พัฒนาสุขภาพตามกลุ่มวัย (9 ตัว) กลุ่มเด็กปฐมวัย (๐-๕ ปี)/สตรี 1.อัตราส่วนการตายของมารดาไม่เกิน15ต่อการเกิดมีชีพแสนคน 2.ร้อยละของเด็กอายุ 0-5 ปี มีพัฒนาการสมวัย (ไม่น้อยกว่าร้อยละ85) กลุ่มเด็กวัยเรียน (๕-๑๔ ปี) 1. เด็กนักเรียนเริ่มอ้วนและอ้วน(ไม่เกินร้อยละ10ภายในปี 2560) 2. อัตราการเสียชีวิตจากการจมน้ำของเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี (ไม่เกิน 6.5 ต่อประชาชนเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี แสนคน)

พัฒนาสุขภาพตามกลุ่มวัย (9 ตัว) กลุ่มเด็กวัยรุ่น/นักศึกษา(๑๕-๒๑ปี) 1.อัตราการคลอดมีชีพในหญิงอายุ 15-19 ปี ไม่เกิน 50 ต่อประชากรหญิง อายุ15-19 ปีพันคน ภายในปี 2561 2. ความชุกผู้บริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในประชากรอายุ 15-19 ปี ไม่เพิ่มขึ้นจากผลการเฝ้าระวังพฤติกรรมเสี่ยง(BSS)ในปี2558 กลุ่มวัยทำงาน(๑๕-๑๙ปี) 1. อัตราตายจากอุบัติเหตุทางถนน(ไม่เกิน16ต่อประชากรแสนคน ใน ปีงบประมาณ 2559) 2 .อัตราตายจากหลอดเลือดหัวใจ (ลดลงร้อยละ10 ภายในปี2562) กลุ่มผู้สูงอายุ (๖๐ ปีขึ้นไป)และผู้พิการ 1. ร้อยละของผู้สูงอายุต้องการความช่วยเหลือในการดำเนินกิจวัตรประจำวัน พื้นฐาน(ไม่เกินร้อยละ 15)

ตำบลจัดการสุขภาพบูรณาการ 5 กลุ่มวัย หมายถึงตำบลต้นแบบระบบการส่งเสริมสุขภาพการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว ( LTC ) บูรณาการ 5 กลุ่มวัย ผ่านเกณฑ์ องค์ประกอบคือ 1.มีระบบการประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพ และมีข้อมูลผู้สูงอายุที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลช่วยเหลือระยะยาว 2.มีชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ(Home Health care) จากสถานบริการสู่ชุมชนโดยบุคลากรสาธารณสุขและทีมสหวิชาชีพ 3.ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (care giver)หรืออาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุ/ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(Care Manager) การจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัย 4.มีบริการดูแลผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ

5. มีระบบการดูแลผู้สูงอายุ กลุ่มติดบ้าน ติดเตียง โดยท้องถิ่น ชุมชน มีส่วนร่วมและมีแผนการดูแลผู้สูงอายุรายบุคคล (care plan) 6. มีการจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ 5 กลุ่มวัย MOU ของกลุ่มวัยทุกตัว ที่ทุกตำบลดำเนินการ 7 บูรณาการระดับพื้นที่ 1. ระบบสุขภาพอำเภอ(DHS) ๒. ตำบลจัดการสุขภาพ ๓. ทีมหมอครอบครัว (FCT) 8. มีBrest Pratice การจัดการสุขภาพบูรณาการ 5 กลุ่มวัย หมายเหตุ- ผ่านเกณฑ์หมายถึงผ่านองค์ประกอบทุกข้อ (๘ข้อ)

ตำบลต้นแบบดูแล 5 กลุ่มวัยแบบบูรณาการ นโยบายท่านรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขให้ลองทำตำบลต้นแบบที่ดูแลทั้งผู้สูงอายุเด็กวัยทำงาน 1000ตำบล เป้าหมายดูแลผู้สูงอายุระยะยาวLTC 600ล้านบาท จากสปสช ดูแลเรื่องพัฒนาการเด็กให้สมวัยดูแลวัยทำงานเรื่องเบาหวานความดันโลหิตสูงไตวายเรื้อรัง ใช้กลยุทธ์แบบบูรณาการทั้งระบบ สุขภาพอำเภอDHS. ตำบลจัดการสุขภาพ. ทีมหมอครอบครัวFCT. พัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานต่อยอดอสม

เป้าหมาย ทำทุกตำบล ตำบลนำร่อง 20 ตำบลผ่านเกณฑ์ 100 %

ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส   ตัวชี้วัด/เป้าหมาย มาตรการ ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส ๓ เดือน ๖ เดือน ๙ เดือน ๑๒ เดือน 1. ตำบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ (ร้อยละ 7๐) ประเด็นที่มุ่งเน้น 1.1 กลุ่มแม่และเด็ก - หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยง - พัฒนาการเด็กสมวัย 1.2 กลุ่มวัยเรียน - Defect ที่มีผลต่อการ เรียนรู้ : สายตา,LD, IQ/EQ 1.3 กลุ่มวัยรุ่น - Teenage Preg. ALC/บุหรี่ 1.4 กลุ่มวัยทำงาน - CKD / DM / HT ระบบข้อมูล 1. ฐานข้อมูลสุขภาพบุคคลของคนในพื้นที่(ระดับตำบล) 2. HDC การป่วย/การส่งต่อ (ระดับอำเภอ /ระดับจังหวัดและ ระดับเขต ) การบริการ 1. การเฝ้าระวัง/คัดกรอง ตามประเด็นที่มุ่งเน้นของ 5 กลุ่มวัย (ตำบล) 1. ตำบลมีฐานข้อมูลสุขภาพบุคคลในพื้นที่ 2. DHS มีความพร้อม 1. มีตำบลต้นแบบดูแล LTC อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. ตำบลต้นแบบดูแล LTC สามารถขยายผลสู่ตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณาการ ได้ อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. มี Best practice ของตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบูรณาการ

ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส   ตัวชี้วัด/เป้าหมาย มาตรการ ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส ๓ เดือน ๖ เดือน ๙ เดือน ๑๒ เดือน 1.5 กลุ่มผู้สูงอายุ - ผู้สูงอายุติดบ้าน/ติดเตียง 2. การจัดระบบบริการดูแลต่อเนื่อง รองรับกลุ่มเสี่ยงที่ส่งต่อมาจาก ตำบล (อำเภอ/จังหวัด/ส่วนกลาง) 2.1 กลุ่มแม่และเด็ก MCH board Quality 2.2 กลุ่มวัยเรียน การช่วยเหลือและแก้ไข เด็กที่มีภาวะผิดปกติของ สายตา ,LD, IQ/EQ 1. ตำบลมีฐานข้อมูลสุขภาพบุคคลในพื้นที่ 2. DHS มีความพร้อม 1. มีตำบลต้นแบบดูแล LTC อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. ตำบลต้นแบบดูแล LTC สามารถขยายผลสู่ตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณาการ ได้ อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. มี Best practice ของตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบูรณาการ

ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส   ตัวชี้วัด/เป้าหมาย มาตรการ ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส ๓ เดือน ๖ เดือน ๙ เดือน ๑๒ เดือน 2.3 กลุ่มวัยรุ่น YFHS , O-HOS 2.4 กลุ่มวัยทำงาน CKD Clinic , NCD คุณภาพ 2.5 กลุ่มผู้สูงอายุ Long Term Care การบริหารจัดการ 1. มี Program Manager การจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณาการ ทั้งในระดับส่วนกลาง เขต จังหวัด และอำเภอ 1. ตำบลมีฐานข้อมูลสุขภาพบุคคลในพื้นที่ 2. DHS มีความพร้อม 1. มีตำบลต้นแบบดูแล LTC อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. ตำบลต้นแบบดูแล LTC สามารถขยายผลสู่ตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณาการ ได้ อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. มี Best practice ของตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบูรณาการ

ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส   ตัวชี้วัด/เป้าหมาย มาตรการ ความก้าวหน้าผลการดำเนินงานแต่ละไตรมาส ๓ เดือน ๖ เดือน ๙ เดือน ๑๒ เดือน 2. บูรณาการ ระดับพื้นที่ 1.1 ระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) 1.2 ตำบลจัดการสุขภาพ 1.3 ทีมหมอครอบครัว (FCT) 1. ตำบลมีฐานข้อมูลสุขภาพบุคคลในพื้นที่ 2. DHS มีความพร้อม 1. มีตำบลต้นแบบดูแล LTC อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. ตำบลต้นแบบดูแล LTC สามารถขยายผลสู่ตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบบูรณาการ ได้ อย่างน้อย 1,000 ตำบล 1. มี Best practice ของตำบลจัดการสุขภาพ 5 กลุ่มวัยแบบูรณาการ