชื้อก่อโรคได้ร้อยละ 70 – 90

ตัวอย่างเชื้อก่อโรคในสายTK, PDF น้ำยาขุ่น+วุ้น สายTK, Transfer มีวุ้น/ คราบดำ สายผิดรูป

การให้ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น อาการและอาการแสดง ของการติดเชื้อในช่องท้อง นำน้ำยาPDFถุงแรกที่ขุ่นมาตรวจGram stain, cell count, cell diff.,C/S ให้ยาIP antibiotics เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ควรให้ยาปฏิชีวนะค้างในช่องท้องอย่างน้อย 6 ชั่วโมง (ถุงสุดท้ายก่อนนอน) ปัสสาวะ ≥ 100 ml/วัน ปัสสาวะ < 100 ml/วัน ให้ยา Cefazolin ร่วมกับ ceftazidime ใช้ยา Vancomycin แทน Cefazolin ถ้าสงสัยเชื้อMRSE หรือ MRSA ให้ยา Cefazolin ร่วมกับ ceftazidime อาจใช้ยากลุ่ม aminoglycoside หรือ Clindamycin แทน Ceftazidime ใช้ยา Vancomycin แทน Cefazolin ถ้าสงสัยเชื้อMRSE หรือ MRSA พิจารณาปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อที่เวลา 24 – 48 ชั่วโมง MRSA: methicillin-resistant S. aureus ; MRSE: methicillin-resistant S. epidermidis

การให้ยาปฏิชีวนะ เชื้อแบคทีเรียแกรมบวก S. Aureus Streptococcus Enterococcus spp เชื้อแบคที่เรียตัวอื่น เช่น CoNS หยุดยาที่ครอบคลุมเชื้อแกรมลบ ให้ยา Cefazolin IP ถ้าสงสัยเชื้อMRSA ให้ยาร่วมกัน2 ชนิดใช้ยา Vancomycin/Clindamycin แทน Cefazolin ร่วมกับ Rifampicin ทางปาก วันละ 600มก. 5-7 วัน หยุดยากลุ่ม beta-lactam เริ่ม Ampiciilin 125 mg/L IP + aminoglycoside IP ถ้าดื้อต่อ Ampiciilin ให้ยาVancomycin แทน ถ้าดื้อต่อ Vancomycin ให้ยาLinezolid หรือ Daptomycin แทน หยุดยาที่ครอบคลุมเชื้อแกรมลบ ให้ยา Cefazolin IP ถ้าสงสัยเชื้อMRSE ลัอาการ อาการแสดงไม่ดีขึ้นให้ยา Vancomycin หรือ Clindamycin แทน Cefazolin บริหารยารวม 21 วัน 14 วัน 21 วัน บริหารยารวม 14 วัน ติดตามการรักษา เพาะเชื้อและนับเซลล์ซ้ำในวันที่ 3-5 ค้นหา Exit site/tunnel Infection, catheter colonization, intra abd. Patho ถอดสายTK และเพาะเชื้อซ้ำ หากอาการทางคลินิกไม่ดีขึ้น หลังเปลี่ยน ATB ที่จำเพาะเชื้อก่อโรค ตามผลการเพาะเชื้อ 48 ชั่วโมง และ Refractory peritonitis

การให้ยาปฏิชีวนะ เชื้อแบคทีเรียแกรมลบ หลีกเลี่ยงการใช้ aminoglycoside Pseudomonas spp Stenotrophomonas spp เชื้อแบคที่เรียแกรมลบชนิดเดียว ให้ combination therapy ที่มีกลไกลออกฤทธิ์ต่างกันได้แก่ Ceftazidime IP และ amikacin /quinolone กิน หลีกเลี่ยงการใช้ aminoglycoside หาก ปัสสาวะ ≥ 100 ml/วัน ให้ combination therapy ที่มีกลไกลออกฤทธิ์ต่างกัน เลือกใช้ oral trimethoprime / sulfamethoxazole เป็นยาลำดับแรก ปรับเปลี่ยนยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อ หยุด Cefazolin IP หลีกเลี่ยงการใช้ aminoglycoside หาก ปัสสาวะ ≥ 100 ml/วัน บริหารยารวม 21 วัน 21 - 28 วัน บริหารยารวม 14 – 21 วัน ติดตามการรักษา เพาะเชื้อและนับเซลล์ซ้ำในวันที่ 3-5 ค้นหา Exit site/tunnel Infection, catheter colonization, intra abd. Patho ถอดสายTK และเพาะเชื้อซ้ำ หากอาการทางคลินิกไม่ดีขึ้น ณวันที่ 5 หลังติดเชื้อ หรือหลังเปลี่ยน ATB ที่จำเพาะเชื้อ 48 ชั่วโมง และ Refractory peritonitis ให้ยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 2 สัปดาห์ หลังถอดสาย

การให้ยาปฏิชีวนะ กรณีพบเชื้อหลายชนิด Multiple gram negative organisms / mixed gram +ve/ gram –ve organisms Multiple gram positive organisms ค้นหาภาวะ secondary peritonitis เปลี่ยนยาปฏิชีวนะ เป็น metronidazole 500 มก. วันละ 3 ครั้ง กินหรือ IV ร่วมกับ ampicillin และ Ceftazidime หรือ aminoglycoside หากพบอาการทางคลินิกที่บ่งชี้ surgical condition ให้พิจารณา laparotomy ค้นหาภาวะ touch contamination และ catheter-relate infection เปลี่ยนยาปฏิชีวนะตามผลเพาะเชื้อ บริหารยารวม 14 วัน บริหารยารวม 21 วัน ถอดสายTK และเพาะเชื้อซ้ำ หากอาการทางคลินิกไม่ดีขึ้น หลังเปลี่ยน ATB ที่จำเพาะเชื้อก่อโรค ตามผลการเพาะเชื้อ 48 ชั่วโมง , Refractory peritonitis, catheter-related infection หรือ secondary peritonitis

การให้ยาปฏิชีวนะ กรณีไม่ขึ้นเชื้อ (No growth)

การให้ยาปฏิชีวนะ กรณีพบเชื้อรา ถอดสาย TK ออกให้เร็วที่สุด และให้ยาต้านเชื้อราต่ออีกอย่างน้อย 14 วันหลังถอดสาย TK

การพิจารณาผ่าตัดถอดสาย TK

นิยามของการติดเชื้อในช่องท้อง Recurrent peritonitis การติดเชื้อในช่องท้องซ้ำภายใน 4 สัปดาห์ หลังสิ้นสุดการรักษาครั้งก่อน เชื้อก่อโรคเป็นเชื้อตัวใหม่ Relapsing peritonitis การติดเชื้อในช่องท้องซ้ำภายใน 4 สัปดาห์ หลังสิ้นสุดการรักษาครั้งก่อน เชื้อก่อโรคเป็นเชื้อตัวเดิม/ไม่ทราบ Repeat peritonitis การติดเชื้อในช่องท้องซ้ำหลังสิ้นสุดการรักษาครั้งก่อน มากกว่า 4 สัปดาห์ จากเชื้อก่อโรคเป็นเชื้อตัวเดิม Refractory peritonitis การติดเชื้อในช่องท้องไม่ตอบสนองต่อการรักษา หลังได้ยา ปฏิชีวนะที่เหมาะสม เกินกว่า 5 วัน Catheter-relate peritonitis การติดเชื้อในช่องท้องร่วมกับ ESI/ tunnel infection โดยเชื้อก่อโรคเป็นเชื้อตัวเดียวกัน(ที่แผลES & ใน PDF) Peritonitis-related death การเสียชีวิตภายใน 2 สัปดาห์ หลังเกิด peritonitis

ร่วมมือป้องกันสำคัญกว่าการรักษา ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เทคนิคการเปลี่ยน PDF ด้านคุณสมบัติน้ำยา น้ำยามีความเป็นกรดสูง ระดับ แคลเซียมต่ำ (Low Ca) ความถี่ในการเปลี่ยน PDF/วัน ความเข้มข้นของน้ำตาลกลูโคสในถุงน้ำยาที่สูง การป้องกัน touch contaminate ล้างมือครบ 7 ขั้นตอน ขณะเตรียมเปลี่ยนน้ำยา ก่อนต่อ connection ก่อนปลด disconnection Flush before Fill การสวมผ้าปิดปาก ปิดจมูก การป้องกันท้องผูก/ท้องร่วง การ Re-Training การเยี่ยมบ้าน ด้านตัวผู้ป่วย ผู้ป่วยเด็ก / ผู้ป่วยสูงอายุ > 75 ปี เศรษฐานะไม่ดี ; สูบบุหรี่ BMI > 30 กก/m2 HIV ; ภูมิคุ้มกันบกพร่อง DM ได้ยา ATB /ยาลดกรด เป็นเวลานรน

ขอบคุณเครือข่ายที่เข้มแข็ง เราพร้อมจะก้าวไปด้วยกัน