ความเป็นมาของโครงการ และแนวคิดของรูปแบบการจัดบริการปรึกษาและตรวจเอชไอวีโดยเน้นชุมชนเป็นศูนย์กลาง (community-centered service model) พญ.นิตยา ภานุภาค พึ่งพาพงศ์ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย การประชุมสรุปบทเรียนจากประสบการณ์ตรง...สู่การจัดบริการการตรวจหาเอชไอวี สำหรับประชากรหลัก..ที่มุ่งสู่การยุติปัญหาเอดส์ระดับพื้นที่" วันที่ 30 พฤศจิกายน 2559 โรงแรม TK Palace กรุงเทพฯ

ประเด็นนำเสนอ ความท้าทายสำหรับการยุติปัญหาเอดส์ในประเทศไทย การมีส่วนร่วมของชุมชนในแต่ละลำดับขั้นตอนของ Reach-Recruit-Test-Treat- Prevent-Retain cascade หนทางไปสู่ Community-Led HIV Services (CLHS) การโอนถ่าย/ผ่องถ่ายภาระงาน (Task shifting) การจัดรูปแบบบริการด้านเอชไอวีที่แตกต่างกันไปตามผู้รับบริการ (Differentiated care model for HIV)

การยุติปัญหาเอดส์ในประเทศไทย แนวนโยบายและยุทธศาสตร์ด้านเอชไอวีของไทยในปัจจุบันมุ่งเน้นไปที่ treatment as prevention ดังนั้นก่อนที่จะให้ผู้ที่มีเชื้อเอชไอวีเข้าสู่ระบบการรักษาได้ เพื่อที่จะนำไปสู่ viral suppression ก็จะต้องให้มีการตรวจเอชไอวีเกิดขึ้นเสียก่อน การให้การปรึกษาและการตรวจเอชไอวีเป็นกลยุทธ์หนึ่งที่สำคัญมากต่อการยุติปัญหาเอดส์ของประเทศ ซึ่งกลยุทธ์นี้เป็นด่านแรกที่สำคัญมาก เพราะที่ผ่านมา ในกลุ่มประชากรสำคัญยังมีการตรวจเอชไอวีที่ไม่ครอบคลุม คือยังห่างจาก 90% อีกมาก ดังข้อมูลในสไลด์ถัดไป (MSM, FSW, PWID)

จำนวนและสัดส่วนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ในประเทศไทย แบ่งตามช่องทางการรับเชื้อ Est. 29,626 new HIV+ Thailand is a country where around half of new HIV infections each year currently occur in men who have sex with men and transgender women. Source: AIDS Epidemic Models, 2015, Projection & Estimation Working Group

ความชุก และอัตราการได้รับ HTC ในกลุ่มประชากรหลักในประเทศไทย Median Provincial HIV Prevalence % received HTC and knew results MSM TG MSW 2011 2013 Venue Non-venue PWID Source: IBBS among MSM (TLS sampling), FSW (cluster and RDS sampling), and PWID (RDS sampling), BoE, Thailand MoPH, 2010-2014.

การมีส่วนร่วมของชุมชนในการยุติปัญหาเอดส์ในประเทศไทย การดำเนินงานด้านการป้องกันและดูแลรักษาเอชไอวีโดยภาครัฐฝ่ายเดียว มีข้อจำกัด ในด้านสถานที่ เวลาในการให้บริการ จำนวนบุคลากรเมื่อเทียบกับจำนวนผู้รับบริการ ความสามารถในการเข้าถึงกลุ่มประชากรหลักบางกลุ่มที่มีความเปราะบาง ดังนั้น ภาคชุมชนซึ่งมีความเชี่ยวชาญด้านพื้นที่ และวิถีชีวิตของกลุ่มประชากรหลัก เหล่านี้ จึงสามารถเข้ามาร่วมด้วยช่วยกันในการ “เติมเต็มบริการ” กับภาครัฐ เพื่อช่วย ให้ประชากรเหล่านี้สามารถเข้าถึงบริการได้เพิ่มขึ้น และสามารถแบ่งเบาภาระของ ภาครัฐลงได้

การมีส่วนร่วมของชุมชนในแต่ละลำดับขั้นตอนของ Reach-Recruit-Test-Treat-Prevent-Retain cascade

Community-Led Health Services (CLHS) เป็นรูปแบบบริการด้านสุขภาพที่มีคุณภาพ ที่จัดบริการโดย “เจ้าหน้าที่ ชุมชนที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์” แต่ได้รับการอบรมมาอย่างดีและมี คุณสมบัติพร้อม ในที่ที่มีความสะดวกแก่ชุมชนหรือกลุ่มประชากรที่ต้องการ จะให้บริการ เสริมศักยภาพเจ้าหน้าที่ชุมชนเพื่อบริการกลุ่มประชากรหลัก อย่างเข้มข้น ภายในระยะเวลาสั้นๆ ให้สามารถให้บริการ “เฉพาะอย่าง” ได้อย่างมี คุณภาพสูง ให้คำปรึกษา เจาะเลือดปลายนิ้ว ตรวจและรายงานผล HIV ซิฟิลิส CD4 คัดกรอง วัณโรค รวมถึงการให้บริการ PEP, PrEP (และตับอักเสบบี/ซี) เป็น task shifting/task sharing ซึ่งต้องการนโยบาย คำสั่ง การรับรองทาง กฎหมาย (ขึ้นทะเบียน) การฝึกอบรม การประกันคุณภาพ และการจัด ค่าตอบแทนที่เหมาะสมเพื่อความยั่งยืน ไม่ใช่บริการที่จัดโดยองค์กรชุมชนเท่านั้น แต่เป็น “partnership ระหว่าง องค์กรชุมชนกับภาครัฐ”

จุดมุ่งหมายของโครงการ เพื่อถอดบทเรียนลักษณะการจัดบริการปรึกษาและตรวจเอชไอวีในรูปแบบต่างๆ ที่ ประสบความสำเร็จสำหรับกลุ่มประชากรสำคัญ ซึ่งนำไปสู่การเป็นต้นแบบในการ ออกแบบ บริหารจัดการ และดำเนินการบริการในรูปแบบต่างๆ ที่เหมาะสมกับ ความต้องการของกลุ่มเป้าหมายในพื้นที่และบริบทพื้นที่ของจังหวัดต่างๆ ใน ประเทศไทย

ตัวอย่างของรูปแบบต่างๆ ในการจัดบริการให้การปรึกษาและการตรวจเอชไอวี คลินิก VCT ในโรงพยาบาล คลินิกฝากครรภ์ (ANC) คลินิกวัณโรค คลินิกโรคติดต่อทาง เพศสัมพันธ์ ศูนย์พยาบาลในเรือนจำ คลินิกเอกชนทั่วไป คลินิกเคลื่อนที่ บริการตรวจนอกสถานที่ เช่น สถาบันการศึกษา สถานบริการ สถานที่ทำงาน พื้นที่สาธารณะ การจัดกิจกรรมระดับชุมชน เช่น การประกวด หรือแข่งกีฬา ศูนย์สุขภาพชุมชน (drop-in center) การตรวจเอชไอวีที่บ้าน อื่นๆ จากข้อมูลที่ผ่านมาทำให้ทราบได้ว่า การจะให้การตรวจเอชไอวีไปสู่เป้าหมาย90% จึงเป็นความท้าทายอย่างมากของประเทศไทย สิ่งหนึ่งที่สะท้อนให้เห็นชัดคือ รูปแบบบริการแบบเดิมๆ อาจจะช่วยให้มีการตรวจเอชไอวีได้ในระดับหนึ่งแต่จำเป็นต้องมีการออกแบบและวางแผนจัดรูปแบบที่หลากหลายมากขึ้นเพื่อให้สามารถเข้าถึงกลุ่มประชากรสำคัญที่อาจเข้าถึงได้ยากหรือยังไม่สามารถเข้าถึงได้ การบริการ HCT ในปัจจุบันไม่ได้มีเพียงแค่บริการตรวจในโรงพยาบาลแต่เพียงอย่างเดียวเท่านั้น แต่แท้จริงแล้วยังมีบริการตรวจเอชไอวีในรูปแบบอื่นๆ ดังตัวอย่างในสไลด์ สำหรับการตรวจเอชไอวีที่บ้าน แม้ในประเทศไทยจะยังไม่มีรูปแบบนี้อย่างเป็นทางการและถูกต้องตามกฎหมาย แต่ในหลายประเทศเริ่มมีการผลักดันแนวคิดนี้มากยิ่งขึ้นเพื่อให้สามารถเข้าถึงประชาชนได้มากขึ้น

ลักษณะของรูปแบบบริการ Facility-based Community-based / Community-led โรงพยาบาล/คลินิก บริการพิเศษที่นอกเหนือกว่าระบบทั่วไป ปกติเวลาแบ่งประเภทของบริการ HCT มักจะพิจารณาอยู่ 2 ส่วนคือ บริการแบบ facility-based และแบบ community-based ภาพในสไลด์นี้จะเห็นได้ว่า บริการ HCT มีทั้งที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลตามปกติ จนขยายไปสู่บริการเชิงรุกมากขึ้น เช่น มีลักษณะบริการพิเศษหรือเป็นคลินิกพิเศษ เช่น คลินิกนอกเวลา หรือ คลินิกเฉพาะกลุ่มประชากร หรือจัดระบบ one stop service เป็นพิเศษสำหรับบางกลุ่มประชากร เป็นต้น นอกจากนี้ ยังขยายไปสู่บริการเชิงรุกออกนอกตัวโรงพยาบาลหรือคลินิกเอง เช่น การบริการตรวจนอกสถานที่หรือการจัดคลินิกเคลื่อนที่ ไม่ว่าจะไปตามผับบาร์ ซาวน่า สถานบันเทิง สถานศึกษา หรือพื้นที่สานธารณะอื่นๆที่เป็นจุดรวมตัว หรืออาจจะไปจัดบริการดังกล่าวในศูนย์สุขภาพชุมชน (drop-in center) แต่เจ้าหน้าที่ที่ให้บริการอาจจะยังเป็นจากโรงพยาบาลหรือคลินิก และสุดท้าย หากเป็นบริการแบบชุมชนเองจริงๆ อาจเป็นบริการที่เกิดขึ้นในศูนย์สุขภาพชุมชน (drop-in center) และดำเนินการเองทั้งหมดโดยเจ้าหน้าที่องค์กรชุมชน บริการตรวจนอกสถานที่/คลินิกเคลื่อนที่ บริการตรวจที่เกิดขึ้นโดยเจ้าหน้าที่ชุมชน

ลักษณะสำคัญของ Community-centered service ไม่คำนึงว่าบริการจะเกิดในโรงพยาบาล/คลินิก หรือในสถานที่หรือพื้นที่อื่นๆ มุ่งเน้นที่กลุ่มประชากรหลักเป็นสำคัญ มีการจัดลักษณะการบริการที่ตอบสนองต่อความต้องการของกลุ่มประชากร มีลักษณะเป็นบริการพิเศษหรือบริการเชิงรุกมากขึ้น มีการประสานงานร่วมมือกับองค์กรชุมชน เมื่อพิจารณาถึง spectrum การให้บริการ HCT ตั้งแต่ Facility-based จนไปถึง Community-led จะพบว่าแต่ละรูปแบบมีข้อเด่นข้อด้อยแตกต่างกันออกไป อาจจะยากที่จะเปรียบเทียบว่าแบบใดเป็นวิธีการที่ดีที่สุด แต่อย่างน้อย ภาพพิจารณาในรายละเอียดจะพบว่า บริการรุปแบบต่างๆเหล่านั้น มีลักษณะร่วมกัน 5 ประการ คือ - ไม่คำนึงว่าบริการจะเกิดในโรงพยาบาล/คลินิก หรือในสถานที่หรือพื้นที่อื่นๆ - มุ่งเน้นที่กลุ่มประชากรหลักเป็นสำคัญ - มีการจัดลักษณะการบริการที่ตอบสนองต่อความต้องการของกลุ่มประชากร - มีลักษณะเป็นบริการพิเศษหรือบริการเชิงรุกมากขึ้น มีการประสานงานร่วมมือกับองค์กรชุมชน ทั้งนี้ จึงอยากขอเรียกรุปแบบบริการต่างๆเหล่านั้น ว่าเป็น community-centered service หรือบริการปรึกษาและตรวจเอชไอวีที่เน้นชุมชนเป็นศูนย์กลาง

หน่วยงานที่ได้รับการคัดเลือกในโครงการ รูปแบบบริการ คลินิกนภา โรงพยาบาลอุดรธานี บริการตรวจเอชไอวีสำหรับชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสอง (MSM & TG) ในลักษณะ one stop service คลินิกปลายฟ้า ศูนย์แพทย์ชาตะผดุง โรงพยาบาลขอนแก่น บริการตรวจเอชไอวีภายใน Primary Care Unit (PCU) สำหรับชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสอง (MSM & TG) คลินิกแทนเจอรีน ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย บริการตรวจเอชไอวีเฉพาะสำหรับกลุ่มคนข้ามเพศ โรงพยาบาลปัตตานี   บริการตรวจเอชไอวีนอกสถานที่โดยเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลไปยังจุดรวมตัวของพนักงานบริการหญิง (FSW) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแรงงานต่างด้าว สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่ บริการตรวจเอชไอวีนอกสถานที่ โดยเฉพาะที่สถานศึกษาสำหรับกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสอง (MSM & TG)

หน่วยงานที่ได้รับการคัดเลือกในโครงการ รูปแบบบริการ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ บริการตรวจเอชไอวีสำหรับผู้ต้องขังในเรือนจำ เป็นความร่วมมือระหว่างทีมเรือนจำและทีมโรงพยาบาล มูลนิธิโอโซน ศูนย์ประชาชื่น กรุงเทพฯ   บริการตรวจเอชไอวีในศูนย์สุขภาพชุมชน (drop-in center) สำหรับกลุ่มผู้ใช้ยา (PWID) โดยการส่งต่อไปรับบริการตรวจยังหน่วยพยาบาลอื่นๆและมีการจัดบริการตรวจเอชไอวีภายในศูนย์เป็นครั้งคราว กลุ่มสายรุ้งราชบุรี บริการตรวจเอชไอวีในศูนย์สุขภาพชุมชน (drop-in center) สำหรับกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสอง (MSM & TG) และพนักงานบริการชาย (MSW) โดยทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลต่างๆ ในจังหวัด มูลนิธิซิสเตอร์ พัทยา บริการตรวจเอชไอวีในศูนย์สุขภาพชุมชน (drop-in center) สำหรับสาวประเภทสอง (TG) โดยเจ้าหน้าที่ขององค์กรชุมชนจัดบริการด้วยตนเอง มูลนิธิเพื่อนพนักงานบริการ กรุงเทพฯ บริการตรวจเอชไอวีในศูนย์สุขภาพชุมชน (drop-in center) สำหรับพนักงานบริการชาย (MSW) โดยเจ้าหน้าที่ขององค์กรชุมชนจัดบริการด้วยตนเอง

กระบวนการเก็บข้อมูล การส่งแบบฟอร์มเพื่อกรอกข้อมูลเบื้องต้น การสัมภาษณ์ ทางโทรศัพท์ การจัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อระดมความคิดเห็น การลงพื้นที่เพื่อเก็บข้อมูลเชิงลึก กระบวนการเก็บข้อมูลของโครงการถอดบทเรียนนี้มี 4 วิธีคือ การส่งแบบฟอร์มเก็บข้อมูลเพื่อให้แต่ละหน่วยบริการกรอกข้อมูลเบื้องต้น การสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์เพื่อเก็บข้อมูลเพิ่มเติม การจัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อระดมความคิดเห็นจากเจ้าหน้าที่ของหน่วยบริการภายใต้โครงการ เมื่อเดือน กันยายน 2558 (ปีที่แล้ว) การลงพื้นที่เพื่อทำการสัมภาษณ์เชิงลึกกับแต่ละหน่วยบริการ

กรอบในการเก็บข้อมูล สถานการณ์ในพื้นที่ การเตรียมความพร้อมก่อนการจัดรูปแบบบริการ รูปแบบการให้บริการในปัจจุบัน ความยั่งยืนของบริการ

1. สถานการณ์ในพื้นที่ สถานการณ์ด้านเอชไอวีในพื้นที่ (ก่อนที่จะมีการจัด/ปรับ รูปแบบบริการ) ลักษณะกลุ่มประชากรหลัก การประสานการทำงานในพื้นที่ ช่องว่างของปัญหา

2. การเตรียมความพร้อมก่อนการจัดรูปแบบบริการ รูปแบบการให้บริการ กลุ่มเป้าหมาย การประสานความร่วมมือและการ กำหนดเป้าหมายร่วมกัน การมีส่วนร่วมขององค์กรชุมชน บทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบ การพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ คุณภาพบริการ การบริหารจัดการงบประมาณ การบริหารจัดการน้ำยาตรวจและ วัสดุอุปกรณ์แล็บ ระบบข้อมูล

3. รูปแบบการให้บริการในปัจจุบัน รายละเอียดเบื้องต้นของรูปแบบ บริการ ขั้นตอนการให้บริการ การลงทะเบียน การให้การปรึกษาก่อนการตรวจเลือด ขั้นตอนการเจาะเลือดตรวจเอชไอวี การให้การปรึกษาหลังการตรวจเลือด การเชื่อมต่อไปยังการดูแลรักษา การติดตามเพื่อให้กลับมาตรวจเป็น ประจำ ระบบการติดตามและประเมินผล

4. ความยั่งยืนของรูปแบบบริการ ด้านการขยายบริการและพัฒนารูปแบบบริการ ด้านงบประมาณ ด้านนโยบาย ด้านพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่

ศูนย์สุขภาพชุมชน มีเจ้าหน้าที่สุขภาพชุมชนเป็นผู้ให้บริการเฉพาะอย่าง และรับงบประมาณต่อหัวสำหรับ Reach-Recruit-Test-Treat-Prevent-Retain คลินิกเทคนิคการแพทย์ มีนักเทคนิคการแพทย์เป็นผู้ประกอบวิชาชีพ ที่ยื่นขออนุญาตประกอบกิจการสถานพยาบาล Node ของรพ. รับงบประมาณ 2,500 บาทต่อหัว สำหรับ Reach-Recruit-Retain จากงบสปสช. 200 ล้านบาท สหคลินิก มีแพทย์เป็นผู้ประกอบวิชาชีพ ที่ยื่นขออนุญาตประกอบกิจการสถานพยาบาล รับงบประมาณจากรพ. (ที่ได้จากงบสปสช. 200 ล้านบาท) แบบต่อหัว สำหรับ Reach-Recruit-Retain รับงบประมาณแบบต่อหัว สำหรับ R-R-T-T-P-R โดยตรงจากสปสช. หรือแหล่งงบประมาณอื่น เก็บค่าบริการได้ และรับงบประมาณแบบต่อครั้งบริการ เช่นเดียวกับสถานพยาบาลอื่นๆ จากสปสช. (หากขึ้นทะเบียนกับสปสช.ได้)