การดูแลในภาวะฉุกเฉิน ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาคาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

กฎ 3 ข้อ เพื่อลดความผิดพลาดในการปฏิบัติงานในER 1. ผู้ป่วยที่มารับบริการที่ห้องฉุกเฉินทุกรายให้ถือว่าเป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน 2. ผู้ป่วยมารับบริการด้วยอาการสำคัญอะไร ให้นึกถึงโรคที่ร้ายแรงที่ สุดที่อาจเป็นไปได้ จนกว่าจะได้รับการตรวจวินิจฉัยแยกโรคอย่างถี่ถ้วน 3. หากอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ยังไม่ได้รับการบำบัด อย่าเพิ่งให้ผู้ป่วยกลับบ้าน

Head

Case ชายอายุ40 ปีมาด้วยหลังตื่นนอนตอน7.00น .มีแขนขาซีกขวาอ่อนแรง มาถึงโรงพยาบาลเวลา 8.00 น PE- BP=200/120 Right hemiplegia gr. 1 CT brain- lacunar infarction ให้ rt-PA

Cincinnati Prehospital stroke scale ( CPSS )

Thrombolysis Candidate *National Institute of Neurologic Disorders and Stroke *Advanced Cardiac Life Support guidelines

Interesting point ถ้าอาการ < 4.5 ชม.ควรพิจารณาให้ rt-PA แต่รายนี้เป็นหลังตื่นนอน

แนวทางการรักษา การหา vascular risk factorsได้แก่ CBC, BS, BUN, Cr, coagulogram, CXR, ECG CT brain Carotid duplex ลด hypertension (BP> 200/120 ในสมองตีบ , >160/90 ในสมองแตก) คุมBS =90-140 mg % aspirin 50-325 mg/day ลดrecurrent stroke ได้ กิน Simvastatin 20-40 mg/day Observe 3 days

Case ชายอายุ60 ปีมาด้วยยกมือขวาจับช้อนทานข้าวไม่ได้ และขาเดินเซไปทางขวานาน10 นาที ระหว่างเดินทางมาก็หายเป็นปกติ Underlying- DM PE- no carotid bruit Motor- all gr .V Investigate-E’lytes,BS, CT brain: normal

Transient ischemic attack(TIA) admitted Find causes- High blood pressure, heart disease, diabetes, and blood disorders Treatment -ASA - carotid endarterectomy

TIA the blockage is transient. last < 5minutes no permanent injury to the brain

Transient Ischemic Attack (TIA) Stroke symptoms resolve in <24 hours (most resolve in < 1 hour) Warning sign for stroke and heart attack * - 50% ของTIAเกิด stroke in 48 hrs - 10% of TIA have a stroke in 1 month. - 30% go on to have a stroke in 5 years Stroke risk can be reduced Opportunity to prevent full stroke *Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. Jan 2011;42(1):227-76.

Recommend to stay in the hospital - have >1 TIA - TIAs with a heart condition (AF) - symptoms which indicate that a large area of the brain - symptoms > 1 hour - Older adults + significant risk factors for stroke(DM,heart disease)

A. Age B. Blood Pressure C. Clinical Features D1. Duration of symptoms D2. Diabetes mellitus

Case หญิงอายุ 35 ปี มาด้วยปวดศีรษะ1วันก่อนมารพ. มาพบแพทย์ได้ยาคลายเครียดกลับไป อาการไม่ดีขึ้น วันต่อมากลับมาเพราะปวดศีรษะจนอาเจียน แพทย์ฉีดยาDiazepam 10 mg IVและให้หลับพักดูอาการ ต่อมาอีก 1ชม. มาตรวจร่างกายพบว่า cyanosis intubation CT brain

CT brain

Subarachnoid Hge มาด้วยปวดศีรษะรุนแรง สาเหตุมักจากrupture AVM or aneurysm +/- stiffness of neck CT brain +/- LP

Case ชายอายุ 40 ปีมาด้วยเวียนศีรษะ1วันและบ้านหมุน underlying disease is HT PE-heart-normal - motor –grade V all Imp- BPPV Px- dramamine IM and D/C Progress- revisit in 1 day next with severe vertigo ทำอย่างไร?

CT brain

Point cerebellar exam: tandem gait, Rapid alternate, Rhomberg, finger to nose ควรวัด orthostatic hypotension BP-ท่านั่ง= 120/70 ท่านอน = 100/60 Orthostatic hypotension?

EYE &ENT

Peritonsillar abscess

Glaucoma

Glaucoma

Thorax

Case ชายอายุ 40 ปี มาด้วยเจ็บหน้าอกขณะนอนเล่น เจ็บนาน6ชม.ตลอดเวลาไม่มีเหงื่อแตกใจสั่น Underlying -HT PE- normal Investigate – CPK,CPK-MB,Trop-T, ECG,CXR

Mistake Knowledge Hx is not typical chest pain Waste money in investigation Typical chest pain -pain at exercise -relieve by rest , drug -not related to respiration -risk factors: old male, DM, HT, hypercholesterolemia ,smoking Knowledge

Effects of Myocardial Ischaemia Transient LV Dysfunction Progressive LV dysfunction Angina Breathlessness Arrhythmia Sudden Death

Acute coronary syndrome Unstable angina (UA) NSTEMI STEMI

Diagnosis(2 in 3 ข้อ) Chest pain > 20 นาที ECG cardiac enzyme

Investigation ECG within 10 mins of arrival Cardiac Troponin I/T > 6h from onset pain (± 12h if negative, and still suspicious of cardiac pain) FBC, Glucose, Coagulogram ,et al. CXR (to exclude other diagnoses) TIMI SCORE (for NSTEMI/UA) (TIMI - 0 = 5% event rate; 6/7 = 40% )

Score5-7 = high risk

Initial Treatment OXYGEN high flow, if hypoxic IV MORPHINE 2.5-10 mg ASPIRIN 300 mg stat; then 75 mg od CLOPIDOGREL 300 mg stat (NSTEMI/unstable angina) - 600 mg stat (STEMI); then 75 mg od - PO TICAGRELOR 180 mg stat, 90 mg bd

Management of Angina Careful assessment Treatment ? Risk factors : Smoking, Lipids, BP, DM ? Prognosis : Exercise ECG Treatment Stop smoking, lose weight, healthy diet Aspirin + Statin + ACEI as appropriate for 2y prevention  Blocker if possible (else Verapamil or Diltiazem) Nitrate Consider Angiography  Revascularisation

Case หญิงอายุ 30 ปีมาด้วยใจสั่น pulse= 180/min

Supraventricular tachycardia(SVT) Diag.- regular narrow complex tachycardia 180-300/min Treat- Valsalva maneuver จะได้ผล 20% - 25% - adenosine 6 – 12- 12mg IV q 2 mins. - cardioversion 50-100-150 ….joules (BP ต่ำ) Causes: excessive caffeine, alcohol, nicotine, hyperthyroidism

Case ชายอายุ60ปี ใจสั่น Underlying - heart disease

Ventricular tachycardia BP 120/80 - ? BP 70/50 - ? คลำชีพจรไม่ได้ - ?

Vent.Fibrillation

Case ชายอายุ 30 ปี หอบหายใจเสียงดังวี๊ด ชายอายุ60ปี หอบหายใจเสียงดังวี้ด diag การรักษา -Ventolin nebulize +/-Berodual nebulize -Dexa 10mg IV -URI

Case หญิงอายุ 40 ปีมาด้วยเหนื่อยเวลาทำกิจวัตรประจำวัน 1 สัปดาห์ RR= 30, O2 SAT =90% Lung-clear CXR-normal ท่านคิดถึงอะไร ?

Pulmonary embolism Virchow 's triad 1. venous stasis 2. endothelial damage 3.hypercoagulability เช่น ยาคุมกำเนิด

Pulmonary embolism Investigation – D-dimer > 500mg/dl - Arterial blood gas - CT Chest with angiogram Doppler U/S both leg Treatment - O2 - enoxaparin ฉีดใต้ผิวหนังในขนาด 1 มก./กก.วันละ 2 ครั้ง

Case ชายอายุ60ปีมาตรวจตามนัดพบว่าBP =200/100 ส่งมาห้องฉุกเฉิน Underlying-HT รักษาอยู่

Asymptomatic HT No signs of end organ failure - physical exam + fundoscopic exam+laboratory (EKG, UA ) no evidence to treat asymptomatic HT in ER Oral drug may be initiated before D/C Higher risk or BP 200/120- oral drug นัด F/U 1 week

Classification of Severely Elevated Blood Pressure

Severely elevated BP 180/110 + known target organ diseases without active compromise Treat in ER and F/U 1 week

Hypertension JNC VII Guidelines

HT coexisting risk factors (DM,Hyperlipidemia) end-organ damage (neurologic, cardiac, and renal ) secondary causes of HT

Target organ damage ECG- LVH U/A- proteinuria BUN/Cr- high CXR-cardiomegaly Fundus- papilledema/ hemorrhage

Hypertensive Emergency Severe HT(180/110)+ End organ damage

Case หญิงอายุ30ปีมาด้วยไอมีเลือดออก1 ถ้วยกาแฟ ก่อนมารพ. PE- crep. at RUL Ix- CXR –infil. at RUL Imp. Massive hemoptysis with TB Treatment- admit + mask protection

TB prevention

Case ชายอายุ60 ปีมีไข้ 1 วันและมีผื่นแดงทั่วตัวจึงมาER PE- generalised rash Imp- measle Treatment- airborne infection control

GI & KUB

Case ชายอายุ30ปีมาด้วยปวดท้องที่ลิ้นปี่มา3วัน ปวดจนนอนไม่ได้ กินเหล้าวันละ2ขวดกลม ทุกวัน Diff diag- PU , Acute pancreatitis Lab-amylase ปกติ

Acute pancreatitis สาเหตุ- alcohol, gall stone Lab- amylase, lipase การรักษา- NPO + pethidine IV (ไม่ใช้Morphine)

Case ชายอายุ 60ปีมาด้วยไข้ปัสสาวะแสบขัด Body Temp.= 38 Full bladder, Tender at right CVA สวนเก็บปัสสาวะตรวจแล้วเอาสายออก U/A- WBC= 20 ,RBC 0-1,epith 0-1 Diag. UTI

Points วัดresidual urine + foley’s cath UTI ในผู้ชายครั้งแรกต้องหาสาเหตุ UTIในผู้หญิง 2-3 ครั้ง/ปีจึงค่อยหาสาเหตุ

Anaphylaxis

Case หญิงอายุ30ปีกินยาแก้อักเสบเกิดอาการหน้าและปากบวมนาน30นาทีก่อนมารพ. PE- BP= 120/80, P= 110 Lung- clear ปากบวม ตาบวม Diag- angioedema

Urticaria และ Angioedema เกิดมาจากขบวนการเดียวกัน คือ เกิดจากมีการขยายตัวของหลอดเลือดภายในผิวหนัง ทำให้น้ำเหลืองซึมผ่านออกมาจากเส้นเลือด ไปสะสมอยู่ในชั้นผิวหนัง จึงเห็นเป็นผื่นบวม Angioedema เกิดขึ้นกับผิวหนังส่วนที่ลึกกว่าUrticaria

การวินิจฉัย > 2 ข้อ ของอาการต่อไปนี้เกิดขึ้นหลังได้รับสารหรือสิ่งกระตุ้น อาการทางผิวหนังหรือเยื่อบุ อาการทางระบบทางเดินหายใจ ความดันโลหิตต่ำ หรือลดลงมากกว่า 30% ของความดันพื้นฐาน อาการของระบบทางเดินอาหาร

การรักษาเฉพาะ Epinephrine (Adrenaline) IM or Subcutaneous : 0.3-0.5 ml (0.01 ml/kg) ของ adrenaline 1:1,000 ทุก 15- 20 นาที IV : epinephrine (1:10 000) 0.1 ml ฉีด IV ช้าๆ ใช้เวลาฉีดนานเกิน 5 นาทีขึ้นไป Antihistamine : Chlopheniramine 10 mg IV Ranitidine 50 mg IV Steroid Dexamethasone 5-10 mg IV

ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งกลับมีอาการรุนแรงขึ้นมาใหม่หลังจากรักษาดีขึ้นแล้วภายในเวลา 1-72 ชั่วโมง (Biphasic Anaphylaxis) ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีอาการรุนแรงต่อเนื่อง ตั้งแต่ 5-32 ชั่วโมงแม้ได้รับการรักษา (Protracted Anaphylaxis) ในผู้ป่วยที่สังเกตอาการแล้วไม่มีอาการอะไร> 4 ชั่วโมง อาจจำหน่ายกลับบ้านได้ เฉพาะในรายที่มี reaction รุนแรง หรือมีปัญหาอื่นร่วมด้วยอาจต้องมีช่วงเวลาสังเกตอาการนานขึ้น

Endocrine

Case ชายอายุ50ปีมาด้วยซึมลง Underlying- DM DTX = 50 mg% Diag.- hypoglycemia Treat-50% Glucose 50ml. IV อาการดีขึ้น

Hypoglycemia < 50 mg/dL in men < 45 mg/dL in women < 40 mg/dL in infants and children

Hypoglycemia BS < 50 mg/dL Whipple triad 1. low BS 2. presence of symptoms 3.reversal of these symptoms when BS-normal Symptom- sympatomimetic +/-neuroglycopenia

hypoglycemia mimicking acute stroke or symptoms of transient ischemic attack (TIA). Berkovic et al reported that hypoglycemia was the cause of symptoms mimicking acute stroke in 3 of 1460 patients admitted to their stroke unit over a 5-year period. Berkovic SF, Bladin PF, Darby DG. Metabolic disorders presenting as stroke. Med J Aust. Mar 31 1984;140(7):421-4.

Admission criteria No obvious cause Oral hypoglycemic agent Long-acting insulin Persistent neurologic deficits

Discharge criteria An obvious cause is found and treated The hypoglycemic episode is reversed rapidly For patients on either short-acting insulin or hypoglycemic agents who have not eaten and have had their hypoglycemia reversed rapidly D/C in the hypoglycemia from a long-acting oral hypoglycemic medication is a potential pitfall.

Case หญิงอายุ 30 ปีมาด้วยปวดท้อง Underlying – DM ใช้ยาฉีดinsulin BT= 38, RR=30, P=120 , BP =120/80 Diag.- ?

DKA BS > 250 pH < 7.2 Serum ketone +

Treatment volume status hyperglycemia and ketosis/acidosis (RI IV+IM) electrolyte abnormalities potential precipitating factors

Treatment RI 10 U IV +IM (RI continuous IV drip) DTX q 1hr

Case ชายอายุ 30 ปีมาด้วยผอมลงและใจสั่น PE : P= 120 ,BP= 120/80 ชายอายุ 30 ปีมาด้วยผอมลงและใจสั่น PE : P= 120 ,BP= 120/80 เหงื่อออกตามผิวหนัง Tremor + Diag - ?

Hyperthyroidism TSH – ต่ำ FT3 และ FT 4 สูง

Thyroid function test TSH – ต่ำ FT3 และ FT 4 สูง TSH แยก hypo/ hyperthyroid ถ้าTSH ปกติ คิดถึง sick euthyroid

OB-Gyn

Pregnancy

Case หญิงอายุ 30 ปีมาด้วยตั้งครรภ์ 28 สัปดาห์และBP =180/100 G1P0A0 , ไม่ได้ฝากครรภ์ No family Hx of HT PE – heart and optic fundus ปกติ Ix- urine protein 3+, sp.gr.=1.010 Diag ? Treatment ?

Diagnosis Gestational hypertension Chronic hypertension Preeclampsia ความดันโลหิตสูงเกิดขึ้นชั่วคราวในระหว่างการตั้งครรภ์ ระดับความดันไม่สูงมาก และหายไปเอง ประมาณ 12 สัปดาห์ หลังคลอด ตรวจความดันโลหิตสูง (ตั้งแต่ระยะก่อนตั้งครรภ์ หรือก่อน 20สัปดาห์ และไม่หายไปหลังคลอด ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงในช่วงอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีProteinuria

HT in pregnancy Gestational HT Chronic HT Preeclampsia Preeclampsia superimposed on chronic hypertension Eclampsia

Proteinuria ≥ 300 mg/24 hours or มี ≥ 1+ dipstick มีความแน่นอนเพิ่มขึ้นในpreeclampsia - BP ≥ 160/110 mmHg - Proteinuria ≥ 2 gm/24 hours or ≥ 2+ dipstick - Serum creatinine >1.2 mg/dl - platlets < 100,000 - Microangiopathic hemolysis (increased LDH) - Elevated ALT or AST - Persistent headache or cerebral or visual disturbance - Persistent epigastrium pain

Eclampsia : การชักที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้ ในมารดาที่เป็น Preeclampsia HELLP Syndrome : H=hemolysis , EL= elevated liver enzyme , LP=Low platelets เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของ Preeclampsia พบได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์และหลังคลอด

Complication of preeclampsia Eclamptic fit Severe bleeding from the placenta, abruption Liver, Kidney and Lung problems A blood clotting disorder – DIC A stroke HELLP syndrome

HELLP Syndrome Maternal death rate 0 – 21% สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ Liver hematoma or rupture พบได้ในมารดาที่มีอายุมาก, ครรภ์หลังๆ DIC, acute renal failure, pulmonary edema, CVA, carotid thrombosis

วิธีให้ Magnesium sulfate(MgSO4) เพื่อป้องกันการชัก การให้แบบ Intermittent Intramuscular injection แบบ Continuous Intravenous infusion

Case หญิงอายุ20ปีมาด้วยปวดท้องน้อยด้านขวาและไม่มีไข้ BP= 120/80 ,P=120 RLQ pain R/O - acute appendicitis -ectopic pregnancy -twisted ovarian cyst -acute PID -rupture corpus lutein cyst

Investigate CBC- Hct=30% U/A-ปกติ Urine preg. test + Serum beta-hCG +

Serum beta-hCG 12 %ของครรภ์นอกมดลูกมีระดับของ hCG ในซีรัมต่ำกว่า 200 มิลลิยูนิต /มล. 1.6 % มีระดับต่ำกว่า 40 มิลลิยูนิต / มล. การตรวจซีรั่มด้วยวิธี RIA มีความไว 5-10 มิลลิยูนิต / มล. จึงให้ผลบวกมากกว่า99 %

การตรวจติดตามระดับ hCG เป็นระยะ มีประโยชน์ในรายที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย ในการตั้งครรภ์ปกติระดับ hCGในเลือดจะเพิ่มขึ้นเป็น2เท่า ( dou-bling time ) ในทุก 2 วัน โดยประมาณจนไตเตอร์เกิน 10,000 แต่ในครรภ์ผิดปกติจะนานกว่านี้ โดยการวัดระดับ hCG สองครั้งห่างกัน 48 ชม. ซึ่งในการตั้งครรภ์ปกติควรมีการเพิ่มขึ้นไม่ต่ำกว่าร้อยละ 66 แต่ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติจะมีการเพิ่มน้อยกว่านี้

85% ของครรภ์นอกมดลูกมีระดับ hCG ในซีรั่มต่ำกว่าที่ควรจะเป็นในครรภ์ปกติ ที่อายุครรภ์เดียวกัน ( เพิ่มน้อยกว่าร้อยละ 66 ใน 48 ชั่วโมง )

Ectopic pregnancy การวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก ให้ได้ตั้งแต่ระยะแรก ๆ และรักษาตั้งแต่ยังไม่แตก เป็นสิ่งที่มีความสำคัญมากต่อผลของการรักษา ทั้งต่อ อัตราการตาย อัตราแทรกซ้อนที่จะตามมา และ พยากรณ์โรคในระยะยาว

อาการ ปวดท้องน้อย เลือดออกทางช่องคลอด ขาดระดู อาการหน้ามืด เป็นลม

Case หญิงอายุ38ปีมาด้วยอาเจียนมาก1สัปดาห์ในการตั้งครรภ์ที่2 GA=7wks G2P1A0 PE- P=100,BP=100/70, dry lip Investigate ?

Investigate 1. เพื่อประเมินความรุนแรงเนื่องจากอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ได้แก่ Urine ketone Electrolyte 2. เพื่อวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ CBC , LFT , BUN/Cr , Thyroid function test , Urinalysis Ultrasound ( transabdominal / transvaginal ) พบว่าการตั้งครรภ์แฝดและการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมีความสัมพันธ์กับการเกิด hyperemesis gravidarum

เกณฑ์วินิจฉัยhyperemesis gravidarum มีอาการคลื่นไส้อาเจียน > 3 ครั้งต่อวัน น้ำหนักตัวลดมากกว่า 5 % หรือ 3 กิโลกรัม มีตรวจพบ ketone ในปัสสาวะ (ketouria )

Hyperemesis gravidarum ภาวะนี้พบได้ประมาณ 0.3 - 2% ของผู้หญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด โดยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการขณะอายุครรภ์ 5 สัปดาห์ มีอาการมากที่สุดขณะอายุครรภ์ 8-12 สัปดาห์ และอาการจะดีขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ มีหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 5 % ที่มีอาการแพ้ท้องอย่างรุนแรงตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์

ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการของ hyperemesis gravidarum จนกระทั่งเข้าสู่ไตรมาสที่ 3ของการตั้งครรภ์ จะมีความเกี่ยวข้องกับเพิ่มอุบัติการณ์ของทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเกณฑ์ Ultrasound ( transabdominal / transvaginal ) พบว่าการตั้งครรภ์แฝดและการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมีความสัมพันธ์กับการเกิด hyperemesis gravidarum

การรักษา ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำและมี ketonuria ควรรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล การให้ metoclopramide ร่วมกับ diphenhydramine ให้ผลในการลดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วย hyperemesis gravidarumได้ดี ยา 5HT3 antagonist เช่น ondansetron มีฤทธิ์ยับยั้ง central chemoreceptor และมีผลต่อ ลำไส้เล็กและเส้นประสาท vagus จึงช่วยยับยั้งอาการคลื่นไส้ได้ ยากลุ่มนี้เป็นยาที่ปลอดภัยเนื่องยังไม่มีรายงานพบความผิดปกติของทารกในครรภ์

ในผู้ป่วย hyperemesis gravidarum ที่มีอาการนานมากกว่า 3 สัปดาห์ขึ้นไป ควรให้ thiamine ทดแทน อาจให้เป็นวิตามินรวมผสมลงในสารน้ำ 1 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั่งผู้ป่วยกลับมารับประทานอาหารได้เป็นปกติ

Case หญิงอายุ 28ปีมาด้วยปวดท้องน้อยด้านขวา PE- BT= 37, P=100, BP= 120/80 RLQ pain, no guarding R/O- AGE - Acute appendicitis - ectopic pregnancy -UTI

Treat-observe + buscopan อาการไม่ดีขึ้น U/S lower abdomen- ovarian cyst ท่านจะทำอย่างไร ?

ซีสต์ที่รังไข่(Ovarian cyst) บ่อยครั้งที่เกิดซีสต์ที่รังไข่แล้วจะไม่มีอาการอะไรเลย แต่ถ้าซีสต์นั้นแตกและมีเลือดออก หรือซีสต์มีขนาดใหญ่มากจนไปรบกวนอวัยวะหรือเนื้อเยื่อใกล้เคียง เช่น ไปเบียดกับท่อนำไข่ หรือไปรบกวนการไหลเวียนของเลือดมาที่รังไข่ก็จะแสดงอาการออกมาให้เห็น เช่น เจ็บ ปวด ที่บริเวณท้องก่อนหรือหลังมีประจำเดือนใหม่ๆ

Treatment ถ้าเป็น functional cyst ปกติจะหายเองภายใน 8-12 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา แต่ถ้าซีสต์เกิดขึ้นบ่อยและไม่หายเอง อาจจะต้องรักษาด้วยการทานยาคุมกำเนิด การรักษาด้วยการผ่าตัด ใช้ในกรณีที่ก้อนซีสต์มีจำนวนมากและไม่หายเอง หรือขนาดของซีสต์ใหญ่> 5-10 เซนติเมตร หรือในรายที่มีอาการข้างเคียงรุนแรง

Case หญิงอายุ30ปีมาด้วยGA 12 wks และมีเลือดออกทางช่องคลอด G1P0A0

การมีเลือดออกช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ (ก่อน 20 สัปดาห์) การมีเลือดออกช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ (ก่อน 20 สัปดาห์) การแท้งบุตร การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic preg.) การท้องไข่ปลาดุก (molar preg.) การมีเลือดออกจากมดลูกไม่ได้ว่าจะเกิดการแท้งเสมอไป มีหลายคนที่มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ 1-2 เดือนแรก และไม่ได้มีอะไรเกิดขึ้น เข้าใจว่ามีเลือดออกขณะมีการฝังตัวของตัวอ่อนในโพรงมดลูก

คนตั้งครรภ์มีเลือดออกร่วมกับการปวดท้องน้อย มีการแท้งเกิดขึ้น 50% เมื่อมีการแท้งในขนาดของครรภ์< 8 สัปดาห์ มักหลุดมาเองหมด ถ้า> 8 สัปดาห์ มักออกมาเองไม่หมด ต้องให้แพทย์ช่วยเอาออก โดยการดูดด้วยสุญญากาศ หรือขูดมดลูก

การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก(molar preg.) พบได้น้อย เป็นการท้องในมดลูก แต่ผิดปกติคือทารกไม่เจริญและมีลักษณะรกผิดปกติ ลักษณะเป็นเนื้องอกของรก การตั้งครรภ์ระยะแรก ๆ อาจจะไม่ทราบแต่ต่อมาท้องมักโตกว่าปกติ และมีอาการเลือดออก ซึ่งอาจมีเศษเนื้อเยื่อลักษณะคล้ายเม็ดสาคูหรือถุงไข่ปลาหลุดออกมาด้วย ทำอัลตราซาวนด์ไม่เห็นตัวเด็ก ไม่เห็นถุงของการตั้งครรภ์เห็นแต่เนื้อรก การรักษา-ต้องขูดมดลูกหรือดูดออก

Case หญิงอายุ30ปีมาด้วยGA 34 wks และมีเลือดออกทางช่องคลอด G1P0A0 ปวดท้อง ?

การมีเลือดออกครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ (เกิน 20 สัปดาห์) การมีเลือดออกครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ (เกิน 20 สัปดาห์) มักเป็นความผิดปกติของการตั้งครรภ์ ถ้ามีเลือดออกมาก ๆ มักเป็นความผิดปกติของรก ได้แก่ ภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และ คลอดก่อนกำหนด

ภาวะรกเกาะต่ำ(placenta previa) รกมาปิดปากมดลูกไว้ เวลามดลูกหดตัวให้ปากมดลูกเปิดจะทำให้รกบริเวณปากมดลูกลอกออก (เพราะรกขยายตัวด้วยไม่ได้) จึงทำให้เลือดออกมา มักเกิดตอนที่ปากมดลูกยืดตัวเตรียมจะเปิด มักเป็นก่อนถึงกำหนดคลอดจริง ลักษณะคือ มีเลือดออกทางช่องคลอดมากโดยไม่ปวดท้อง ถ้าเลือดออกน้อย ๆ ก็รอดูอาการได้ ถ้าออกมากต้องรีบให้คลอดโดยการผ่าตัด ไม่สามารถคลอดปกติได้ ถ้าจำเป็นต้องคลอดก่อนถึงกำหนดคลอดมาก ๆ อาจมีปัญหาทารกตัวเล็กเกินไป

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) ปกติรกจะมีหน้าที่ถ่ายเทออกซิเจน อาหารและของเสียระหว่างทารกและแม่ ทำให้ทารกเจริญเติบโตโดยรกติดกับเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งอยู่ที่ผนังด้านในของมดลูก เมื่อทารกคลอด รกก็จะลอกตัวออกมาทางผนังของมดลูก แล้วคลอดตามทารกออกมา แต่มีบางคราวที่รกลอกตัวออกมาจากผนังมดลูกก่อนการคลอด ทำให้มีเลือดระหว่างรกกับผนังมดลูก แล้วไหลเซาะออกมาทางปากมดลูก

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) ผลเสียต่อทารกคือ ทำให้ได้รับออกซิเจนจากแม่น้อยลง เป็นอันตรายได้ โดยเฉพาะถ้าเลือดที่ออกมาเซาะให้เกิดการแยกตัวมากขึ้น ๆ ธรรมชาติจะทำให้มดลูกบีบตัวให้คลอดทารกออกมาโดยเร็ว คนที่มีความเสี่ยงต่อรกลอกตัวก่อนกำหนดคือ - คนที่เคยคลอดบุตรมาก่อน (เป็นท้องหลัง ๆ ) - อายุ> 35 ปี - เคยมีประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดมาก่อน - มีโรคเลือดบางอย่าง - มีความดันโลหิตสูง - ถูกกระแทกที่ท้องรุนแรง - ติดยาเสพติด หรือสูบบุหรี่

การคลอดก่อนกำหนด มีการเข้าสู่การคลอดก่อนอายุครรภ์ถึง 37 สัปดาห์ จะมีการบีบตัวของมดลูกก่อน แล้วเริ่มมีตกขาวมาก ( เป็นมูกถูกไล่ออกมาจากปากมดลูก) อาจมีเลือดปนออกมา ถ้าเกิดขึ้นก่อน 37 สัปดาห์ไม่มากก็ไม่มีปัญหา แต่ถ้าต่ำกว่า 34-35 สัปดาห์อาจมีปัญหากับทารก อาการคลอดก่อนกำหนดโดยรวม คือ 1. มีมูก หรือ เลือด หรือ น้ำออกทางช่องคลอด มีมากขึ้น 2. ปวดท้องน้อย ร้าวไปด้านหลัง 3. มดลูกแข็งตัวเป็นระยะ ๆ

Case หญิงอายุ20ปีมีเลือดออกกระปริดกระปรอย PE-ปกติ, ไม่ซีด

เลือดที่เห็นออกมาจากช่องคลอด ถ้าแยกตามตำแหน่งที่ทำให้เลือดออก อาจมีสาเหตุเกิดจาก จากปากช่องคลอด เช่น มี แผลบริเวณนี้ จากตัวช่องคลอด เช่น การอักเสบหรือ มีสิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด จากปากมดลูก เช่น อักเสบ หรือ มะเร็งปากมดลูก จากโพรงมดลูก เช่น อักเสบมีเนื้องอก มีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นโรคเลือดหรือ มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น จากไขกระดูกฝ่อ หรือ จากมะเร็งเม็ดเลือดขาว

แบ่งตามกลุ่มอายุ 2.วัยเจริญพันธุ์ -สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เช่น การตั้งครรภ์, การแท้ง , ectopic preg - การอักเสบของช่องคลอด -การมีเนื้องอกมดลูก -ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ -มะเร็งปากมดลูก -ผลข้าง เคียงจากการรับประทาน-ฉีดยาคุมกำเนิด -bleeding disorder 1.วัยรุ่น - Dysfunctional uterine bleeding - Polycystic ovary syndrome -การอักเสบของช่องคลอด -การตั้งครรภ์, การแท้ง , ectopic preg. -bleeding disorder

3.วัยใกล้หมดประจำเดือน - Dysfunctional uterine bleeding -เนื้องอก/มะเร็ง เช่น มดลูก ปากมดลูก - การอักเสบของช่องคลอด -bleeding disorder 4.วัยหมดประจำเดือน -มะเร็งเช่น มะเร็งโพรงมดลูก,มะเร็งปากมดลูก -ผลจากกินฮอร์โมน -bleeding disorder