ความต้องการสารอาหารสำหรับการตั้งครรภ์ เป้าหมาย หลักการและเหตุผลของความต้องการ หลักและวิธีการประเมินความต้องการสารอาหาร

เป้าหมายการตั้งครรภ์ที่ดี ทารกคลอดปกติ ครบเทอม น้ำหนักแรกคลอดปกติ แม่ปลอดภัย น้ำหนักตัวแม่ บ่งชี้ว่าได้สร้างเนื้อเยื่อขึ้นตามต้องการ ยังผลให้ เด็กในครรภ์ โตสมวัย มีอัตราเติบโตปกติ มีความรู้เกี่ยวกับปัจจัยโภชนาการการตั้งครรภ์ที่ดี ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หรือตั้งแต่วัยเริ่มมีประจำเดือน มีการประเมินติดตามภาวะโภชนาการเพื่อการตั้งครรภ์ ข้อแนะนำสำหรับผู้มีปัญหาโภชนาการ: PCM ขาดธาตุเหล็ก folate และ iodine อ้วน เบาหวาน ความดัน และ inborn errors of metabolism

ทารกในครรภ์มีอัตราเติบโตปกติ แม่ปลอดภัย ปัจจัยโภชนาการที่ป้องกัน Intra-uterine growth restriction (IUGR) แม่ได้อาหารให้พลังงานและ protein อย่างเพียงพอ แม่ได้สารอาหารจำเป็นครบถ้วน ได้แก่ กรด amino จำเป็น (8 ชนิด) กรดไขมันจำเป็น (lioleic, alpha linolenic) ไวตามิน และเกลือแร่

Fetus อาศัยสารอาหารจากแม่ จึงขึ้นกับ Placental transport & metabolism บอกความต้องการและบ่งชี้ O2 และ nutrients ที่ fetus จะได้ ปริมาณ glucose ที่ fetus ได้รับแปรตามปริมาณในเลือดที่มาทางรก ให้ long chain-polyunsaturated fatty acids จำเป็นต่อการสร้างสมอง ปัจจุบันยังไม่ทราบว่า fetus สามารถสร้างกรดไขมันสายยาว* ได้มากน้อยเท่าใด จึงยังต้องได้รับจากเลือดแม่ *docosahexaenoic จาก alpha linolenic และ arachidonic จาก linoleic Reference for PPT# 4-6: Cetin I, Alvino G. Placenta 2009;30(Suppl A):S77–S82 Hanning & Zlotkin Seminars in Perinatology 1989;13:131–41.

บทบาท placenta ในการขนส่งกรด amino ไปยังระบบไหลเวียนของทารก มี Interorgan conversion cycles ระหว่าง placenta และ fetal liver แปลงมวลระหว่าง glutamate-glutamine และระหว่าง glycine-serine Fetal placenta ผลิตกรด amino (ไม่จำเป็น) glycine และproline ได้ Leucine และ lysine (กรด amino จำเป็น) ส่งโดยตรงมาทางเลือดแม่ IUGR fetus : reductions in the placental delivery of amino acids Alanine และ leucine จาก fetus สามารถกระตุ้น placenta ให้สังเคราะห์กรด amino อื่นๆ ออกสู่เลือดของตนได้

Nutritional placental phenotype of IUGR IUGR fetuses ลดสร้างเนื้อเยื่อเพราะได้รับสารอาหารลดลง Placental amino acid delivery ผิดปกติตั้งแต่ระยะแรก ความเข้มข้นกรด amino ใน umbilical vein และระบบขนส่งลดลง ผลกระทบมากเพราะกิจกรรม protein synthesis ของ fetus ที่ไตรมาสแรกสูงมาก และลดลงเป็นลำดับจนกระทั่งคลอด อัตราส่วน leucine ในเลือด fetus ต่อแม่ลด บ่งชี้ protein catabolism Protein break down ใน fetus เกิดน้อยมาก ถ้าเพิ่มช่วงใกล้คลอด อาจให้ prematurity (hyperammoniasis, metabolic acidosis) ขณะ placenta ยังขนส่ง glucose ได้ตามปกติ ระดับร้อยละ LC-PUFA ต่อสารต้นกำเนิด ผิดปกติ Lipoprotein receptors and lipoprotein lipases ผิดปกติ

ผลของ nutrition ต่อการแสดงออกของ gene (epigenetic code) The epigenetic code ประกอบด้วย DNA code (enzymes, coregulators และ effectors) สำหรับกระบวนการของ histone ใน genome ขณะ chromatin remodeling (methylation, acetylation and phosphorylation) ซึ่งมีผลต่อโปรแกรมการแสดงออก โดยเฉพาะโรค เรื้อรังไม่ติดต่อ (เบาหวาน หลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง) เมื่อโตขึ้น เกิดได้ตั้งแต่ conception ขณะเป็น fetus จนกระทั่ง neonate Epigenetic patterns ที่เปลี่ยนไปอาจหมายถึงกำหนดการให้ chromatin เข้าถึงและเร่งการรับรู้ของ transcription factors เพื่อให้ genes แสดงออก (มากน้อย) หรือไม่แสดงออก (อย่างชั่วคราวหรือถาวร) และสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกหลานต่อ ไปได้ Barker DJ. Acta Pediatr Suppl. 1997 Nov;423:178-82; discussion 183. MRC Environmental Epidemiology Unit, University of Southampton, UK.; Feinberg AP. JAMA. 2008;299(11):1345-50

เป้าหมายการเพิ่มน้ำหนักตัว ที่ต้องการ รวม 10-12 กก. น้ำหนักตัว เริ่มจากน้ำหนักปกติ ก่อนตั้งครรภ์ ± 10 % ของ ideal body weight (IBW) เพิ่มไม่เกิน 1 กก./สัปดาห์ แต่ไม่น้อยกว่า 1 กก./เดือน ขึ้นกับการวางแผนว่าให้ลูกดื่มนมแม่ด้วยหรือเปล่า ควรตัดสินใจภายในสัปดาห์ที่ 20 ของอายุครรภ์ ดูจาก Obligatory weight gain จากการตั้งครรภ์ = 7.5 กก. เป็นน้ำหนักตัวที่เพิ่มเพื่อการตั้งครรภ์อย่างน้อย หรือ = 6.0 กก. สำหรับหญิงในประเทศกำลังพัฒนา น้ำหนักตัวลดลงสู่ปกติหลังคลอดภายใน 12 สัปดาห์ ลดลงช้า ถ้าน้ำหนักเพิ่มขณะตั้งครรภ์ > 18.2 กก. Reference for PPT# 8-10;13-25: Modern Nutrition in Health and Disease 2006 p771

สำหรับผู้ที่ ผอม หรืออ้วน ก่อนตั้งครรภ์ ถ้าเริ่มที่ BMI < 20 น้ำหนักควรเพิ่ม 2.4 กก. ต่อเดือน ในช่วง 6 เดือนหลัง เพื่อให้ได้ +14 กก. ก่อนคลอด ถ้าเริ่มที่ BMI > 26 (หรือ 135 % ของ IBW) น้ำหนักควรเพิ่ม 1.5 กก. ต่อเดือน ในช่วง 6 เดือนหลัง เพื่อให้ได้ +9 กก. ก่อนคลอด จากสภาวิจัยแห่งชาติอเมริกา (Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. National Research Council. Washington, DC: National Academy Press, 1990.)

% IBW ขณะ. กก. ที่เพิ่ม. อัตราการเพิ่ม ทราบว่าตั้งครรภ์. อย่างน้อย 120 7-8 ≤ 300 90-110 10 350 90-110 และจะให้นมบุตร 12 400 เฉพาะ 6 ด.สุดท้าย < 90 14-15 500 ลูกแฝด 18 650 เฉพาะ 5 ด.สุดท้าย

ไทย USA สารอาหาร ปกติ ตั้งครรภ์/ให้นม ปกติ ตั้งครรภ์/ให้นม Dietary reference intakes (DRI) ไทย USA สารอาหาร ปกติ ตั้งครรภ์/ให้นม ปกติ ตั้งครรภ์/ให้นม Protein 44 +17/+19,+14 46 +25 (10-35%) ไขมัน, g/d ไม่ระบุจำนวนจริง (20-35%) ไม่ระบุจำนวนจริง (20-35%) linoleic ….ไม่ระบุ…. 12 13 alpha-linolenic ....ไม่ระบุ…. 1.1 1.4 Carbohydrate, g/d ....ไม่ระบุ…. 130 175 (45-65%) พลังงานทั้งหมด 2,000 +300 2,403 +340-2nd, +452-3rd +500 +330-1st, +400-2nd 6 mo ธาตุเหล็ก mg/d 15 +30 18 27 (ค่าในวงเล็บคือ ร้อยละของพลังงานทั้งหมด)

Vitamins และแร่ธาตุที่ให้เพิ่มขึ้นชัดเจน Folate, choline, C ทั้งหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร Folate ลดลงจากตอนตั้งครรภ์เมื่อเริ่มให้นมบุตร A เพิ่ม เมื่อให้นมบุตร เหล็กให้เพิ่มเฉพาะตั้งครรภ์ เฉพาะไทยนอกจากเหมือนข้างต้นแล้วยังให้เพิ่ม Ca, P, Mg ด้วย

ข้อแนะนำที่ถูกต้อง สารอาหารที่ไม่แนะนำให้เพิ่มจากระดับที่ควรได้ตามปกติ ขณะตั้งครรภ์ ให้ชดเชยแค่พอเหมาะ โดยดูจากระดับในเลือดที่ลดลง บางตัวอาจก่ออาการ acquired deficiency ในทารก แต่สารอาหารบางตัวในนั้นกลับควรให้เพิ่มขณะให้นมบุตร ให้ชดเชย โดยดูจากปริมาณที่มีในน้ำนมปกติ สารบางชนิดร่างกายต้องใช้เวลาในการเก็บสะสม ต้องให้ตั้งแต่วัยรุ่น Calcium และสารอาหารที่ใช้ในการสร้างเม็ดเลือด หญิงตั้งครรภ์ที่ได้ iodine วันละต่ำกว่า 25 g สามารถให้กำเนิดลูกเป็น cretinism ได้

ข้อสังเกตอาหารให้พลังงานหลังคลอด รับพลังงานเพิ่มอีกวันละ 300-500 kcal จากปกติหลังคลอด เป็นเพียงตัวเลขประมาณการ ปริมาณ macronutrient ให้ผลกับสัดส่วนปริมาณสารอาหารในน้ำนมน้อย ลดอาหารลงจากปกติวันละ 538 kcal เป็นเวลา 10 สัปดาห์ ไม่มีผลต่อปริมาณน้ำนม และการเจริญเติบโตของเด็ก แต่น้ำหนักแม่ลดลง 4.8 กก.

ข้อสังเกตด้านจุลโภชนาหารหลังคลอด การกินอาหารของแม่ให้ผลกับสัดส่วนและปริมาณสารอาหารดังต่อไปนี้ในน้ำนมน้อยมาก calcium phosphorus magnesium sodium potassium iron สารที่ได้รับผลกระทบคือ selenium และ iodine Vitamins ทั้งที่ละลายในน้ำและน้ำมัน ขึ้นกับการกินและที่เก็บอยู่ ถ้ากินตามที่ระบุในข้อกำหนด จะพบระดับสารดังต่อไปนี้สูงกว่าปกติ Vitamin D, B6, Iodine, Selenium

ภาวะซีดของหญิงตั้งครรภ์ จากการเสียเลือด ต้องการผลิตเลือดเพิ่มให้ทารก จึงต้องการทุกสารอาหารที่ใช้หรือเกี่ยวกับ การสร้างเม็ดเลือด พลังงาน Protein ธาตุเหล็ก ทองแดง สังกะสี folate B6 B12

การประเมินภาวะซีด ซีด เมื่อ hemoglobin น้อยกว่า 11 กรัม / เดซิลิตร หรือ hematocrit น้อยกว่า 33 % ซีดเพราะขาดเหล็ก ขนาดเม็ดเลือดแดงเล็กลง น้อยกว่า 15 % สาร ferritin (ที่เก็บเหล็ก) น้อยกว่า 12 mg/เลือด 1 ลิตร สาร ferritin น้อยกว่า 35 mg / L ในไตรมาสแรกของครรภ์ ต้องการเสริมเหล็ก

ข้อระวังในการเสริมเหล็ก ร่างกายดูดซึมเหล็กได้น้อย น้อยกว่า 10% ดูดซึมมากขึ้นเป็น 50% ในไตรมาสที่ 3 ต้องการสิ่งแวดล้อมที่เป็นกรดขณะดูดซึมในลำไส้เล็ก Vitamin C ช่วยเพิ่มการดูดซึม ร่างกายดูดซึมเหล็กที่เป็น heme iron ได้ดี ลำพังที่ได้จากอาหารไม่เพียงพอ

อาการขาด folate สัมพันธ์กับ low birth weight (นน ทารก  2500 กรัม) ซีดแบบเม็ดเลือดแดงโตสีจาง หรือ megaloblastic anemia การให้ folate ป้องกันโรค ท่อสมองไม่ปิด (neutral tube defects; NTDs)

Folate B12 และโรคท่อสมองไม่ปิด การให้ folate วันละ 400 g ลดอุบัติการกลุ่มโรคท่อสมองไม่ปิด (NTDs) ในเด็กลงได้ 50 % ป้องกันมารดาที่เคยมีบุตรเป็นโรคดังกล่าวไม่ให้เกิดอีกได้ 70 % ถ้าให้ B12 ด้วยในรูป vitamins รวมและเกลือแร่ ลดอุบัติการได้ถึง 90 % ทั้ง folate และ B12 เป็น coenzyme ของ methionine synthase เปลี่ยน homocysteine ให้เป็น methionine ถ้า enzyme ทำงานบกพร่อง สัมพันธ์กับโรค NTDs NTDs เช่น hydrocephalus, spina bifida และ anencephaly เด็กมักเสียชีวิตหรือ paralysis และอาการทางระบบประสาทอื่นๆ เมื่อโต

ควรระวังการได้รับ folate มากเกิน หญิงที่เคยมีบุตรเป็น NTDs ควรได้รับ folate เตรียมก่อนปฏิสนธิ ซึ่งอาจต้องได้ในปริมาณสูงถึงวันละ 4 มก. แทน 400 g ปกติ โดยอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ เนื่องจากมีความต้องการในปริมาณสูงถึงวันละ 400 g นี้ พบว่าลำพังในที่มีอยู่ในอาหารที่กินประจำวันนั้น ไม่เพียงพอ Folate มีมากในเนื้อสัตว์ ไข่แดง ถั่วเหลือง B12 มีเฉพาะในเนื้อสัตว์ และผลิตภัณฑ์หมักจากจุลชีพ

ปัจจัยทำให้เกิด LBW แม่ผอมตั้งแต่ก่อนเริ่มตั้งครรภ์ น้ำหนัก  90% ของน้ำหนักมาตรฐาน จำเป็นต้องได้พลังงานเพิ่มวันละ 500 kcal แทนที่จะเป็น 300 kcal ใน 3 เดือนก่อนคลอด แม่สูบบุหรี่ อาการขาด vitamin C สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด มีโอกาส LBW

ขาด vitamin C สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด การสังเคราะห์ collagen ต้องใช้ vitamin C collagen เป็นส่วนประกอบหลักของถุงน้ำคร่ำ เมื่อ vitamin C ไม่เพียงพอ collagen ไม่สมบูรณ์ถุงน้ำคร่ำจึงแตกง่าย แต่ยังไม่มีการรับรองผลหรือความปลอดภัยจากการรับ vitamins และเกลือแร่ในปริมาณนอกเหนือจากที่กำหนดในข้อกำหนด ไม่ว่าจะเป็นในรูปเม็ดยาหรือเม็ดอาหารเสริม ฉะนั้นไม่ควรซื้อมารับประทานเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์