แนวทางการตรวจราชการ คณะที่ 1 การพัฒนาศักยภาพตามกลุ่มวัย การดูแลสุขภาพกลุ่มผู้สูงอายุ สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข

กับการพัฒนาระบบ Long Term Care สถานการณ์ปัญหา... กับการพัฒนาระบบ Long Term Care - สังคมไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุ - ร้อยละ 95 ของผู้สูงอายุมีความเจ็บป่วยด้วยโรคและ ปัญหาสุขภาพ มีเพียงร้อยละ 5 ที่มีสุขภาพแข็งแรง - ผู้สูงอายุ 1 ใน 2 คน อ้วนและเป็นโรคอ้วน และมี พฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์เพียง ร้อยละ 26 - ผู้สูงอายุอยู่คนเดียว จำนวน 6 แสนคน หรือร้อยละ 7.7 และอยู่ลำพังกับคู่สมรส จำนวน 1.3 ล้านคน หรือร้อยละ 16 ในปี 2555 - มีผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง ประมาณร้อยละ 20

ประเด็นการตรวจราชการที่มุ่งเน้น ประเด็นกลุ่มวัยผู้สูงอายุ การบริหารจัดการดูแลผู้สูงอายุและฐานข้อมูล การบริการสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคในผู้สูงอายุ การดูแลรักษาและฟื้นฟูสภาพ ระบบการดูแลผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงแบบระยะยาว ( Long Term Care)

ผู้สูงอายุสุขภาพดี ดูแลตนเองได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี : มาตรการสำคัญ ผู้สูงอายุสุขภาพดี ดูแลตนเองได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี : มาตรการสำคัญ - การตรวจคัดกรอง - Intermediate ในโรงพยาบาล/ชุมชน 1.ระบบบริการ - ชมรมผู้สูงอายุ / การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค - การดูแลที่บ้าน ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง ด้วยอาสาสมัคร ประจำ ครอบครัว/รพสต./ทีมหมอครอบครัว - กิจกรรมดูแลด้านสาธารณสุขและด้านสังคม 2.การดูแลในชุมชน Long Term Care - ระดับตำบล มี นายก อบต.เป็นประธาน Care manager เป็นเลขานุการ/ระดับอำเภอด้วย DHS การเงินของตำบลดูแลด้านสังคม / เงินด้านสาธารณสุขดูแลด้านสาธารณสุข 3.การบริหารจัดการ 4.การจัดการกำลังคน - Care manager / Care Giver การดูแล Palliative Care ด้วยการแพทย์แผนปัจจุบัน และการแพทย์แผนไทย 5.ระบบการดูแลระยะสุดท้าย นายแพทย์โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

ระบบการดูแลระยะยาว Long Term Care เป็นบริการสาธารณสุขและบริการสังคมสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ การดูแลมี 2 ระบบใหญ่ๆ คือ 2.1 การดูแลในชุมชน 2.2 การดูแลในสถาบัน กลุ่มเป้าหมาย ติดบ้าน ติดเตียง จำแนกเป็น 4 กลุ่ม 3.1 เคลื่อนไหวได้บ้าง มีปัญหาการกิน /การขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะสับสน 3.2 เคลื่อนไหวได้บ้าง มีภาวะสับสน และ อาจมีปัญหาการกิน / การขับถ่าย 3.3กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้ ไม่มีปัญหาการกิน ขับถ่าย หรือเจ็บป่วยรุนแรง 3.4เคลื่อนไหวเองไม่ได้ เจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต นายแพทย์โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

“บุคคล ครอบครัว และชุมชน ได้รับการสนับสนุน เป้าประสงค์ “บุคคล ครอบครัว และชุมชน ได้รับการสนับสนุน ให้มีขีดความสามารถดำรงชีวิตได้อย่างมีศักดิ์ศรี” ภายใต้แนวคิด“คนในชุมชนไม่ทอดทิ้งกัน” กลไกการดำเนินงาน การคัดกรองผู้สูงอายุ อาสาสมัคร หรือคนในครอบครัว ประเมินภาวะพึ่งพิง ทำแผนการดูแล Care manager คณะกรรมการบริหารตำบล/เทศบาล ระบบการดูแลและ ระบบป้องกัน นายแพทย์โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

อาสาสมัครประจำครอบครัว บุคลากรในการดูแล Care manager ประเมิน วางแผนการดูแลผู้สูงอายุ CM 1 คน : ผู้สูงอายุ 35 – 40 คน Care giver อบรม 70 หรือ420 ชั่วโมง ประเมิน /ดูแลตามแผนการดูแล ดูแลผู้สูงอายุกลุ่มติดบ้าน ติดเตียง 1คน : ผู้สูงอายุ 5 – 10คน อาสาสมัครประจำครอบครัว ดูแลคนในบ้าน นายแพทย์โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

การบริหารจัดการ ด้วย DHS ระยะที่ 1 อบรมบุคลากรโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้จัดการระบบ ดูแลระยะยาว ระยะที่ 2 สำรวจคัดกรองผู้สูงอายุในพื้นที่รับผิดชอบ เพื่อได้ข้อมูลผู้อยู่ในภาวะพึ่งพิง ระยะที่ 3 มีคณะกรรมการบริหารจัดการ ในภาวะพึ่งพิง เช่น นายก อบต.หรือนายกเทศมนตรีเป็นประธานหรือ คณะกรรมการกองทุนตำบล ระยะที่ 4 ผู้สูงอายุได้รับบริการที่ดี มีมาตรฐาน นายแพทย์โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

ตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัย แบบบูรณาการ ตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัย แบบบูรณาการ ตำบล LTC เป็น Entry point สู่ตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัย แบบบูรณาการ เป้าหมาย 1.ตำบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ ร้อยละ 70 ประเด็นที่มุ่งเน้น ระบบข้อมูล การบริการ การบริหารจัดการ 2.1 กลุ่มแม่และเด็ก - หญิงตั้งครรภ์มี ความเสี่ยง - พัฒนาการเด็ก สมวัย 2.2กลุ่มวัยเรียน - Defect ที่มีผลต่อ การเรียนรู้: สายตา,LD,IQ,EQ 2.3กลุ่มวัยรุ่น - Teenage Preg - ALC /บุหรี่ 2.4 กลุ่มวัยทำงาน - CKD/DM/HT 2.5 กลุ่มผู้สูงอายุ - ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง ฐานข้อมูลสุขภาพบุคคลของคนในพื้นที่(ระดับตำบล) 2. HDC การป่วย/ การส่งต่อ (ระดับ อำเภอ/ระดับ จังหวัดและ ระดับเขต) 1.การเฝ้าระวัง/คัดกรองตาม ประเด็นที่มุ่งเน้นของ 5 กลุ่มวัย(ตำบล) 2.การจัดระบบดูแลต่อเนื่อง รองรับกลุ่มเสี่ยงที่ส่งต่อมา จากตำบล(อำเภอ/จังหวัด/ ส่วนกลาง) MCH board Quality - การช่วยเหลือและแก้ไข เด็กที่มีภาวะผิดปกติของ - YFHS ,O-HOS - CKD Clinic/NCD คุณภาพ - Long Term Care 1.มี Program managerการจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณาการ ทั้งในระดับส่วนกลาง เขต จังหวัด และอำเภอ 2.บูรณาการระดับพื้นที่ 2.1ระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) 2.2 ตำบลจัดการสุขภาพ 2.3 ทีมหมอครอบครัว (FCT) 2.4 งานสาธารณสุข มูลฐานต่อยอด อสม. 3. M&E หา Good /Best Practice ของตำบล จัดการสุขภาพ 5 กลุ่ม วัย แบบบูรณาการ

โครงการพัฒนาระบบ ดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุ ที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ตำบล Long Term Care (การบริหารจัดการงบ 600 ล้านบาท) ประเด็นยุทธศาสตร์/ภารกิจหลัก:พัฒนาสุขภาพกลุ่มวัย (กิจกรรมเน้นหนักกระทรวง) เป้าหมาย: ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียงในชุมชน 100,000 ราย ทุกจังหวัด ทุกอำเภอ 1,000 พื้นที่ การจัดสรรเงิน:600 ล้านบาท 500 ล้านบาท สำหรับกองทุนสุขภาพท้องถิ่น 100 ล้านบาท สำหรับหน่วยปฐมภูมิ กลไกการดำเนินงาน โครงสร้างการบริหารจัดการ บทบาท Core Function ติดตามผลลัพธ์ ส่วนกลาง /เขตสุขภาพ มีกลไก / คณะกรรมการร่วม สธ. และ สปสช. "คณะกรรมการ นโยบายและกำกับทิศทาง” -ออกกฎระเบียบ /จัดทำคู่มือแนวทาง/มาตรฐานการดำเนินงาน/พัฒนาบุคลากร / อบรม Care manager - ตามกลไก 7 x 7 - การตรวจราชการ ปกติและจากหน่วยงานภายนอก สสจ./รพศ./รพท. มีคณะกรรมการ สนับสนุนระดับ จังหวัดที่ชัดเจน -ชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน -คัดเลือกพื้นที่เป้าหมาย -สนับสนุนการดำเนินงาน/ องค์ความรู้/อบรม Care giver/ M&E - ตามกลไก 5 x 5 -6 เดือน CG 5,000คน / ดูแล OP 30% -9 เดือน CG 6,000คน / ดูแล OP 60% -12เดือน CG 10,000คน / OP 100% -รายงานตามระบบรายงาน ระดับอำเภอ/ รพช./ รพสต./ พื้นที่ มีคณะกรรมการ/ นายอำเภอเป็นประธาน /CM เป็นเลขาฯ ประเมินคัดกรอง /จัดทำCare plan / ปฏิบัติงานตามแผนการดูแล / รายงาน ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 40 (KPI)

Small Success 06/05/62 ระยะเวลา เป้าหมาย / ผลงาน ช่วง 3 เดือน (ธันวาคม 2558) ส่วนกลาง /เขตสุขภาพ - ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน/มีชุดบริการทางการแพทย์ - มีคณะกรรมการและคณะทำงาน/มีคู่มือแนวทางการดำเนินงานสำหรับพื้นที่ - จัดทำเกณฑ์และคัดเลือกพื้นที่ดำเนินงาน - ปรับเพิ่มประกาศหลักเกณฑ์การดำเนินงานบริการ LTC - จัดประชุมชี้แจงความพร้อมของ อปท. 1000 แห่ง - ออกแบบติดตามตัวชี้วัดการดำเนินงานและประเมินผล ระดับจังหวัด จังหวัดส่งเป้าหมายผู้สูงอายุ/จัดทำแผนงานแนวทาง M&E จัดทำแผนการอบรม CM/CG ในพื้นที่เป้าหมาย 06/05/62

Small Success 06/05/62 ระยะเวลา เป้าหมาย / ผลงาน ช่วง 6 เดือน (มีนาคม 2559) ส่วนกลาง/เขตสุขภาพ - ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน/มีชุดบริการทางการแพทย์ ส่วนกลาง/เขตสุขภาพดำเนินการอบรม Care Manager *1,500 คน ประชุมคณะกรรมการ/คณะทำงาน / เยี่ยมเสริมพลัง / M&E ระดับจังหวัด และพื้นที่ - ดำเนินการอบรม Care Giver /อบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุในครอบครัว (อสค.) มี Care giver ผ่านการอบรมไม่น้อยกว่า *5,000 คน ผู้สูงอายุได้รับการประเมินและจัดทำแผนการดูแลรายบุคคล ร้อยละ 30 06/05/62

Small Success 06/05/62 ระยะเวลา เป้าหมาย / ผลงาน ช่วง 9 เดือน (มิถุนายน 2559) ส่วนกลาง/เขตสุขภาพ ดำเนินการอบรม Care Manager 2,000 คน* ประชุมคณะกรรมการ/คณะทำงาน เยี่ยมเสริมพลังและ M&E ระดับจังหวัด และพื้นที่ - ดำเนินการอบรม Care Giver / อบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุในครอบครัว (อสค.) - มี Care giver ผ่านการอบรมไม่น้อยกว่า 6,000 คน* - ผู้สูงอายุได้รับการประเมินและจัดทำแผนการดูแลรายบุคคลร้อยละ 60 มีตำบลต้นแบบ Long Term Care ผ่านเกณฑ์ร้อยละ 20 06/05/62

Small Success 06/05/62 ระยะเวลา เป้าหมาย / ผลงาน ผลผลิต: ช่วง 12 เดือน (กันยายน 2559) ส่วนกลาง/เขตสุขภาพ - ดำเนินการอบรม Care Manager *2,500 คน ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ /ถอดบทเรียน /เยี่ยมเสริมพลัง / M&E ระดับจังหวัด และพื้นที่ - ดำเนินการอบรม Care Giver /อบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุในครอบครัว (อสค.) มี Care giver ผ่านการอบรมไม่น้อยกว่า 10,000 คน* ผู้สูงอายุได้รับการประเมินและจัดทำแผนการดูแลร้อยละ 100 มีตำบลต้นแบบ Long Term Care ผ่านเกณฑ์ร้อยละ 40 ผลผลิต: - ผู้สูงอายุได้รับการดูแล 100,000คน - มี Care manager ผ่านการอบรม 2,500คน - มี Care giver ผ่านการอบรม 10,000คน - ตำบลต้นแบบ Long Term Care ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 40 06/05/62

องค์ประกอบตำบลต้นแบบ Long Term Care องค์ประกอบ 1 มีระบบการประเมิน คัดกรองปัญหา สุขภาพ และมีข้อมูลผู้สูงอายุที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลช่วยเหลือระยะยาว 2 มีชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ 3 มีผู้จัดการการดูผู้สูงอายุ (Care manager) ผู้ดูแลผู้สูงอายุ(Care giver) หรืออาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุ 4 มีบริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ (Home Health Care)จากสถานบริการสู่ชุมชนโดยบุคลากรสาธารณสุขและทีมสหวิชาชีพ 5 มีบริการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพในระดับตำบล 6 มีระบบการดูแลผู้สูงอายุ กลุ่มติดบ้าน กลุ่มติดเตียง โดยท้องถิ่น ชุมชน มีส่วนร่วม และมีแผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล (Care plan) 06/05/62

กลุ่มเป้าหมายการดูแลผู้สูงอายุ จำแนกตามลักษณะการอยู่อาศัย กลุ่มผู้สูงอายุ จำแนกตามลักษณะการอยู่อาศัย อยู่กับครอบครัว อยู่ 2 คนกับคู่สมรส (อยู่ 2 คนตายาย) อยู่คนเดียว กลุ่มติดสังคม I H G กลุ่มติดบ้าน F E D กลุ่มติดเตียง C B * A * ที่มา: นพ.โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

พื้นที่เป้าหมายการดำเนินงาน ดำเนินงานครอบคลุมทุกจังหวัด รวมกรุงเทพมหานคร ในพื้นที่นำร่อง จังหวัดละอย่างน้อย 1 อำเภอ อย่างน้อย อำเภอละ 1 ตำบล เป็นพื้นที่ที่มีความพร้อมและมีความเข้มแข็ง ในการดำเนินงานดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ได้แก่พื้นที่ ผ่านเกณฑ์ตำบลดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) มี Care manager และ Care giver ที่ผ่านการอบรม และพื้นที่ ที่มีการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพท้องถิ่น ในระดับเกรด A

เป้าหมายการดำเนินงานใน 3 ปี (ทั่วประเทศ) ปีที่ 1 (ปี 2559) ครอบคลุมพื้นที่และผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง 10% ประมาณ 1,000 พื้นที่ ดูแล 100,000 ราย ปีที่ 2 (ปี 2560)  ครอบคลุมพื้นที่และผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง 50% ประมาณ 5,000 เทศบาล/ตำบล และ 500,000 ราย ปีที่ 3 (ปี 2561) ครอบคลุมพื้นที่และผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง 100% หรือ ทุกเทศบาล/ตำบล ประมาณ 1,000,000 ราย

งบประมาณการดำเนินงาน 100 ล้านบาท จัดสรรลง CUP ในพื้นที่ 1,000 แห่ง อัตรา 1 แสนบาท/แห่ง เพื่อสนับสนุนการจัดบริการเชิงรุก LTC ในพื้นที่และรับส่งต่อ งบอนุมัติ 600 ล้าน เหมาจ่ายรายหัวให้ สปสช. - ดูแลติดบ้าน ติดเตียง 100,000คน (10%) - ขยายให้ครบทุกคนภายใน 3 ปี 500 ล้านบาท ให้กองทุนหลักประกันสุขภาพ ประมาณ 1,000 แห่งในอัตรา 5,000 บาท /คน / ปี เพื่อซื้อบริการตามชุดสิทธิประโยชน์จาก หน่วยบริการภาครัฐ (เช่น รพ.สต./ รพช.ฯ) หรือเอกชน เพื่อให้การดูแลผู้สูงอายุกลุ่ม ติดบ้าน ติดเตียง ที่บ้านหรือในชุมชน ที่มี ประสิทธิภาพ มีความต่อเนื่อง ผู้สูงอายุ เข้าถึงบริการมากขึ้น ซื้อในลักษณะเหมาบริการตามชุดสิทธิ ประโยชน์ผ่านเงินบำรุงโรงพยาบาลและ โรงพยาบาลบริหารจัดการตามระเบียบ เงินบำรุง กองทุน อปท. 50 ล้านบาท เป็นค่าดำเนินงานของ CM และ CG ในอัตรา หลักเกณฑ์แนวทางตามประกาศการบริหารงบกองทุน อปท.ของ สปสช. งบปกติ อปท.500 ล้านบาท เป็นค่าบริการด้านสังคม ที่ อปท.ทำอยู่แล้วในขณะนี้

100 ลบ. (on top) บริการ LTC ในหน่วยบริการ ระบบบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ ปี 2559 (จำนวน 600 ล้านบาท) 100 ลบ. (on top) บริการ LTC ในหน่วยบริการ สธ. ซื้อบริการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อปท. 500 ลบ. สปสช. เครือข่าย รพ.และรพ.สต. พม. มหาดไทย สสส. สช. สวรส. เอกชน สนับสนุนบริการ LTC ในพื้นที่ LTC Center บริการเชิงรุกที่ศูนย์ฯ Care manager Care givers บริการเชิงรุก ที่บ้าน บริการเชิงรุกที่บ้าน ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง หมายเหตุ ชุดสิทธิประโยชน์บริการ LTC ด้านสาธารณสุขตามที่คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงฯ หรือ สปสช.กำหนด

วิธีดำเนินการและการบริหารจัดการ คณะกรรมการะดับชาติ บูรณาการกระทรวงฯ กำหนดนโยบายประเทศ / ปรับปรุงกฎหมาย ระเบียบ/ จัดทำมาตรฐาน/ กลไกการดำเนินงาน และประเมินผล รับนโยบายไป ดำเนินการ กำกับดูแล ตรวจ เยี่ยมประเมินผล คณะทำงานระดับจังหวัด คณะทำงานระดับกระทรวง/เขตสุขภาพ - ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน คัดเลือกพื้นที่เป้าหมาย สนับสนุนงบประมาณจากแหล่งอื่นๆ ในพื้นที่ /สนับสนุนองค์ความรู้ / ควบคุม กำกับประเมินผลและรายงาน ส่วนกลาง คณะทำงานระดับอำเภอ DHS มีนายอำเภอเป็นประธาน มี Care manager หรือ ผู้รับผิดชอบงานผู้สูงอายุจากรพช./รพ.สต. เป็นเลขานุการ / บูรณาการการทำงานในระดับพื้นที่