งานส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุจังหวัดเชียงใหม่ ปีงบประมาณ 2561 สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่

Flow chart การดำเนินงานผู้สูงอายุ

การคัดกรอง ADL ของผู้สูงอายุ ผลงานไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 ปีงบประมาณ ผู้สูงอายุ คัดกรอง ADL กลุ่ม Independent (ติดสังคม) กลุ่ม Dependent (ติดบ้านติดเตียง) 2558 16.41 60.07 86.18 13.82 2559 17.33 85.10 91.7 8.3 2560 19.92 94 96.86 3.14 2561 21.36 89.78 97.41 2.59

ช่วงอายุของประชากรผู้สูงอายุในจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561 สถานการณ์การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุจังหวัดเชียงใหม่ ร้อยละ ผู้สูงอายุของจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2558-2561 ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 ช่วงอายุของประชากรผู้สูงอายุในจังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561

ร้อยละของผู้สูงอายุ 60-100 ปี ขึ้นไป จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561 ช่วงอายุ ผู้สูงอายุ(คน) ร้อยละ 60-69 ปี 160,130 61.22 70-79 ปี 61,109 23.36 80-89 ปี 33,967 12.98 90-99 ปี 5,917 2.26 100 ปีขึ้นไป 440 0.16 ข้อมูลจาก HDC วันที่ประมวลผล :16 มิถุนายน 2561

ข้อมูลประชากรผู้สูงอายุ จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561 ข้อมูลประชากรผู้สูงอายุ จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2561 อำเภอ ช่วงอายุ (ปี)  ผลรวม ประชากร ผู้สูงอายุ (คน) 60-64 (คน) 65-69 (คน) 70-74 (คน) 75-79 (คน) 80-84 (คน) 85-89 (คน) 90-94 (คน) 95-99 (คน) 100 ขึ้นไป(คน) เมือง เชียงใหม่ 9,720 6,967 3,919 2,968 2,311 1,496 581 208 142 28,312 25 อำเภอ 96,788 63,342 34,435 26,674 21,121 12,846 4,650 1,267 440 261,563 ข้อมูลจาก HDC วันที่ประมวลผล : มิถุนายน 2561

สถานการณ์แนวโน้ม Healthy Ageing จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2558 - 2561

ตัวชี้วัดงานผู้สูงอายุ ปีงบประมาณ 2561 ตัวชี้วัดงานผู้สูงอายุ ปีงบประมาณ 2561 1 . ร้อยละของ Healthy Ageing : เกณฑ์เป้าหมาย ผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรอง/ประเมินสุขภาพ (ดำเนินการครบทุกประเด็น) : มีฐานข้อมูลสถานะสุขภาพผู้สูงอายุ - อัตราของผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะสมองเสื่อม : มีข้อมูลผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะสมองเสื่อม - อัตราของผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะหกล้ม : มีข้อมูลผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงภาวะหกล้ม ร้อยละของผู้สูงอายุที่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน : ร้อยละ 80 และ ข้อมูลผู้สูงอายุได้บันทึกในระบบฐานข้อมูล 43 แฟ้ม ที่มีอยู่ในปัจจุบัน ร้อยละ 80 - มีการดำเนินจัดบริการสุขภาพ(Clinic) ผู้สูงอายุในสถานบริการสุขภาพ : รพท./รพศ./รพช. อย่างน้อยแห่งละ 1 Clinic

ตัวชี้วัดงานผู้สูงอายุ ปีงบประมาณ 2561 ตัวชี้วัดงานผู้สูงอายุ ปีงบประมาณ 2561 2. ร้อยละของตำบลที่มีระบบการส่งเสริมสุขภาพดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (LTC) ในชุมชนผ่านเกณฑ์ พื้นที่ที่เข้าร่วมโครงการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ของ สปสช. (7 องค์ประกอบ ) พื้นที่ที่ไม่ได้เข้าร่วมโครงการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ของ สปสช. (6 องค์ประกอบ ) 1. มีระบบการประเมินคัดกรองปัญหาสุขภาพและมีข้อมูลผู้สูงอายุที่จำเป็นต้อง ได้รับการดูแลช่วยเหลือระยะยาว 1. มีข้อมูลผู้สูงอายุตามกลุ่มศักยภาพ ตามความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (Activities of Daily Living: ADL) 2. มีชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ 3. มีผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(Care mamager) ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care giver) 3. มีอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุในชุมชน 4. มีบริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ (Home Health Care) จากสถานบริการสู่ชุมชน โดยบุคลากรสาธารณสุขและทีมสหวิชาชีพ 4. มีบริการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้าน โดยบุคลากรสาธารณสุข 5. มีบริการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพระดับตำบล 5. มีบริการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพในระดับตำบล 6. มีระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้านติดเตียงโดยท้องถิ่นและชุมชนมีส่วนร่วมและ มีแผนการดูแลรายบุคคล(Care plan) 6. มีระบบการดูแลผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 (ติดบ้าน) และ ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 (ติดเตียง) 7. มีคณะกรรมการบริหารจัดการการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชนหรือ คณะกรรมการกองทุนตำบล

เป้าหมาย 1. ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองและประเมินสุขภาพ ADL/ Geriatric Syndrome: เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจหลอดเลือด สุขภาพช่องปาก สมองเสื่อม เข่าเสื่อม ภาวะหกล้ม ซึมเศร้า) ร้อยละ 80 และข้อมูลผู้สูงอายุได้บันทึกในระบบฐานข้อมูล 43 แฟ้ม ที่มีอยู่ในปัจจุบัน ร้อยละ 80 2. พัฒนาสังคมผู้สูงอายุ (ชมรม/โรงเรียน/วัดส่งเสริมสุขภาพ) ให้ครบทุกตำบล/หมู่บ้าน และให้ผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ ร้อยละ 80 3. พัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงให้ได้ตามเกณฑ์ที่กำหนด - ผ่านเกณฑ์ หมายถึง ผ่านเกณฑ์องค์ประกอบทุกข้อ - ชมรมผู้สูงอายุที่ผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ หมายถึง ชมรมผู้สูงอายุที่อยู่ในพื้นที่ตำบล Long Term Care และ ผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ คือ มีคณะกรรมการ มีกิจกรรมมีกองทุน และมีการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปาก 3. บริการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพในระดับตำบล หมายถึง มีการจัดบริการป้องกันโรคในช่องปากตามชุดสิทธิประโยชน์ใน รพ.สต.หรือ สนับสนุนการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในช่องปากในชมรมผู้สูงอายุ ดำเนินการโดย แกนนำชมรมผู้สูงอายุหรือ อสม. 4. พัฒนาบริการส่งเสริม/ป้องกันทันตสุขภาพในชมรมผู้สูงอายุ/ชุมชนระดับตำบล ร้อยละ 80 5. ส่งเสริมและสนับสนุนให้ พชอ./ PCC/ FCT/ ท้องถิ่นและภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วม ร้อยละ 100

นโยบายการดำเนินงาน Long Term Care ปี ครอบคลุม พื้นที่เป้าหมาย (ร้อยละ) จำนวน อปท.ที่ เข้าร่วมโครงการ ร้อยละ 2559 10 38 18.10 2560 50 60 46.67 2561 ตามความพร้อมของพื้นที่ 17 54.76 รวม 115

หลักเกณฑ์การพิจารณาความพร้อมของ อปท หลักเกณฑ์การพิจารณาความพร้อมของ อปท.ในการดำเนินงานระบบการดูแลด้านสาธารณสุข สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Long term Care : LTC) 1. ความพร้อมด้านเอกสาร/ข้อมูล 1.แบบแสดงความจำนง LTC 2. รายชื่อผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงพึ่งพิง 3. สำเนาบัญชี ธกส. 2. ความพร้อมด้านบุคลากรและหน่วยจัดบริการ 1. มีผู้รับผิดชอบงานใน อปท. 2. มี Care Manager ที่ผ่านการอบรมหลักสูตรกรมอนามัย 3. มี Care Giver ครบตามสัดส่วนต่อผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 4. มีหน่วยจัดบริการ : ศูนย์/รพ./รพ.สต. 5. Care Manager จัดทำ Care plan ทุกราย ที่ได้รับงบประมาณ 3. ความพร้อมของ อปท. 1. มีการแต่งตั้งอนุกรรมการ LTC 2. อนุกรรมการ LTC พิจารณาเห็นชอบCP และคณะกรรมการกองทุนฯ อนุมัติเบิกจ่าย 3. สามารถโอนงบให้หน่วยจัดบริการ ภายใน 30 – 45 วัน หลังได้รับการ โอนงบจาก สปสช.

มีโครงสร้าง + บุคลากร (สามารถรับเงินได้) แนวทางการบริหารจัดการค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง หลักสำคัญในการออกแบบระบบ ๑. เน้นบูรณาการในระดับพื้นที่: บริการทางการแพทย์ (สธ.) + บริการด้านสังคม (มท. + พม.) ๒. คำนึงถึงความยั่งยืน+เป็นไปได้-งบประมาณในอนาคต กองทุน LTC (๕,๐๐๐ บ./ผู้สูงอายุพึ่งพิง/ปี) ๑ ๒ ๓. การมีส่วนร่วม กองทุนตำบล ๔๕ บ./ปชก. + MF • อปท. -หน่วยงานหลักในการบริหารระบบ + การสนับสนุนของหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ ๔. ขยายระบบบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (ในพื้นที่) หน่วยงาน บุคคล Care manager (CM) Caregiver (CG) ๑ ๑ หน่วยบริการ สป. สถานบริการ ๒ ๒ ศูนย์.. มท. ศูนย์.. พม. มีโครงสร้าง + บุคลากร (สามารถรับเงินได้) ๓ 3 ๔

ระเบียบ รับ เบิก ฝาก เก็บ และ ระบบ LTC อปท. **ที่มีความพร้อม** กองทุนตำบล ๔๕ บ./ปชก. + MF ผู้สูงอายุพึ่งพิง Non UC ๑1 คกก.หลักฯ อปท ... (๑๑-๑๖คน) อนุมัติเงิน สปสช. กองทุน LTC (๕,๐๐๐ บ./ผู้สูงอายุพึ่งพิง/ปี) ๒2 ผู้สูงอายุพึ่งพิง UC โครงการ + Care Plan อนุมัติโครงการ อกก.สนับสนุน LTC (๘-๙ คน; CM, CG) ๒ ศูนย์.. พม. ๑ หน่วยบริการ สป. สถานบริการ ๓ ศูนย์.. มท. ๔ CM, CP, CG โครงสร้าง อัตรากำลัง CM, CP, CG CM, CP, CG CM, CP, CG ระเบียบเงินบำรุง ระเบียบ เทศบาล โครงสร้าง อัตรากาลัง พ.ศ. ๒๕๓๖ ระเบียบ รับ เบิก ฝาก เก็บ และ ระเบียบ ...?? **ที่มีความพร้อม** ตรวจเงิน อปท. มท. พ.ศ. ๒๕๔๗ อาสาสมัครประจำครอบครัว (อสค.) CG 6

ประเภท + กิจกรรมบริการ (ชุดสิทธิประโยชน์) ชุดสิทธิประโยชน์ + อัตราการชดเชยค่าบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (เหมาจ่าย/ราย/ปี) ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง แบ่ง ๔ กลุ่ม ตามความต้องการการบริการด้านสาธารณสุข กลุ่มที่ ๑ กลุ่มที่ ๒ กลุ่มที่ ๓ กลุ่มที่ ๔ ประเภท + กิจกรรมบริการ (ชุดสิทธิประโยชน์) เคลื่อนไหวได้บ้าง+ มีปัญหาการกิน/ การขับถ่าย แต่ไม่มี ภาวะสับสนทางสมอง เคลื่อนไหวเองไม่ได้ + มีปัญหาการ กิน/ ขับถ่าย/ อาการ เจ็บป่วย รุนแรง เหมือนกลุ่มที่ ๑ แต่มีภาวะสับสน ทางสมอง เหมือนกลุ่มที่ ๓ + อาการเจ็บป่วย รุนแรง/ อยู่ในระยะท้ายของชีวิต ๑. ประเมินก่อนให้บริการ + วางแผนดูแลระยะยาวด้าน สาธารณสุข (Care Plan) กิจกรรมตาม Care Plan 2. ..... 5. ประเมินผลการดูแล + ปรับแผนการให้บริการ อัตราการชดเชยค่าบริการ ไม่เกิน ๔,๐๐๐ ๓,๐๐๐ – ๖,๐๐๐ ( เหมาจ ่าย / คน / ปี ) บาท/คน/ปี บาท/คน/ปี หมายเหตุ: เอกสารแนบท้ายประกาศ คกก.หลักฯ (ฉบับที่ ๒ ) พ.ศ. ๒๕๕๙ ๔,๐๐๐ – ๘,๐๐๐ ๕,๐๐๐ – ๑๐,๐๐๐ บาท/คน/ปี บาท/คน/ปี

อนุมัติ ×ไม่อนุมัติ โครงการ LTC อปท. หน่วยบริการภาครัฐ  รายงานผล คณะอนุกรรมการ หน่วยบริการภาครัฐ สนับสนุน LTC เป้าหมาย การเขียน โครงการดูแลระยะยาวด้าน • ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ๑๐๐ ราย พิจารณาโครงการ ผลงาน สาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง  ในพื้นที่ (Long Term Care; LTC) • ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ๘0 ราย อธิบาย อนุมัติ ×ไม่อนุมัติ ๑) ชื่อโครงการ •เหตุผลที่ทำได้น้อยกว่าเป้าหมาย ๒) วัตถุประสงค์ เกี่ยวกับ LTC ดำเนินการ ๓) เป้าหมาย บริการประชาชน ๔) กิจกรรม ** ตาม ประกาศ คกก . หลักฯ ฉบับ ที่ ๒ พ. ศ . ๒๕๕๙ ๕) ระยะเวลาดำเนินการ (๑ ปี) ๖) งบประมาณที่ใช้ เหมาจ่าย* ๗) การส่งมอบผลงาน ≥ 2 งวด • รายงานผล** และประเมินผล ครบกำหนดเวลา เริ่ม โครงการ ตามโครงการ Care Plan รายบุคคล ๑ ปี ดำเนินการตามวัตถุประสงค์ + เป้าหมาย จ่ายเงิน งวดแรก (๘๐%) • รายงาน ผล การดำเนินงาน • จ่ายงวดที่ ๒ ( ๒๐%) 8

สถานการณ์ Long term care ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (แห่ง) พื้นที่ ปี อปท. ร้อยละ ตำบล LTC (แห่ง) ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ (แห่ง) 2559 38 34 89.47 2560 60 52 86.67 2561 17 11 64.71 รวม 115 97 84.35 ตำบล LTC คุณภาพ

ตำบล Long term care คุณภาพ ที่ ตำบล LTC คุณภาพ 7 องค์ประกอบ ตุลาคม 2559 – พฤษภาคม 2560 จำนวน (อปท.) ผ่านเกณฑ์(อปท.) 1 มีระบบการประเมินคัดกรอง ADL 115 2 มีชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ 97 3 มีผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ (Care manager) มีผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care giver) 113 4 มีบริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ (Home Health Care) 5 มีบริการส่งเสริมป้องกันทันตสุขภาพระดับตำบล 6 มีระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้านติดเตียง และมีแผนการดูแลรายบุคคล Care plan 109 7 มีคณะกรรมการ LTC หรือคณะกรรมการกองทุนตำบล

การเบิกจ่ายงบประมาณ LTC การเบิกจ่ายงบประมาณ LTC ปี งบประมาณ อปท. LTC (แห่ง) หน่วยจัดบริการ การโอนงบ LTC จาก อปท. ให้หน่วยจัดบริการ ศูนย์ฯ รพ./รพ. สต. โอน (แห่ง) 2559 38 33 5 2560 60 55 48 2561 17 11 6 รวม 115 99 16 86 ร้อยละ 86.09 19.91 74.78 หน่วยจัดบริการ : รพ./รพ. สต. : 2559 อบต.บ้านจันทร์ (กัลยาฯ) ทต.เมืองงาย (เชียงดาว) อบต.บ้านสหกรณ์ (แม่ออน) ทต.สันทรายหลวง (สันทราย) ทต. เชิงดอย (ดอยสะเก็ด) 2560 อบต.แจ่มหลวง (กัลป์ยาฯ) อบต.แม่งอน (ฝาง) อบต.บ้านทับ(แม่แจ่ม) อบต.ห้วยทราย (สันกำแพง) ทต.แม่แฝก (สันทราย) 2561 ทต.สง่าบ้าน(ดอยสะเก็ด) ทต.สันปูเลย (ดอยสะเก็ด) ทต.ป่าไหน่(พร้าว) ทต.สันป่าตอง(สันป่าตอง) อบต.บ้านกลาง(สันป่าตอง) อบต.มะขามหลวง(สันป่าตอง)

องค์ประกอบที่1 การคัดกรอง ADL และ Geriatic syndromes ผู้สูงอายุ 7 องค์ประกอบการประเมินตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ ที่1 องค์ประกอบที่1 การคัดกรอง ADL และ Geriatic syndromes ผู้สูงอายุ

การคัดกรองผู้สูงอายุ 1. คัดกรองปัญหาสําคัญและโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความเสี่ยง โรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง สุขภาพช่องปาก สุขภาวะทาง ตา 2. คัดกรองกลุ่ม Geriatric Syndromes ได้แก่ สมรรถภาพสมอง ภาวะซึมเศร้า ข้อ เข่าเสื่อม ภาวะหกล้ม การกลั้นปัสสาวะ ภาวะโภชนาการ ปัญหาการนอน 3. ประเมินสมรรถนะผู้สูงอายุเพื่อการดูแล ได้แก่ การประเมินความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวัน (Activity of Daily Living: ADL) ประเมิน/คัดกรองผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแลระยะยาว

องค์ประกอบที่ 2 ชมรมผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์ชมรมผู้สูงอายุคุณภาพ

เกณฑ์ประเมินชมรมผู้สูงอายุ เต็ม 100 คะแนน ข้อมูลทั่วไป 15 คะแนน กรรมการ 10 คะแนน กฎ กติกา 10 คะแนน ระดมทุน(ยกเว้น ฌกส.) 20 คะแนน กิจกรรม 45 คะแนน คู่มือ 2560ประเมินงาน สส.สูงอายุ ของศูนย์อนามัย.pdf

องค์ประกอบที่ 3 ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(Care mamager) และ ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care giver)

Care Manager /Caregiver 1. จัดทำข้อมูลผู้สูงอายุที่ต้องการ การดูแลช่วยเหลือทั้งเชิงรับและเชิงรุก 2. ประเมินคัดกรอง 3. จัดทำแผนดูแลรายบุคคล Care plan,weekly plan 4. ประสานการปฏิบัติงานการดูแลตามแผน 5. Team Buildning 6. บริหารจัดการ และควบคุมกำกับ 7. การประเมินแผนงานและผลการปฏิบัติงานเชิงระบบเพื่อปรับปรุงพัฒนา ** หมายเหตุ - ผ่านการอบรมหลักสูตร 70 ชั่วโมง โดยกรมอนามัย - Care manager 1 คน ดูแล Care Worker 5-7 คน และดูแล ผู้สูงอายุกลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่า 30-35 คน 1.จบการศึกษาไม่ต่ำกว่าชั้นประถมศึกษา 2.ดูแลผู้สูงอายุตามกิจวัตรประจำวันของ 3.สังเกตพฤติกรรมการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เรื่องสุขภาพของผู้สูงอายุ และ ต้องรายงานให้ญาติของผู้สูงอายุทราบ 4. ส่งเสริมสุขภาพของผู้สูงอายุทุกด้าน ดูแลสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย ถูกสุขลักษณะ 5. เขียนรายงานการปฏิบัติงานเสนอต่อหน่วยงานต้นสังกัด 6. ส่งต่อผู้สูงอายุกรณีพบว่ามีเหตุฉุกเฉิน หรือการเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บเกิด ขึ้นกับผู้สูงอายุตามระบบส่งต่อและวิธีการอย่างถูกต้อง 7. จัดทำรายงานผลการดูแลผู้สูงอายุรายเดือน เพื่อรายงานต่อ Care manager - ผ่านการอบรมหลักสุตร 70 ชั่วโมง ของกรมอนามัย /อบรมโดย CUP - Caregiver 1 คนดูแลผู้สูงอายุ ไม่เกิน 10 คน -

องค์ประกอบที่ 4 บริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้านที่มีคุณภาพ (Home Health Care) จากสถานบริการสู่ชุมชน โดยบุคลากรสาธารณสุขและทีมสหวิชาชีพ

Home Health Care จัดการบริการการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่บ้าน - บริการดูแลสุขภาพที่บ้านอย่างบูรณาการและต่อเนื่อง - ทีมเยี่ยมบ้าน : ทีมสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ แพทย์ นักกายภาพบำบัด เภสัชกร และบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆ ที่มีอยู่ในหน่วยปฐมภูมิ เช่น นักวิชาการสาธารณสุข ทันตาภิบาล และภาคีเครือข่ายอื่นๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน ที่มีเป้าหมายร่วมกันในการดูแล ผู้ป่วยที่บ้านการทำงานเป็นทีม (ทั้งภายในและภายนอก)

องค์ประกอบที่ 5 การส่งเสริมป้องกันทันตกรรมสุขภาพในระดับตำบล เกณฑ์ประเมินทันตสาธารณสุขในชุมชน

กิจกรรมจัดโดยชมรมผู้สูงอายุ 1.สนับสนุนชมรมผู้สูงอายุให้จัดกิจกรรมด้านการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก (วัดจากศักยภาพในการจัดกิจกรรมของชมรม 100 คะแนน) กิจกรรมจัดโดยชมรมผู้สูงอายุ คะแนน (100) การให้คะแนน 1. การจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปาก โดยผู้สูงอายุ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง (เช่น การให้ความรู้ด้านสุขภาพช่องปาก การฝึกทักษะ การทำความสะอาดช่องปาก การแปรงฟันในช่วงเวลาจัดกิจกรรมที่ชมรมฯ การตรวจสุขภาพช่องปากโดยสมาชิกชมรมฯ 35 ไม่มี = 0 มี 1-2 กิจกรรม = 20 มีมากกว่า 2 กิจกรรม = 35 2. การจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก (เช่น มีมุมความรู้ในชมรมผู้สูงอายุ สถานที่จัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพช่องปาก วัสดุ / อุปกรณ์ สนับสนุนกิจกรรม การสร้างกระแส ฯลฯ) มี 1-2 กิจกรรม = 20 3. มีการเรียนรู้ในชมรมผู้สูงอายุ (เช่น การไปศึกษา / ดูงาน ชมรมผู้สูงอายุอื่น การเข้าร่วมประชุมด้านสุขภาพช่องปาก ฯลฯ) 10 ไม่มี = 0 มี = 10 4. มีข้อมูลสุขภาพช่องปากสมาชิกชมรมผู้สูงอายุที่ทันสมัย ไม่มี = 0 มี = 10 5. การเป็นแหล่งศึกษา/ดูงาน/เรียนรู้ของชมรมฯภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง ด้านการส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ ข้อมูลจาก : การลงข้อมูลชมรมผู้สูงอายุหน้าเวบไซด์โครงการฟันเทียมพระราชทาน และการส่งเสริมสุขภาพช่องปากผู้สูงอาย (dental.anamai.moph.go.th/elderly)

2. จัดบริการทันตกรรมป้องกันตามชุดสิทธิประโยชน์ (100คะแนน) กิจกรรม คะแนน (100) หมายเหตุ ตรวจสุขภาพช่องปากและให้คำแนะนำ หรือตรวจคัดกรองกลุ่มเสี่ยง ฝึกทักษะในการควบคุมคราบจุลินทรีย์ การใช้ฟลูออไรด์วานิชป้องกันหรือยับยั้งรากฟันผุ ขูด ขัด ทำความสะอาดฟัน ป้องกันปริทันต์อักเสบ ๓๐ ๒๐ ไม่มี = ๐ / มี = ๓๐ คะแนน ไม่มี = ๐ / มี = ๒๐ คะแนน อ้างอิงข้อมูลจาก : ผลงานที่ปรากฏผ่าน Health Data Center คะแนนการประเมินคุณภาพชมรมผู้สูงอายุด้านการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก 80 คะแนนขึ้นไป ระดับดีมาก 40 – 80 คะแนน ระดับดี น้อยกว่า 40 คะแนน ระดับพอใช้

องค์ประกอบที่ 6 ระบบการดูแลผู้สูงอายุ ติดบ้านติดเตียงโดยท้องถิ่นและชุมชนมีส่วนร่วม และแผนการดูแลรายบุคคล(Care plan)

แผนการดูแลรายบุคคล Care plan Care manager และ ทีม FCT จัดทำ Care plan / ติดตามประเมินผลตาม Care plan บริการดูแลที่บ้าน/ชุมชน เพื่อให้บริการแก่ผู้สูงอายุฯให้คำแนะนำและฝึกสอน แก่ญาติ/ผู้ดูแล การดูแลด้านการพยาบาล เช่น ประเมินสภาวะสุขภาพ ให้ความรู้เรื่องโรคหรือความเจ็บป่วยการให้การพยาบาลทั่วไป การให้คำปรึกษาการป้องกันภาวะเสี่ยงต่อการ เจ็บป่วย/หกล้ม ประเมินและป้องกันภาวะซึมเศร้า บริการสร้างเสริมสุขภาพ การกระตุ้นความรู้ ความคิดความเข้าใจ การให้บริการพยาบาลเฉพาะรายตามสภาวะความเจ็บป่วย การฟื้นฟูสภาพร่างกาย เช่น การทำกายภาพบำบัด การทำกิจกรรมบำบัด การกระตุ้นการกลืน การให้บริการแพทย์ แผนไทย/แพทย์ทางเลือก การป้องกันการหกล้ม การป้องกันข้อติด/ข้อขัด การฝึกผู้ดูแลในการช่วยเหลือผู้ป่วย

แผนการดูแลรายบุคคล Care plan การดูแลด้านโภชนาการ เช่น การประเมินความสามารถการบดเคี้ยว การกลืน และภาวะโภชนาการ เพื่อแนะนำส่งเสริมและแก้ไขภาวะโภชนาการที่เหมาะสมรายบุคคล การแนะนำวางแผนและ ฝึกสอนการเตรียมอาหารทั่วไป/อาหารเสริม/ อาหารพิเศษ ที่เหมาะสมรายบุคคล การดูแลด้านเภสัชกรรม เช่น การประเมินความจำป็นและการใช้ยาที่เหมาะกับผู้สูงอายุฯ การป้องกันการใช้ยาผิดหรือเกินความจำป็น การป้องกันและเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา ให้คำแนะนำปรึกษาเรื่องยา เวชภัณฑ์ และผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่เหมาะสมรายบุคคล การดูแลสุขภาพด้านอื่นๆ ตามความจำเป็น เช่น การดูแลสุขภาพช่องปาก การดูแลสุขภาพจิต จัดหาอุปกรณ์การแพทย์และเครื่องช่วยที่จำเป็นตามสภาพผู้สูงอายุพึ่งพิง

องค์ประกอบที่ 7 คณะกรรมการบริหารจัดการการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชนหรือ คณะกรรมการกองทุนตำบล

คณะกรรมการบริหารจัดการการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน คณะอนุกรรมการ LTC : มีหน้าที่พิจารณา - กำหนดอัตราการชดเชยค่าบริการ - เลือกหน่วยจัดบริการเข้าร่วมจัดบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับ ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง 1. ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชน 2. หน่วยบริการ 3. สถานบริการ คณะกรรมการกองทุนตำบล : มีหน้าที่ อนุมัติ Care Plan และงบประมาณ

การติดตามงานข้อมูล LTC แบบฟอร์มรายงานข้อมูลโครงการ LTC ปี 2560 ผลการดำเนินงาน LTC ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2559 ถึง เดือน…………… 2560 (ข้อมูลสะสม) สสอ./รพ.…………….… จังหวัดเชียงใหม่   อปท. 1.จำนวนผู้สูงอายุกลุ่มเป้าหมาย LTC 2.จำนวน Care manager ที่ผ่านการอบรม 3.จำนวน Care giver ที่ผ่านการอบรม 4..การจัดทำ Care Plan 5.กลุ่มผู้สูงอายุที่เปลี่ยนแปลง 6.ตำบลที่เข้าร่วมโครงการLTC ปี 2559 - 2560 ปี 2559 ปี 2560 ปี 59 60 รวม จำนวน CG ที่ได้ปฏิบัติตาม Care plan (เฉพาะในตำบลLTC) จำนวน CG ที่ได้รับค่าเหมาจ่ายรายเดือน(เฉพาะในตำบลLTC) กลุ่มติดบ้าน กลุ่มติดเตียง กลุ่ม1 กลุ่ม2 กลุ่ม3 กลุ่ม4 กลุ่ม 3 4 จัดทำแล้ว(ฉบับ) โอนเงินเพื่อซื้อบริการ(ฉบับ) กลุ่มติดบ้านทั้ง หมด เปลี่ยน เป็นติดสังคม เสียชีวิต กลุ่มติดเตียงทั้ง เป็นติดบ้าน/ติดสังคม จำนวนทั้งหมด(ตำบล) จำนวนตำบลที่ผ่านเกณฑ์LTC คุณภาพ

การติดตามงานข้อมูล LTC - ตัดยอดทุกวันที่ 15 และส่งรายงานทุกวันที่ 18 ของเดือน อปท. ที่อยู่ในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลให้รับผิดชอบงาน LTC ของโรงพยาบาลเป็นผู้รายงาน อปท. ที่อยู่ในเขตรับผิดชอบของ สสอ.ให้ผู้รับผิดชอบงาน LTC ของ สสอ. เป็นผู้รายงาน หมายเหตุ : กำลังดำเนินการเปลี่ยนการรายงานรายงานประจำเดือนจากแบบฟอร์มเดิมเป็นการรายงานโดยใช้ Google Form : http://bitly/cmpho_ltc2560

โปรแกรมข้อมูลงาน LTC 1. โปรแกรมการขึ้นทะเบียน ผู้จัดการการดูแลผู้สูงอายุ(Care manager)/การขึ้นทะเบียนผู้ดูแล ผู้สูงอายุ (Caregiver) /การทำ Care plan จัดทำโดยกรมอนามัย http://ltc.anamai.moph.go.th มีคู่มือการใช้งาน - แนวทางการขึ้นทะเบียน-CM-CG-สำหรับ-CM.pdf - เอกสารแนวทางการใช้งานระบบจัดทำ Care plan.pdf 2. โปรแกรมระบบข้อมูลและรายงานการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข สำหรับผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิง (โปรแกรม LTC : Long Term Care) จัดทำโดย สปสช. http://chiangmai.nhso.go.th มีคู่มือการใช้งาน - 131671287520878047_ร่างคู่มือ_ LTC_V.1 (1).pdf โปรแกรมข้อมูลงาน LTC

โปรแกรมระบบข้อมูลและรายงานการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข สำหรับผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิง (โปรแกรม LTC) จัดทำโดย สปสช. - พื้นที่ที่บันทึกรายชื่อผู้สูงอายุและมีการยืนยันรายชื่อเข้ามาภายในวันที่ 30 เมย 61 จะได้รับงบภายใน 30 มิ.ย. 61 - พื้นที่ที่บันทึกรายชื่อผู้สูงอายุและมีการยืนยันรายชื่อเข้ามาภายในวันที่ 31 พค 61 จะได้รับงบภายใน 31 ก.ค. 61 - พื้นที่ที่ยังไม่มีการบันทึกและยังไม่มีการยืนยัน ขอให้บันทึกเพื่อจะได้จัดสรรงบให้ต่อไป **ทั้งนี้การบันทึกและยืนยันรายชื่อผู้สูงอายุให้บันทึกทั้งรายเดิมที่ต้องดูแลต่อเนื่อง และรายใหม่ ที่ต้องการงบเพิ่ม** ## CM เป็นผู้บันทึกรายชื่อ ## อปท เป็นผู้ยืนยันรายชื่อ โปรแกรมข้อมูลงาน LTC

สวัสดีครับ สวัสดีคะ