การวิจัยประเมินประสิทธิผลแผนงาน/มาตรการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ ดร.นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล วันที่ 19 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2561

กรอบการนำเสนอ การวิจัยประเมินผล กรอบแนวคิดในการวิจัยประเมินผล กรอบแนวคิดมาตรการที่ใช้ในการออกแบบโครงการ ตัวอย่างการวิจัยประเมินผลโครงการ การวิจัยประเมินผลโครงการ NCD

การวิจัยประเมินผล การวิจัย การประเมินผล กระบวนการแสวงหาข้อเท็จจริง ค้นหาคำตอบ หรือหาความรู้ความเข้าใจใน ปรากฏการณ์ต่างๆที่เกิดขึ้น โดยใช้วิธีการศึกษาอย่างมีระเบียบและมีหลักเกณฑ์ ทางวิทยาศาสตร์ (scientific methods) การประเมินผล มักเรียกว่า การติดตามประเมินผล เป็นกระบวนการติดตามกำกับความก้าวหน้า ของของภารกิจและหรือประเมินว่าภารกิจสำเร็จตามวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ หรือไม่ ปกติมักต้องมีการกำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายเพื่อเป็นเกณฑ์ในการ พิจารณาว่าบรรลุหรือไม่บรรลุตามเป้าหมายที่กำหนด

เปรียบเทียบการวิจัยและการประเมินผล การวิจัยประเมินผล การวิจัย รระเบียบวิธีวิทยาศาสตร์ การประเมินผล เน้นความรู้ไปใช้ปรับปรุงโครงการ คำถามมาจากโครงการหรือแหล่งทุน ประเมินคุณค่าโครงการ ดำเนินการในบริบทจริง มักมีความขัดแย้งของบทบาท มักไม่มีการตีพิมพ์ เน้นสร้างองค์ความรู้ คำถามมาจากนักวิจัย พิสูจน์สมมุติฐาน ดำเนินการในบริบทควบคุม บทบาทการวิจัยชัดเจน มักตีพิมพ์ในวารสารวิชาการ

ประเภทการวิจัยทางการแพทย์และสาธารณสุข การวิจัยประเมินผล

การวิจัยประเมินผล (Evaluation Research) เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า การประเมินผลโครงการ (Program evaluation) กระบวนการทางวิทยาศาสตร์ มีระเบียบวิธีที่เข้มงวดเพื่อพิสูจน์ว่า กลยุทธ์หรือมาตรการ (strategies or interventions) ที่ใช้ของ นโยบาย/แผนงาน/โครงการ นั้นๆ บรรลุผลตามอย่างที่คาดหวังหรือที่ระบุในวัตถุประสงค์หรือไม่ รวมถึงมีผลกระทบที่ไม่ได้คาดหวัง วัตถุประสงค์หลักของการประเมินคือ เพื่อเป็นข้อมูลสะท้อนกลับในการตัดสินใจในการพัฒนาปรับปรุง นโยบาย/แผนงาน/โครงการ

ประเภทของการวิจัยประเมินผล การประเมินก่อนและระหว่างดำเนินการ (formative evaluation) ประเมินความจำเป็น (needs assessment) กลุ่มเป้าหมาย ขนาด มาตรการ ความเป็นไปได้ในการประเมิน การพัฒนากรอบแนวคิดโครงการ (กลยุทธ์ กลุ่มเป้าหมาย มาตรการ ผลลัพธ์) การประเมินการดำเนินงาน (implementation research) การประเมินการจัดบริการ (process evaluation)

ประเภทของการวิจัยประเมินผล การประเมินเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ (summative evaluation) Outcome evaluation Impact evaluation Cost-effectiveness and cost-benefit analysis Secondary analysis Meta-analysis

ทฤษฏี/กรอบคิดที่ใช้ในวิจัยประเมินผล การทดลองทางวิทยาศาสตร์ (Scientific-experimental models) การวิจัยแบบทดลอง Scientific-experimental model –Randomized Control Trial การวิจัยกึ่งทดลอง Quasi-experimental design: pre-post, case-control, Economic evaluation Management-oriented system models PERT (Program Evaluation and Review Technique) and CAM (Critical Path Method) Logical Framework UTOS (Units, Treatments, Observing Observation, Settings) CIPP (Context, Input, Process, Product)

ทฤษฏีที่ใช้ในการวิจัยประเมินผล การประเมินผลเชิงคุณภาพหรือมนุษยวิทยา (Qualitative/ anthropological models) เข้าใจบริบท และกระบวนการดำเนินงาน รูปแบบการวิจัยแบบมีส่วนร่วม (participant-oriented models)

มิติ/มุมมองในการวัดผล ประสิททธิผลโครงการ (Effectiveness) ประสิทธิภาพโครงการ (Efficiency) การตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน (responsiveness) การเคารพต่อผู้ป่วย (ให้เกียรติ, มีอิสระในการตัดสินใจ, การสื่อสาร, รักษา ความลับ) ยึดผู้ป่วยเป็นที่ตั้ง (สิ่งอำนวยความสะดวก, ให้การดูแลอย่างทันท่วงที, การเลือก ผู้ให้บริการ,การเข้าถึงความช่วยเหลือทางสังคม) ความเป็นธรรม (Equity)

CIPP model

การวิจัยประเมินการนำนโยบาย/แผนงาน/โครงการไปดำเนินงาน (translation research) งานวิจัยที่มุ่งเน้นไปที่กระบวนการแปลงนโยบาย/มาตรการ/เทคโนโลยีที่มีประสิทธิผลไปยังกลุ่มเป้าหมาย ประเมินประสิทธิผลของ intervention เมื่อนำไปปฏิบัติจริง (effectiveness research) วิจัยหาช่องทางในการกระจาย intervention อย่างมีเป้าหมายไปยังกลุ่มเป้าหมายเพื่อให้เกิดการนำไปใช้และมีผลกระทบต่อสุขภาพ (Dissemination research) วิจัยหาปัจจัยความสำเร็จของการที่ผู้เกี่ยวข้องและประชากรเป้าหมายยอมรับและนำintervention ไปใช้ (Diffusion research) วิจัยประเมินกลยุทธ์/มาตรการของนโยบาย/แผนงาน/โครงการ ว่าถูกบูรณาการเข้าไปสู่ในระบบได้อย่างไร (Implementation research) ซึ่งเน้นการทำความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการดำเนินงานหรือนำมาตรการไปใช้และปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จในการดำเนินงานในบริบทของระบบที่เป็นอยู่

การวิจัยประเมินการนำนโยบาย/แผนงาน/โครงการไปดำเนินงาน (Implementation Research and Delivery Science: IRDS) ศึกษากระบวนการนำนโยบาย/แผนงาน/โครงการไปสู่การปฏิบัติและการขยายพื้นที่ดำเนินงาน (scaling up) เน้นประเมินกลยุทธ์การดำเนินงาน คือ มาตรการ และเครื่องมือ ในการเสริมสร้างความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ ส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมการเรียนรู้การใช้ข้อมูล การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้เสีย เพื่อให้การตัดสินใจมีประสิทธิผลมากขึ้นและนำไปสู่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้น

Conceptual Framework: Diffusion of Innovation Source: Greenhalgh, T. et al (2005) บริบทภายในองค์กร การเชื่อมโยง แหล่งทรัพยากร ลักษณะองค์กร นวัตกรรม ผู้จัดการให้ข้อมูล/ความรู้ไปยังผู้ใช้นวัตกรรม กระจายอย่างไม่วางแผน Diffusion ความพร้อมขององค์กรในการรับนวัตกรรม กระจายอย่างมีแผน Dissemination การยอมรับ ของปัจเจก/องค์กร ผู้จัดการการเปลี่ยนแปลง การเชื่อมโยง การดำเนินงานในระบบ บริบทภายนอกองค์กร ผลลัพธ์ Conceptual Framework: Diffusion of Innovation

Consolidated Framework for Advancing Implementation Research (CFIR) บริบทภาบนอก เศรษฐกิจ, สังคม, การเมือง บริบทภายใน วัฒนธรรมองค์กร, โครงสร้างองค์กร. เครือข่าย ผู้เกี่ยวข้อง ผู้กำหนดนโยบาย, ผู้บริหาร, ผู้ให้บริการ, อปท. ผู้ใช้บริการ กลยุทธ์/มาตรการ/ กระบวนการดำเนินนโยบาย ยุทธศาสตร์และแผนการนำนโยบายไปสู่การปฏิบัติ Damschroder และคณะ (2009)

การวัดผลลัพธ์ของ implementation research ที่มา: Proctor, E.K. et al. (2009)

เกณฑ์การวัด implementation outcomes ประเด็น ระดับการวัด ระยะการวัด แหล่งข้อมูล การยอมรับ ผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ทุกระยะตั้งแต่เริ่มรับมาดำเนินการ สำรวจเชิงปริมาณ/ เชิงคุณภาพ/ฐานข้อมูลบริการ การรับมาดำเนินการ ผู้ให้บริการรายบุคคลและระดับองค์กร ระยะแรก สำรวจเชิงปริมาณ/ เชิงคุณภาพ/ฐานข้อมูลบริการ/การสังเกต ความเหมาะสม ระดับปัจเจก (ผู้ให้และผู้รับบริการ) และระดับองค์กร ระยะแรกก่อนรับมาดำเนินการ สำรวจเชิงปริมาณ/สัมภาษณ์/สนทนากลุ่ม ต้นทุนที่เพิ่มขึ้น หน่วยบริการ ทุกระยะ ข้อมูลหน่วยบริการ ความเป็นไปได้ที่จะดำเนินการ ผู้ให้บริการและหน่วยบริการ สำรวจ/ข้อมูลหน่วยบริการ ดำเนินการได้ตามแนวทางที่กำหนด ผู้ให้บริการ ระยะแรกและกลาง สังเกต/ check list/ self- report บูรณาการเข้าระบบ ระดับองค์กร ระยะกลางและท้าย Audit/ check list ความยั่งยืน ผู้บริหาร/ องค์กร ระยะท้าย สัมภาษณ์/ check list/ audit

กลยุทธ์/มาตรการในการนำนโยบาย/แผนงาน/โครงการไปสู่การปฏิบัติ มาตรการด้านการศึกษา ฝึกอบรมเป็นทางการหรือไม่เป็นทางการ จัดทำคู่มือ มาตการด้านการบริหารจัดการ กลไกการอภิบาลระบบ ระบบข้อมูลเพื่อติดตามความก้าวหน้า มาตรการด้านการควบคุม ตรวจสอบ ลงโทษ มาตรการสร้างแรงจูงใจ แรงจูงใจด้านการเงิน แรงจูงใจที่ไม่ใช่ด้านการเงิน

ตัวอย่างกลยุทธ์/มาตรการในการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล Global & local contexts and related movements Antibiotics use in agriculture Health facilities Laboratories Pharmacies  Drug Shops Communities  Households Systems Public Private Providers Prescribers Dispensers Technicians End users Patients Care givers Strategies to improve use Education : formal and informal training Management : guided decision making Regulation : standards enforcement and accreditation Economic : cost sharing and incentives/ disincentives [selected examples] Source: modified from CPM/MSH 2011

ตัวอย่าง ผลลัพธ์ดำเนินงาน ผลลัพธ์การจัดบริการ กลไกและระบบสนับสนุนภายนอก ผลลัพธ์ดำเนินงาน การยอมรับของภาคี การเป็นเจ้าภาพ การระดมและบูรณาการงบ ครอบคลุมทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มที่มีภาวะพึ่งพิง การบูรณาการบริการสุขภาพและบริการสังคม ผลลัพธ์การจัดบริการ ความครอบคลุม ความปลอดภัย ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ ความเป็นธรรม Responsiveness ผลลัพธ์ต่อผู้สูงอายุ/ผู้ดูแล ลดปวด/ทรมาน QOL ผส./ญาติ Function (ADLs, iADLs, cognitive) ความพึงพอใจ คุณภาพบริการ ภาระค่าใช้จ่าย ระบบบริการดูแลระยะยาวในชุมชน เป้าหมาย ขอบเขตบริการ กลุ่มเป้าหมายกำลังคน แหล่งงบประมาณและการบูรณาการ บริบทภายในอำเภอ r กลไกกองทุนตำบล/ อนุ LTC กระบวนการดำเนินงาน การสนับสนุนจาก DHS การวิจัยประเมินนโยบายการดูแลระยะยาวในชุมชน (LTC) ในปีแรก การวิจัยประเมินการดำเนินงาน LTC ในชุมชนในปีต่อๆไป

1. กระบวนการนโยบายและการออกแบบระบบ กรอบประเมินหนึ่งทศวรรษระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตัวอย่าง UCS 1. กระบวนการนโยบายและการออกแบบระบบ ใคร ทำไม อย่างไร 4. การอภิบาลระบบ โครงสร้าง อำนาจ 2. นโยบายรัฐ/ การปฏิรูปอื่น - ปฏิรูปโครงสร้าง กสธ. -นโยบายลดขนาดภาครัฐ -กระจายอำนาจ -ศูนย์กลางบริการสุขภาพ -Compulsory Licensing -นโยบายกำลังคน -ระบบสารสนเทศ -การอภิบาลระบบสุขภาพ ประชาชน โรงพยาบาล ระบบสาธารณสุข การใช้บริการ การล้มลายของครัวเรือน ความพึงพอใจ สุขภาพ ภาระงาน การคลังรพ. ประสิทธิภาพ บริการปฐมภูมิ บริการโรงพยาบาล การสาธารณสุข ระบบข้อมูลสารสนเทศ กำลังคน ความยืดหยุ่นของระบบ ระบบเศรษฐกิจ 5. ผลกระทบ กสธ. สปสช. การแยกบทบาทผู้ซื้อ-ผู้ให้บริการ บูรณาการสามกองทุน การซื้ออย่างมีกลยุทธ์ 3.การดำเนินนโยบาย ระบบการผลิต การออมและการใช้จ่าย การใช้จ่ายภาครัฐ

สถานการณ์โรคเบาหวานความดันโลหิตสูง

อัตราความชุกโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงและปัจจัยเสี่ยง Source: NHES V

ข้อมูลการสำรวจสุขภาพโดยการตรวจร่างกายครั้งที่ 3 - 5 Source: NHES V

ผลการศึกษาตามตัวชี้วัดผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ปี 2553- 2558 ลำดับ ตัวชี้วัด 2553 2554 2555 2556 2557 2558 ร้อยละ จำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน 23,443 26,320 28,649 27,512 33,288 32,596 มีการตรวจหาระดับ FPG 89.4% 84.1% 86.2% 88.9% 91.0% 93.2% 1 มีระดับ FPG อยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ (70-130 mg/dL) 42.6% 40.7% 39.2% 37.8% 37.9% 38.2% 2 มีการตรวจหาระดับ HbA1C ประจำปี อย่างน้อย 1 ครั้ง ต่อปี 73.8% 74.0% 78.9% 79.0% 77.6% 80.8% 3 การมีระดับ HbA1C < 7% 35.6% 34.6% 33.4% 35.1% 36.3% Source: MedResNet 26

ผลการศึกษาตามตัวชี้วัดในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ลำดับ ตัวชี้วัด 2553 2554 2555 2556 2557 2558 ร้อยละ จำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง 45,533 49,965 52,428 53,839 33,227 32,420 1 ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีระดับความดันโลหิต สูงที่ควบคุมได้ (HT<140/90 mmHg และ DM&HT≤130/80 mmHg) ในช่วง 12 เดือนที่ ผ่านมา ควบคุมได้ 1 ครั้งล่าสุด 61.8% 59.5% 59.5 60.0% 65.3% 60.9% ควบคุมได้ 2 ครั้ง ติดต่อกัน - 47.7% 40.3% 41.7% 42.7% 41.5% ควบคุมได้ 3 ครั้ง ติดต่อกัน 30.5% 32.3% การมีระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุม ได้ (HT<140/90 mmHg และ DM&HT<140/80 mmHg) 56.1% 59.7% 59.9% 61.2% 65.5% 61.7% Source: MedResNet 27

ผลการศึกษาตามตัวชี้วัดในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ลำดับ ตัวชี้วัด 2553 2554 2555 2556 2557 2558 ร้อยละ จำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง 45,533 49,965 52,428 53,839 33,227 32,420 2 การมีระดับ LDL < 100 mg/dL - 37.3% 37.5% 37.6% 35.5% 36.6% 3 ภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดสมอง ที่ พบทั้งหมด 2.2% 3.7% 3.6% 4.4% 3.9% 4 ภาวะแทรกซ้อนของหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ ที่พบทั้งหมด 5.3% 7.2% 6.9% 6.7% 8.0% 7.0% 5 ภาวะแทรกซ้อนทางไต ที่พบทั้งหมด 4.3% 9.3% 10.1% 8.9% 12.8% 13.1% Source: MedResNet 28

ข้อมูลสถานการณ์ดังกล่าวบอกอะไรเราบ้าง?

แผนงานควบคุมโรคไม่ติดต่อ 2560 – 2564 มาตรการขับเคลื่อนนโยบายและสร้างพันธมิตรความร่วมมือ มาตรการส่งเสริมและลดความเสี่ยง มาตรการเสริมสมรรถนะของระบบบริการสุขภาพ มาตรการเฝ้าระวังและติดตามประเมินผล

เราจะวางแผนการวิจัยประเมินแผนงาน/โครงการ NCD อย่างไร?