เวชระเบียน และ สถิติ Medical Record and Statistics

อนุกรรมการเวชระเบียนและสถิติ ตัวแทนแผนกทะเบียน (จนท. 20 คน) ห้องทะเบียนบน ทำประวัติใหม่ สืบค้น OPD card ออกสิทธิ์การรักษา จัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ทำประวัติรับใหม่ผู้ป่วยใน ห้องทะเบียนล่าง จัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยใน จัดเก็บแบบฟอร์มต่างๆ รวบรวมสถิติทางการแพทย์ คณะกรรมการตรวจสอบ ความสมบูรณ์ของเวชระเบียน แพทย์ 2 พยาบาล 14 ตัวแทนจากแผนกต่างๆ กายภาพบำบัด จิตเวช DRG กองตรวจโรค นายทหาร พระธรรมนูญ

ขอบข่ายงาน 1. บริการเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เฉลี่ย 1,000 – 1,500 ฉบับต่อวัน (ในวันราชการ) 2. ตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน ซึ่งมีประมาณ 10,000 ฉบับต่อปี 3. กำกับดูแลและปรับปรุงแก้ไขเอกสารต่างๆ ที่เกี่ยวกับ เวชระเบียนทั้งหมดที่ใช้ภายในโรงพยาบาล ซึ่งมีประมาณ 150 รายการ

เป้าหมายสำคัญ 1. สืบค้นเวชระเบียนได้ถูกต้องและทันเวลา 2. เวชระเบียนมีความสมบูรณ์และถูกต้อง 3. แบบฟอร์มต่างๆ สามารถอำนวยความสะดวก ให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง

ตัวชี้วัดที่สำคัญ ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2554 2555 2556 2557 1. อัตราการออกใบแทน (ฉบับ/เดือน) น้อยกว่า 30 ฉบับ/เดือน NA 8 ฉบับต่อเดือน (4-14) 2. อัตราความสมบูรณ์ของ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน > 80 % 88 % 87 % 90 % 88.8 % 3. อัตราความสมบูรณ์ของการ บันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก > 50 % 57.2 % 56 % 57.7 % 66.98 %

งานในหน้าที่ประจำ 1. ตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน 2. ตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียน ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก

ประชุมกลุ่มย่อย กรรมการตรวจ เวชระเบียนผู้ป่วยใน Internal Audit ประชุมกลุ่มย่อย กรรมการตรวจ เวชระเบียนผู้ป่วยใน

อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียน ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก

Internal audit VS External audit

Benchmark อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน

Benchmark อัตราความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

งานพัฒนาคุณภาพ

54 55 56 57 งานปรับปรุงความสมบูรณ์ของเวชระเบียน งานปรับปรุงเอกสารเวชระเบียน งานสร้างเอกสารเวชระเบียนใหม่ Quality audit งานปรับปรุงการบันทึกใบรับรองการตาย งานพัฒนาการจัดเก็บและขึ้นทะเบียนคุม แบบฟอร์มเวชระเบียน

งานพัฒนาคุณภาพ การลดการออกใบแทน การลดระยะเวลารอคอยการค้นเวชระเบียน งานพัฒนาความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน Quality audit งานปรับปรุงการบันทึกใบรับรองการตาย งานปรับปรุงแบบฟอร์มต่างๆ งานพัฒนาการจัดเก็บและขึ้นทะเบียนคุมแบบฟอร์มเวชระเบียน

1. การลดการออกใบแทน ปัญหา ค้นหาเวชระเบียนไม่พบหรือใช้เวลานาน 1. การลดการออกใบแทน ปัญหา ค้นหาเวชระเบียนไม่พบหรือใช้เวลานาน เกิน 15 นาที ทะเบียนจะทำการออกใบแทนไปก่อน แพทย์ขาดข้อมูลการรักษาที่ผ่านมา ผลลัพธ์ 1. ช่วยลดการเก็บOPD card ผิดที่ค้นหา ได้ง่ายขึ้น 2. ทำให้รู้ตำแหน่งบัตร จนท.สามารถตามบัตร ได้ทันที 3. OPD card ถูกนำมาเก็บรอไว้ที่แผนกทะเบียน ได้ทันเวลาก่อนผู้ป่วยมาตรวจตามนัดครั้งต่อไป สาเหตุ 1. เวชระเบียนถูกเก็บไว้ผิดที่ ค้นหาไม่พบ 2. เวชระเบียนถูกยืมโดยแผนกต่างๆ 3. เวชระเบียนผู้ป่วยในรอแพทย์สรุป (กรณีผู้ป่วย admit) การแก้ไข 1. เน้นย้ำกับ จนท. 2. การยืมให้ใช้แบบฟอร์มการยืมเวชระเบียนและมี การลงบันทึกการยืมในคอมพิวเตอร์ 3. ประสานผ่านองค์กรแพทย์ ให้แพทย์ทำการสรุป ประวัติให้เสร็จภายใน 7 วัน

2. การลดระยะเวลารอคอยการค้นเวชระเบียน 2. การลดระยะเวลารอคอยการค้นเวชระเบียน ปัญหา มีความแออัดที่หน้าห้องทะเบียน เนื่องจากผู้มารับบริการมายื่นบัตร พร้อมๆกันในช่วงเช้าตั้งแต่เวลา 5 น. จนถึง 9 น. สาเหตุ ปริมาณผู้มาใช้บริการผู้ป่วยนอก ประมาณวันละ 1,000 – 1,500 คน OPD ต่างๆ เริ่มตรวจในช่วงเวลา เดียวกันคือช่วงเช้า ผลลัพธ์ ลดความแออัดของผู้มารับบริการที่ หน้าห้องทะเบียน ใช้เวลารอคอยบัตรใหม่สั้นลง การแก้ไข สำหรับผู้ป่วยระบบนัดหมายล่วงหน้า ทาง ห้องทะเบียนได้มีการค้นเวชระเบียนมารอ ล่วงหน้า 1 วัน

ตรวจสอบสิทธิการรักษาและเปิดสิทธิจ่ายตรง

Hand made

การเก็บคืน OPD card

3. งานพัฒนาความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน ปัญหา ขาดความสมบูรณ์ของ เวชระเบียนผู้ป่วยใน แพทย์ลงรหัสโรคหลัก ไม่ถูกต้องและลงรหัสโรคร่วม ไม่ครบถ้วน ทำให้มีผลต่อการเบิกจ่ายค่า รักษาพยาบาล การแก้ไข ร่วมกับห้องคิดเงินผู้ป่วยใน จัดทีมตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน ประกอบด้วยแพทย์และพยาบาลผู้ผ่านการอบรมการลงรหัส ICD-10 อบรมปฐมนิเทศเรื่องการบันทึกเวชระเบียนและการให้รหัสโรคแก่ Intern ใหม่ทุกปี ทำ internal audit ในรูปแบบ quality audit รวมทั้งตรวจสอบความถูกต้องของการให้รหัสของ coder แล้วสะท้อนกลับให้แพทย์รับทราบ ผ่านการประชุมองค์กรแพทย์ สาเหตุ แพทย์

อบรม Intern ใหม่

งานแก้ไขและเพิ่มเติม ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน

งานแก้ไขและเพิ่มเติม ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน

4. Quality audit เริ่มตรวจในเดือน พ.ค. 2557 ตรวจทุก 1-2 เดือน ประมาณ 10-20 ฉบับ

ตรวจ Quality audit / Code audit ม. ค. ก. พ. มี. เม ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ. จำนวน แฟ้ม NA 15 20 - 14 ศัลย์ ortho med Stroke fast tract จำนวนแฟ้มที่ต้องแก้ไข 3 2 7 8

5. งานปรับปรุงการบันทึกใบรับรองการตาย มีความถูกต้องมากขึ้น ปัญหา ข้อมูลสาเหตุการตาย(cause of death) ของรพ.ยังมีความคลาดเคลื่อน มีกรณีการร้องเรียนเกี่ยวกับใบรับรองการตายที่เขียนโดยแพทย์เวร สาเหตุ แพทย์เวรซึ่งเป็นแพทย์ฝึกหัดปีที่ 1 เขียน ใบรับรองการตายทันที ระเบียบเดิมของโรงพยาบาลปี พ.ศ.2545 ได้ กำหนดให้ตอนการศพรับศพพร้อมกับใบรับรอง การตายพร้อมกันไปในคราวเดียวกัน ผลลัพธ์ (ที่คาดว่าจะได้รับ) สาเหตุการตาย มีความถูกต้องมากขึ้น การแก้ไข แก้ไขกฎระเบียบว่าด้วยการออกใบรับรองการตายและระเบียบ การรับศพของตอนการศพ ให้เหมาะสม ให้แพทย์เจ้าของไข้เป็นผู้เขียนใบรับรองการตายในวันรุ่งขึ้น แทนที่จะเป็นการเขียนนอกเวลาราชการโดยแพทย์เวร มีการอบรมให้ความรู้แก่แพทย์ฝึกหัดทุกปี ในหัวข้อการบันทึก ใบรับรองการตาย

6. การปรับปรุงแบบฟอร์มต่างๆ และการสร้างแบบฟอร์มใหม่ ปัญหา คะแนนความสมบูรณ์ของ เวชระเบียนทั้ง IPD และ OPD ได้คะแนนน้อยในบางหัวข้อ แบบฟอร์มบางอันมีความ ไม่สะดวกในการใช้งาน สาเหตุ OPD : ข้อมูลผู้ป่วยใหม่ขาดประวัติการแพ้ยา, บันทึกไม่ละเอียด IPD : ใบ inform consent, ใบ admission ไม่สมบูรณ์ แบบฟอร์มการส่งผู้ป่วยจาก OPD ต่างๆเข้ารับการรักษาต่อที่ห้องฉุกเฉินไม่เป็นเอกภาพ แบบฟอร์มบางอันไม่เคยจัดทำมาก่อน เช่น ใบรับรองแพทย์ภาษาอังกฤษ, ใบรับรองการตรวจร่างกายเพื่อไปต่างประเทศ, ใบสรุปประวัติการรักษาเพื่อส่งต่อผู้ป่วย ผลลัพธ์ เวชระเบียนตอบสนอง ต่อผู้ใช้มากขึ้น เวชระเบียนมีความสมบูรณ์ มากขึ้น การแก้ไข ปรับปรุงแก้ไข/เพิ่มเติม/ทำใหม่เวชระเบียนดังกล่าว ทำการขึ้นทะเบียนเวชระเบียนใหม่ระเบียนทุกครั้งก่อนเริ่มใช้งาน

7. งานพัฒนาการจัดเก็บแบบฟอร์มเวชระเบียน ปัญหา หอผู้ป่วยแต่ละหอมีแบบฟอร์มหัวข้อเดียวกันแตกต่างกัน อันเนื่องมาจาก มีการปรับปรุงแบบฟอร์มต่างๆ เองเพื่อความสะดวกในการ ใช้งานโดยไม่ผ่านอนุกรรมการเวชระเบียน และฝ่ายทะเบียน ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาได้มีการปรับปรุงแก้ไขแบบฟอร์มต่างๆ เป็นจำนวนมาก การแก้ไขปรับปรุง (ที่กำลังดำเนินการ) จัดทำคู่มือเวชระเบียน : ทำการรวบรวม แบบฟอร์มต่างๆ จัดเป็นหมวดหมู่ ออกเลขทะเบียนกำกับพร้อมทั้งลงวันที่ ที่ทำการปรับปรุงครั้งล่าสุด ให้หอผู้ป่วย revise เอกสารเวชระเบียน ต่างๆ โดยอ้างอิงจากคู่มือนี้ ทำให้เป็น ปัจจุบัน และเพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ทั้งโรงพยาบาล

7. งานพัฒนาการจัดเก็บแบบฟอร์มเวชระเบียน

แผนงานที่จะดำเนินการต่อไป

1. งานพัฒนาการจัดเก็บแบบฟอร์มเวชระเบียน แฟ้มเอกสารเวชระเบียน

2. พัฒนาความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ตรวจ DUE ร่วมกับอนุกรรมการระบบยา สุ่มเลือกตรวจโรคที่มีการใช้ยาราคาแพงและกลุ่มยา ที่ต้องติดตามการใช้ยา (DUE) เช่น โรคไขมันในเลือดสูง, ยาลดความดันโลหิต, ยาแก้ปวดและยา รักษาโรคกระเพาะที่มีราคาแพง เป็นต้น โดยตรวจสอบผ่านข้อมูลที่แพทย์บันทึกในเวชระเบียนและ แบบฟอร์ม DUE ที่จัดทำโดยอนุกรรมการระบบยา

ขอบคุณค่ะ