แผนปฏิบัติการ เร่งรัดการยุติปัญหาเอดส์ ประเทศไทย พ.ศ.2558 - 2562 แผนปฏิบัติการ เร่งรัดการยุติปัญหาเอดส์ ประเทศไทย พ.ศ.2558 - 2562  

การยุติปัญหาเอดส์ (Ending AIDS) การติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ลดลง ร้อยละ 90 (<1,000 ราย/ปี) ไม่มีเด็กติดเชื้อเอชไอวีเมื่อแรก เกิด ผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกคนเข้าถึงการ รักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ แต่ เนิ่นๆ ช่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี และป้องกันการถ่ายทอดเชื้อฯให้ ผู้อื่น

หลักการ ผลการศึกษา HPTN 052 ที่ศึกษาในคู่ชาย-หญิง ที่มีผล เลือดต่าง พบว่ากลุ่มที่รักษาเมื่อ CD4 มากกว่า 250 กับ น้อยกว่า 250 สามารถป้องกันการติดเชื้อฯในคู่ มี ประสิทธิผลสูง 96% การศึกษานี้ เป็นที่มาของ การใช้ประโยชน์ของการรักษาใน การป้องกันด้วย เรียกว่า Treatment as Prevention (TasP)

มาตรการเพื่อยุติปัญหาเอดส์ของประเทศไทย ขยายความครอบคลุมการดำเนินงาน ป้องกันผสมผสานการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม (ใช้ถุงยางอนามัย ใช้เข็มและอุปกรณ์ฉีดยาปลอดเชื้อ) การให้การ ปรึกษาและตรวจเอชไอวี ในกลุ่มประชากรหลัก คือ ชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย พนักงานบริการ (sex worker) ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด ครอบคลุม 90% รักษาผู้ติดเชื้อฯด้วยยาต้านไวรัสฯแต่เนิ่นๆ ในทุกคนที่ตรวจพบเชื้อฯ ไม่จำกัด ระดับ CD4 สนับสนุนให้ผู้ติดเชื้อฯกินยาสม่ำเสมอ มีอัตรากินยาต่อเนื่อง (Adherence > 90%) บริหารจัดการข้อมูลและการรายงานแนวใหม่ ที่สามารถเชื่อมต่อการบริการ เป็นรายบุคคล ทำให้เรื่องเอดส์ และการตรวจเอชไอวี เป็นเรื่องปกติวิสัย (Normalize HIV)

Changing our approach: from controlling AIDS to ending AIDS Strategic focus on addressing the gap between the current response and the optimal response needed to effectively end AIDS in Thailand by: 1. Geographically and demographically tailored and targeted service packages 2. Combination prevention and treatment approaches that leverage ART’s preventive benefits

ถูกที่ ถูกกลุ่มเป้าหมาย ชุดกิจกรรมที่เหมาะสม การจัดลำดับความสำคัญการดำเนินงานสู่การ ยุติปัญหาเอดส์ หลักสำคัญ 3 ประการมุ่งสู่ผลสัมฤทธิ์ ถูกที่ ถูกกลุ่มเป้าหมาย ชุดกิจกรรมที่เหมาะสม

หลักสำคัญ 3 ประการสู่ผลสัมฤทธิ์: Concentrated Epidemics Geographic Prioritization มุ่งการดำเนินงานในพื้นที่มีการระบาด มีภาระของโรคสูง Target Population Prioritization พิจารณาช่องทางสำคัญการรับและถ่ายทอดเชื้อฯ มุ่งทำงานในกลุ่มประชากรหลักที่มีภาวะเปราบางต่อการติดเชื้อเอชไอวี Correct program mix and tailored-made approach ใช้มาตรการหรือชุดการจัดบริการที่เหมาะสมกับบริบท ใช้มาตรการผสมผสานอย่างมีประสิทธิภาพ

Population and geographic targeting Of the 38,883 new cases pro, 89% are among key populations 33 provinces contain 66% of all new HIV infections

ชุดบริการที่มีความเหมาะสม ด้านพื้นที่: จังหวัดเป้าหมายซึ่งมีความชุกสูงที่สุด, ขนาดประชากรเป้าหมายสำคัญมากที่สุด และลักษณะเฉพาะอื่นๆ ด้านประชากร : มุ่งการทำงานในกลุ่มประชากรที่อยู่ในภาวะเสี่ยงสูงสุด ชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย สาวประเภทสอง พนักงานบริการชาย พนักงานบริการหญิง ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีด ผู้ต้องขัง เยาวชนที่มีภาวะเสี่ยงสูง ประชากรข้ามชาติที่มีภาวะเสี่ยงสูง คู่ของ : สมาชิกในกลุ่มประชากรหลัก ผู้ติดเชื้อฯซึ่งอยู่ในระบบดูแลสุขภาพ ART clinic ANC clinic Package 1: Most intensive Package 2: Intensive Package 3: Specific context PWID คือ? Package 4: Basic services

REACH การเข้าถึง ผลลัพธ์: กลุ่มประชากรเป้าหมายตระหนักในความเสี่ยง ใช้ถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ใช้เข็มและอุปกรณ์ฉีดยาปลอดเชื้อ รู้และเข้าใจประโยชน์ของการตรวจเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ต้องการตรวจเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และรู้ว่าจะรับบริการได้ที่ไหน แนวคิดหลัก: ต้องเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมายที่มีภาวะเสี่ยงสูงในพื้นที่เร่งรัด เพื่อสร้างความต้องการตรวจเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ให้ได้ครอบคลุมมากพอ นวัตกรรมสำคัญ: การขยายการเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมายผ่านเครือข่ายทางสังคมของกลุ่มประชากรเป้าหมาย และใช้สื่ออิเล็กทรอนิกส์ในการเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมายได้มากขึ้น การสร้างเครือข่ายร้านยาให้กลุ่มประชากรเป้าหมายเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้น

RECRUIT การเข้าสู่บริการ ผลลัพธ์: กลุ่มประชากรเป้าหมายเข้าสู่ระบบบริการ ได้รับบริการให้การปรึกษาเพื่อตรวจเอชไอวี ได้ตรวจและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ได้รับบริการ รักษาด้วยสารทดแทนฝิ่น (MMT) แนวคิดหลัก: ต้องทำให้กลุ่มประชากรเป้าหมายในพื้นที่เร่งรัด มีความต้องการตรวจเอชไอวี และเข้าสู่ระบบบริการป้องกันและดูแลรักษา ได้ครอบคลุมมากพอ นวัตกรรมสำคัญ: การสร้าง Brand ของหน่วยบริการ, การประยุกต์ใช้ RDS ในการชวนเพื่อนที่มีพฤติกรรมเสี่ยงเข้าสู่บริการ, การร่วมบริการของภาคเอกชน ได้แก่ ร้านยา, การนัดหมายเข้ารับบริการโดยระบบออนไลน์, การใช้บัตรสมาชิก

TEST การตรวจเอชไอวี ผลลัพธ์: ครอบคลุมการตรวจเอชไอวีเพิ่มขึ้น ประชากรหลัก รู้สถานะการติดเชื้อ ของตนเองมากขึ้น คนที่ติดเชื้อฯได้รับการ วินิจฉัยแต่แรกเริ่ม และได้รับการส่งต่อเพื่อการรักษา แนวคิดหลัก: เพิ่ม หน่วยบริการในระดับชุมชน ขยายบริการตรวจเอชไอวีที่สามารถแจ้งผลได้ภายในวันเดียว และมี บริการที่เป็นมิตร ต่อกลุ่มประชากรหลัก นวัตกรรมสำคัญ: บริการตรวจเอชไอวีที่สามารถแจ้งผลได้ในวันเดียวในระดับชุมชนที่ดำเนินการโดยองค์กรชุมชน หน่วยเคลื่อนที่และในสถานบริการ, บริการสายด่วนเพื่อให้คำปรึกษาก่อนการตรวจเอชไอวี, การวิจัยเชิงปฏิบัติการเรื่องการตรวจเอชไอวีด้วยตัวเองที่บ้าน การสร้าง Brand บริการที่มีคุณภาพ และเป็นมิตรต่อประชากรหลัก

TREAT การรักษา ผลลัพธ์: กลุ่มประชากรหลักติดเชื้อฯ เริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ เมื่อระดับ CD4ยังสูงอยู่ แนวคิดหลัก: ต้องเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯใน ระยะเริ่มแรก และพัฒนาการกระจายบริการและร่วมให้บริการของหน่วยบริการใน ระดับชุมชน ด้วยบริการที่เป็นมิตรต่อกลุ่มประชากรหลัก นวัตกรรมสำคัญ: การ กระจายบริการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ สู่ระดับตำบล, การบูรณาการบริการเอชไอวีกับบริการวัณโรคและไวรัสตับอักเสบซี, ประสานการทำงานระหว่างระบบประกันสุขภาพเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษา

ความเป็นไปได้ที่จะกลับมามี CD4 ในระดับปกติ ขึ้นอยู่กับระดับ CD4 ก่อนเริ่มยาต้านไวรัส ATHENA National Cohort[2] Johns Hopkins HIV Clinical Cohort[1] BL CD4+ Cell Count BL CD4+ Cell Count > 350 1000 1000 201-350 < 200 800 800 600 600 Median CD4+ Cell Count (cells/mm3) 400 400 สไลด์ 2 แผ่นต่อไปนี้ สนับสนุนว่านอกจากประโยชน์ในแง่การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีไปสู่คนอื่นจากการ “รู้ผลเลือดเร็วและรักษาเร็ว” แล้ว การรู้และรักษาเร็วยังมีแนวโน้มที่จะนำไปสู่สุขภาพของผู้ติดเชื้อเองที่ดีขึ้นในระยะยาวด้วย โดยดูจากโอกาสที่ CD4 จะสูงขึ้นจนเทียบเท่าคนที่ไม่ติดเชื้อ (เส้นกราฟด้านบน) จะเป็นไปได้ไม่ยากในผู้ที่เริ่มรักษาเร็ว ซึ่งจะต่างจากผู้ที่เริ่มรักษาช้า (เส้นกราฟด้านล่าง) ซึ่งถึงแม้รักษาไปแล้วเกิน 5 ปีก็มักจะไม่ค่อยสามารถทำให้ CD4 สูงขึ้นไปเกิน 500 ได้ 200 200 < 50 351-500 51-200 > 500 201-350 1 2 3 4 5 6 48 96 144 192 240 288 336 Yrs on HAART Wks From Starting HAART ยิ่งรู้สถานะการติดเชื้อเร็ว เข้าสู่การรักษาเร็ว อายุขัยจะยืนยาวได้เทียบเท่าคนไม่ติดเชื้อ Moore RD, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:441-446. Published by The University of Chicago Press. Copyright © 2009. University of Chicago Press. All rights reserved. http://www.journals.uchicago.edu/toc/cid/current . Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45:183-192. Reproduced with permission. clinicaloptions.com/hiv 15

RETAIN การคงอยู่ในระบบ (ติดเชื้อฯ และ ไม่ติดเชื้อฯ) ผลลัพธ์: ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ มี ปริมาณไวรัสฯลดลง <50 copies /ลบ.มม. และอัตราการคงรับบริการเพิ่มสูงขึ้น, กลุ่มประชากรหลักที่ผลเลือดลบตรวจซ้ำเพิ่มขึ้น แนวคิดหลัก: ต้องหานวัตกรรมส่งเสริมรักษาต่อเนื่อง ได้แก่ การดูแลผู้ติดเชื้อฯเป็นรายบุคคล (case management) ในระดับชุมชน และทำให้ กลุ่มประชากรหลักที่มีผลตรวจเอชไอวีเป็นลบยังอยู่ในระบบการป้องกัน นวัตกรรมหลัก: การใช้เทคโนโลยีผ่านโทรศัพท์มือถือเพื่อแจ้งเตือนให้ผู้ที่ตรวจเอชไอวีแล้วมีผลลบให้มาตรวจซ้ำ และผู้ที่ติดเชื้อฯ รับบริการรักษาต่อเนื่อง, การสร้างความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเองของผู้ติดเชื้อฯ, การดูแลผู้ติดเชื้อเป็นรายบุคคล (case management) ในระดับชุมชน

กรอบแผนปฏิบัติการ ให้บริการ: R-R-T-T-R พัฒนาบริการ: Service branding (เครือข่ายบริการ), ขยายบริการสู่ ร.พ.สต., พัฒนาระบบบริการโดยชุมชน การสร้างสภาวะแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการยุติปัญหาเอดส์ การลดการตีตราและเลือกปฏิบัติ การปรับนโยบายและกฎหมาย การสร้างการเป็นเจ้าของของพื้นที่ -ท้องถิ่น การบริหารจัดการ การวางแผนระดับพื้นที่ การใช้ข้อมูลเชิงยุทธศาสตร์และการติดตามประเมินผล