Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 53 Facilitator: Pawin Puapornpong

Case ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 45 ปี Para 0-0-0-0 Chief complaint : ปวดท้องด้านขวาล่าง 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล

Present illness 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล(17/11/59) ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องด้านขวาล่าง+ท้องน้อย ไม่มี ปวดย้ายตำแหน่ง ไม่ร้าวไปไหน อาเจียนวันละ 3-4 รอบ ไม่มีไข้ ทานได้น้อยลง ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มี เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีตกขาวผิดปกติ มาที่โรงพยาบาล ให้การวินิจฉัย Bilateral ovarian mass with enlarge uterus จึงวางแผนผ่าตัด TAH with BSO with surgical staging 28/11/59 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องด้านขวามากขึ้น ทานยาแก้ปวดแล้วไม่ดีขึ้น มี คลื่นไส้อาเจียน ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว รู้สึกมีไข้ ไม่มีตกขาว ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปัสสาวะสีขุ่นขึ้น ไม่มีปัสสาวะบ่อยหรือปัสสาวะแสบขัด ไม่มีก้อนโตเร็วผิดปกติ ไม่มีน้ำหนักลด

Past history Underlying disease : Hypertension control by life style modification No food & drug allergy No alcohol or smoking Current medication : tramol 1x3 po pc Brufen 1x3 po pc

OB&GYN history Para 0-0-0-0 LMP 28/10/59 PMP 7/10/59 Duration 5 day Interval 28-30 day ใช้ผ้าอนามัย 3-5 padชุ่ม มีปวดประจำเดือน 6 เดือนที่ผ่านมาสังเกตว่ามีประจำเดือนมามากขึ้น duration 5-7 day Interval ไม่ สม่ำเสมอ 15-30 วัน ปวดประจำเดือนมากขึ้นจนต้องเปลี่ยนยา ทานเป็นibuprofen ทั้งแผง จากเดิมเป็นยาแก้ปวดประจำเดือนธรรมดา(จำชื่อยาไม่ได้) ใช้ผ้าอานามัย 5-10 pad ชุ่ม

OB & GYNE history ไม่ได้ใช้ยาคุมกำเนิด ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ ไม่เคยตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก Menarche at 16 year ไม่เคยใช้ยาฮอร์โมนหรือสมุนไพรเสริม

Physical Examination แรกรับ Vital sign : Body temperature 38.8 C, Pulse rate 71 bpm, Respiratory rate 18/min, BP 127/81 mmHg GA : A thai female good consciousness HEENT : Not pale conjunctiva, anicteric sclera CVS : Full& Regular pulse, Normal S1S2, no murmur RS : Clear both lungs, no adventitious sound

Physical Examination แรกรับ Abd : Soft, Normoactive bowel soun, Mass size 10 cm, soft consistency at Right lower quadrant, No guarding, No rebound tenderness Ext : no clubbing of finger, no pitting edema, capillary refill < second

Hospital course 21/11/59 at ER ทำ TAS พบ LOV 10.1x6.49 cm, ROV 14.5 x 8.29 cm hypoechoic extend to posterior uterus UA : WBC 5-10, RBC 0-1 CBC: Hb 9.2 Hct 29.6 WBC 13900 Plt 385,000 Vaginal swab culture : Mix growth Electrolyte Na 134.7 K 3.2 Cl 99 HCO3 23.2 BUN 7.4 Cr 0.77

Hospital course 22/11/59 ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องมากขึ้น มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียถ่ายเหลว ตรวจร่ายกายพบ BT 38.8 PR 122 RR 20 BP 120/70 Abdomen : generalized tenderness with rebound tenderness จึง Set OR for explore laparotomy with bilateral salpingooophorectomy with peritoneal drainage

Ovarian cyst

Ovarian cyst โรคถุงน้ำรังไข่ สามารถพบได้ทุกอายุ โดยทั่วไปรังไข่แต่ละข้างมักมีขนาด 3 x 2 x 1 cm โรคถุงน้ำ รังไข่เกิดจากรังไข่มีการสร้างของเหลวมากผิดปกติและของเหลวคั่งอยู่ที่รังไข่ เกิดเป็นลักษณะถุงน้ำ โดยสาเหตุการเกิดขึ้นอยู่กับชนิดของถุงน้ำ 1. ถุงน้ำชนิด Follicular cyst เกิดจากการที่ไข่เจริญเติบโตในรังข่ไปเรื่อยๆแต่ไม่มีการตกไข่ออกจาก รังไข่เข้าไปในช่องท้อง ทำให้มีของเหลงคั่งที่ฟองไข่เกิดเป็นลักษณะถุงน้ำได้ 2. ถุงน้ำ Dermoid cyst เกิดจากมีเซลล์ในรังไข่ที่สามารถเจริญเปลี่ยนไปเป็นถุงน้ำที่ภายในเป็นขน เป็นผม เป็นไขมัน ทำให้เกิดเป็นถุงน้ำอยู่ที่บริเวณรังไข่

Ovarian cyst 3. ถุงน้ำช็อกโกแล็ต (Chocolate cyst) เกิดจากมีเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกหลุดออกมา จากมดลูกและมาเจริญที่รังไข่และจะมีการเปลี่ยนแปลงตามอิทธิพลของฮอร์โมนเพศหญิง รอบประจำเดือนทำให้มีเลือดออกที่รังไข่นั้นทุกรอบเดือนและสะสมไปเรื่อยๆจนเป็นถุงน้ำ 4. ถุงน้ำ Serous cystadenoma หรือถุงน้ำ Mucinous cystadenoma ที่ เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุผิวของรังไข่

Ovarian cyst แบ่งชนิดเป็น 1. Functional cyst เป็นถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากอิทธิพลของฮอร์โมนเพศหญิงตามรอบ ประจำเดือน (จึงเป็นถุงน้ำที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีวัยมีประจำเดือน) มักไม่เป็นอันตราย (หากไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน/ผผลข้างเคียง เช่น ถุงน้ำแตก) สามารถเป็นๆหายๆได้ตาม อิทธิพลของฮอร์โมนเพศหญิงตามรอบประจำเดือน ถุงน้ำรังไข่ในกลุ่มนี้ได้แก่ Follicular cyst และ Corpus luteum cyst (ถุงน้ำที่เกิดจากฟองไข่ที่ตกไข่ไปแล้วไม่ยุบแฟบ ตัวลงแต่กลับมีของเหลวสะสมอยู่เพิ่มขึ้นจนเกิดเป็นถุงน้ำ)

Ovarian cyst แบ่งชนิดเป็น 2. Pathological cyst หรือ Neoplastic cyst เป็นถุงน้ำถุงน้ำที่เป็นเนื้องอกหรือ มีพยาธิสภาพ ก้อนเนื้องอกนี้จะเจริญเติบโตโดยไม่ขึ้นกับอิทธิพลของฮอร์โมนเพศ ก้อนจะ ยังคงอยู่หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม สามารถแบ่งเป็นกลุ่มเนื้องอกนี้ออกได้เป็น 2 กลุ่มคือ เนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง (Benign ovarian cyst) และกลุ่มที่เป็น มะเร็ง  (Malignant ovarian cyst ) ซึ่งจัดเป็นมะเร็งรังไข่

Differential diagnosis Infected bilateral ovarian cyst Tubo-ovarian abscess Malignancy ovarian cyst

Infected bilateral ovarian cyst สาเหตุที่คิดถึงโรคนี้เนื่องจากประวัติผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยและท้องบริเวณขวา ล่าง ปวดตึงๆ ไม่ร้าวไปไหน ร่วมกับประจำเดือนมามากขึ้น มีประจำเดือนมาไม่ สม่ำเสมอ มีอาการอ่อนเพลีย ทานอาหารได้น้อยลง มีอาการคลื่นไส้อาเจียนวันละหลาย รอบ ทานอาหารได้น้อยลง ตรวจร่างกายพบว่า คลำได้ก้อนที่ท้องน้อยข้างขวา กดเจ็บ Local ที่ก้อน และทำTAS พบเป็น Bilateral ovarian cyst

Infected bilateral ovarian cyst ส่วนอาการมีไข้สูงขึ้น มีชีพจรเต้นเร็ว ตรวจร่างกายพบ generalized tenderness with rebound tenderness ทำให้คิดถึงการติดเชื้อร่วมด้วย การรักษาคือการทำ Bilateral salphingooophorectomy

Bilateral ovarian cyst with leakage complication คิดถึงเนื่องจากตรวจร่างกายมี Tender บริเวณก้อน แต่จากการทำTAS ไม่พบ Free fluid จึงคิดถึงน้อยลง

Bilateral ovarian cyst with twisted complication คิดถึงได้เนื่องจาก Adnexal tumor มีโอกาส Twisted และมา Present ด้วย Pelvic pain มักเป็น Sudden/Acute onset แต่ผู้ป่วยปวดลักษณะ ค่อยๆมากขึ้นและอาการเป็นมาในระยะหนึ่งแล้ว จึงคิดถึงน้อยลง

Tubo-ovarian abscess สาเหตุที่ทำให้คิดถึงโรคนี้คือ ผู้ป่วยมีอาการคือ มีไข้ ปวดท้องน้อย และตรวจร่างกาย คลำได้ก้อนบริเวณที่เจ็บ เกิดจากการติดเชื้อถุงน้ำที่รังไข่ได้ สิ่งที่ทำให้คิดถึงโรคนี้น้อยลง เนื่องจากประวัติผู้ป่วยไม่มีตกขาวผิดปกติ หรือมีกลิ่น เหม็น ไม่มีการร่วมเพศ จึงไม่มีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ไม่เคยใส่ห่วงคุมกำเนิด ไม่ เคยผ่าตัดบริเวณช่องท้องมาก่อน ส่วนมากมักจะพบเป็นข้างเดียว การรักษาคือการทำ salphingooophorectomy ข้างที่เป็น

Malignancy ovarian cyst สาเหตุที่คิดถึงโรคนี้ได้ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ทานได้น้อยลง มีประวัติ ประจำเดือนมามากผิดปกติ ไม่สม่ำเสมอ อายุมาก ไม่เคยมีบุตรหรือตั้งครรภ์มาก่อน ตรวจร่างกายคลำ ได้ก้อน แต่ผู้ป่วยรายนี้ ไม่มีประวัติคลำได้ก้อนด้วยตัวเอง หรือก้อนโตเร็วผิดปกติ ไม่มีเลือดออกทางช่อง คลอดผิดปกติ ไม่มีน้ำหนักลดลงผิดปกติ การตรวจทางUltrasound ไม่พบลักษณะที่ทำให้คิดถึง มะเร็ง เช่น (1) irregular solid tumor; (2) ascites; (3) at least four papillary structures; (4) irregular multilocular-solid tumor with a largest diameter of at least 100 mm; and (5) very high color content on color Doppler examination

Malignant ovarian cyst การรักษาขึ้นกับชนิด,ตำแหน่งและระยะของมะเร็งนั้นๆ เนื่องจาก Differential diagnosis ยังไม่สามารถ Rule out โรคนี้ออกไปได้ จึงควร Advice ผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดซึ่งหากระหว่างผ่าตัด มีลักษณะเหมือนเนื้อร้าย อาจต้องตัดมดลูกและตัดต่อมน้ำเหลืองด้วยได้ และควรเจาะ CA-125 ไว้เป็น Baseline

Progress note 22/11/59 Post op day 0 : หลังทำ Explore laparotomy with bilateral salpingoophorectomy with peritoneal drainage Lab post-op Hb 9.3 Hct 30.3 WBC 14100 Plt 412000 PT/PTT/INR 16.2/29.4/1.46 Electrolyte Na 137.8 K 3.8 Cl 10.5 HCO3 20.9 Fecal exam WBC 2-3 RBC 1-2

Progress note 22/11/59 Finding : Left adnexa cyst 10x15 cm with pus with chocolate content 500 ml , Right adnexa cyst 20x20 cm with rupture site 1.5 cm with pus with chocolate content 1000 ml, Intramural myoma diameter 3 cm, Chylosalpinx at right fallopian tube, Blood loss 600 ml, Abdominal fluid 600 ml Diagnosis : Infected bilateral ovarian cyst with rupture at Right ovarian cyst with chylosalpinx with severe pelvic adhesion

Progress note 22/11/59 จึงส่ง Pus,Ascites fluid gram strain + Culture ผล Pus G/S ขึ้น gram positive cocci (pair,chain), Pus C/S ขึ้นใน thyo agar จึงdetectได้ทั้งanaerobic and aerobic จึงส่ง Labนอกต่อ คาดว่าผลจะออกประมาณ 4-6สัปดาห์ On ATB Cef-3 2 g IV OD, Metronidazole 500 mg IV q 8 hr FFP 4 unit หลังพบ Hb 9 Hct 28.6 WBC 8800 BUN 8 Cr 0.7 23/11/59 Post op day 1 แผลซึมมาก มีไข้ DDx คิดถึงจาก 1. Infected bilateral ovarian cyst 2. Post op fever(inflame process) 3. Blood transfusion reaction >> drip FFP นานขึ้น

Progress note 28/11/59 Post op day 5 :ผู้ป่วยยังมีไข้อยู่ 38-39 C หลาย peak ปวดแผล 10/10 จึงทำการ Off stitch พบว่ามี pus จึงwork up UA : WBC 1-2 RBC 0-1 CXR : Normal ,Rectal swab C/S no growth ,Off radivac drain> Tip C/S No growth,pusในแผล culture> No growth 30/11/59 Post op day 7 : ผู้ป่วยยังคงมีไข้ ในแผลจึงทำ wet dressing BID เปลี่ยน ATB จากmetronidazole เป็น Clindamycin iv 1/12/59 Post op day 8 : Off Jackson drain ส่งFluid creatinine เนื่องจาก สงสัยว่ามี urine ในช่องท้อง ผล= 0.43 >>negative

Progress note 2/12/59 Post op day 9 : ผู้ป่วยยังคงมีไข้ 37.9 C จึง Off stitch เพิ่ม 4/12/59 Post op day 11 : ผู้ป่วยไม่มีไข้แล้ว อาการทั่วไปปกติดี แผลดี ไม่มี pus อีก 5/12/59 Post op day 12 :เปลี่ยนการทำแผลเป็น Vacuum D/S เนื่องจากไม่สามารถขูดหนองบริเวณก้นแผลได้อีก จากกลัว abdominal sheath ทะลุ ใช้ pressure 75 mmHg เปลี่ยนแผลที่ 3 วัน

Progress note 8/12/59 Post op day 15 : อาการทั่วไปปกติดี แผล Vacuum D/S ดีไม่ มีหนอง ไม่มีไข้ แต่มีBP สูง SBP 130-160 DBP 80-100 จึงplan start hypertensive drug หาก BP ยังสูงอยู่ 9/12/59 Post op day 16 : ผู้ป่วยมีอาการคันรอบแผล การดูแลรักษาให้ CPM 1x3 po pc จากนั้นอาการคันดีขึ้น

Progress note 10/12/59 Post op day 18 : อาการทั่วไปดี แต่ยังมีBP สูงอยู่ประมาณ 130-160/80- 100 mmHg จึง On Amlodipine(mg) 1 tab po PD pc เช้า Off Clindamycin 11/12/59 Post op day 19 : ได้เปิดทำแผลพบ surgical wound infection ยังไม่ ดีขึ้น พบ Bleb คิดถึงจาก Allergy IO band จึง Off vacuum D/S และทำเป็น Wet dressing BID ตามเดิม ให้ pethidine 50 mg ก่อนทำแผล 30 min เรื่อง Hypertension ไม่มี hypertensive symptom เช่นตาพร่า ใจสั่น หน้ามืด แน่นอก BP 135-145/80-90 on Amlodipine ต่อ On Clindamycin ต่อ

Progress note 14/12/59 post op day 22 : ได้ทำ Resuture หลังทำclinical stableดี PE : no bleeding per gauze , Hypertension คุมได้ดี BP < 140/90 15/12/59 post op day 22, Resuture wound day 1 : ไม่มีไข้ ทานได้ดี มีเจ็บ แผลปานกลาง PS 6/10 PE: Abdomen :mild discharge, no distension, normoactive bowel sound, soft, tenderness around wound 17/12/59 post op day 25, Resuture wound day 3 : Clinical ดี ปวดแผลไม่ มาก ไม่มีไข้ PE : Abdomen :minimal slough at wound, erythematous granulation, mild tenderness, soft Mx.เปลี่ยน ATB Clindamycin เป็น oral form

Progress note 19/12/59 post op day 27, Resuture wound day 5 : clinicalดี ปวดแผล เล็กน้อย ทานได้ดี ไม่มีไข้ PE: Abdomen : minimal discharge at base of wound, erythematous granulation, normoactive bowel sound, not tender ให้ Discharge ได้ นัดติดตามการรักษา 22/12/59 ทำแผลใกล้บ้าน

Thank you for your attention