Risk Management System

เป้าหมายทีมบริหารความเสี่ยง เป้าหมาย RM เป็นสถานที่ปลอดภัยสำหรับผู้รับบริการ ญาติ และเจ้าหน้าที่ ในด้านบริการทางการแพทย์ และสิ่งแวดล้อม

นโยบายการบริหารความเสี่ยง ทุกหน่วยบริการดำเนินการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐาน HA เรื่องการบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย รวมทั้งการพัฒนาคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย มีระบบการควบคุม และป้องกันความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดขึ้น ทั้งต่อผู้รับบริการ เจ้าหน้าที่ และสิ่งแวดล้อม มีระบบการค้นหา เฝ้าระวังและติดตามความเสี่ยง ในทุกหน่วยงาน ทุกหน่วยงานมีระบบจัดการความเสี่ยง ติดตาม และประเมินผล

นโยบายการบริหารความเสี่ยง สร้างวัฒนธรรมองค์กรให้ทุกคนมีส่วนร่วมในการค้นหา และรายงานความเสี่ยง มีระบบสารสนเทศที่สะท้อนสถานการณ์ความเสี่ยง ระบบเฝ้าระวัง จัดลำดับความสำคัญ มีการพัฒนาความรู้ของบุคลากรเพื่อตอบสนอง และเพิ่ม ประสิทธิภาพการบริหารความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง

Quality management RMC MMS CLT แม่และเด็ก CLT วัยทำงาน IC ENV

โปรแกรมความเสี่ยงทางคลินิก โปรแกรมความเสี่ยงทางกายภาพ โปรแกรมการบริหารความเสี่ยง ระดับ A เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสคลาดเคลื่อน ระดับ B คลาดเคลื่อน ยังไม่ถึงผู้ป่วย/บุคลลากร ระดับ C คลาดเคลื่อน ยังไม่เกิดอันตราย ระดับ D คลาดเคลื่อน ต้องเฝ้าระวังไม่เกิดอันตราย ระดับ E คลาดเคลื่อน อันตรายชั่วคราวต้องบำบัดรักษา ระดับ F ทำให้นอนรพ. หรือ อยู่รพ.นานขึ้น ระดับ G ทำให้เกิดอันตรายถาวรต่อผู้ป่วย ระดับ H ต้องทำการช่วยชีวิต ให้การรักษาโดยทันที ระดับ I เป็นสาเหตุการเสียชีวิต โปรแกรมความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk) 1. ด้านคลินิกบริการ(กระบวนการดูแลผู้ป่วย) 2. สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม 3. การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 4. การบริหารยา โปรแกรมความเสี่ยงทางกายภาพ (Non Clinical Risk) 1. โครงสร้างทางกายภาพและสิ่งแวดล้อม 2. ความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน 3. ด้านเครื่องมือและอุปกรณ์ 4. งานอาชีวอนามัยและความปลอดภัย ระดับ 1: มีโอกาสเกิดความเสี่ยง ระดับ 2 : เกิดความเสี่ยงแต่ไม่มีความเสียหายไม่สูญเสียรายได้ ระดับ 3 : เกิดความเสี่ยง มีการเสียหายแต่สามารถปฏิบัติงาน หรือมีสิ่งทดแทน หรือสามารถรอได้ตามระบบของรพ/ มีแนวโน้มถูกฟ้องร้อง ระดับ 4 : เกิดความเสี่ยงรุนแรง/ถูกฟ้องร้อง/ เสียภาพลักษณ์

การจัดการปัญหา ความรุนแรง ระดับ การรายงาน A - D หรือ 1-2 ภายใน 7 วัน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 5 ราชบุรี การจัดการปัญหา ความรุนแรง ระดับ การรายงาน 1. ไม่เกิด หรือ มีโอกาสเกิด อุบัติการณ์ หรือ เกือบพลาด A-B หรือ 1 บันทึกในสมุดบันทึกความเสี่ยง ในหน่วยงาน 2. เกิดอุบัติการณ์ไม่ได้รับอันตราย ความรุนแรงต่ำ C-D หรือ 2 ส่งใบรายงานอุบัติการณ์ ภายใน 7 วัน 3. เกิดอุบัติการณ์ ได้รับอันตราย รุนแรงปานกลาง E-F หรือ 3 ภายใน 72 ชั่งโมง 4. เกิดอุบัติการณ์แล้วจนได้รับ อันตราย ถึงชีวิต รุนแรงสูง G-H-I หรือ 4 รายงานทันที หรือ ประชุม ภายใน 24 ชั่วโมง A - D หรือ 1-2 ภายใน 7 วัน E - F หรือ 3 ภายใน 72 ชม. G - I หรือ 4 ภายใน 24 ชม.

2P Safety Goals Patient Safety Personal Safety S I M P L E SSI Prevention, Safe surgery S Security and privacy of information and social media Infection and Prevention Control I Infection and Exposure Medication, การแพ้ยาซ้ำ M Mental Health - Patients Identification - Patient Care Process P Process of Work Line Tubing, Catheter L Lane(Ambulance) Fast Track Uterine Rupture, CPR, MI E Environment

Flow ของการรายงานความเสี่ยง พบเห็นเหตุการณ์ รายงานหัวหน้างาน RMC (A-E) รายงาน ผอ.ศูนย์ (F-I) แก้ไขเบื้องต้น บันทึกรายงาน ทีมนำ/หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง วิเคราะห์สาเหตุ มาตรการป้องกัน CPG/WI ประเมินติดตามแก้ไขเพิ่มเติม ติดตามเยี่ยมประเมิน

การจัดการความเสี่ยง ความเสี่ยงจาก แนวทางการจัดการ ผู้รับผิดชอบหลัก Medication จัดการความเสี่ยงที่สำคัญใน 3 เรื่องคือ Medication Error(MEs) ,High Alert Drug (HAD),Drug Reconcile โดยเริ่มที่ IPD ก่อน มาตรการที่สำคัญที่จะนำมาใช้คือ Double Check เพื่อป้องกัน MEs หัวหน้าฝ่าย เภสัชกรรม Falling , Accident, Injury Safety Environment เพื่อป้องกันการเลื่อน และสะดุด OHSA (Occupational Health Safety and Accident) พยาบาลสิ่งแวดล้อม IC ปฏิบัติตามมาตรฐาน IC การบ่งชี้ผู้ป่วยผิดคน/ผิดข้าง จัดการตามแนวทางการบ่งชี้ผู้ป่วย Identification. กวดขันในเรื่อง Double Check เพื่อบ่งชี้ผู้ป่วยกรณีที่ทำหัตถการที่สำคัญ หัวหน้าผู้ป่วยใน การส่งต่อข้อมูล ในช่วงส่งมอบผู้ป่วย หรือส่งต่อ ดำเนินการตามแนวทางในการส่งต่อข้อมูล หรือส่งมอบผู้ป่วย ระหว่างหน่วยงาน และส่งต่อไปยัง รพ.อื่นๆ หัวหน้าผู้ป่วยนอก โภชนาการ Food Safety ตามมาตรฐานโรงครัว Healthy Food โภชนากร การใช้เครื่องมือ เช่นการใส่ท่อ หรือสาย ดำเนินการตามแนวทางการใส่ท่อหรือสาย ภาวะบาดเจ็บระยะยาว แนวทางการดูแลเด็ก Premature ที่ต้อง Admit ใน รพ.เป็นเวลานาน

จุดเน้นระบบบริหารความเสี่ยง ปี 2561 1. เพิ่มความปลอดภัยให้แก่ผู้รับบริการและบุคคลกร 2. เพิ่มประสิทธิภาพการค้นหาและจัดการความเสี่ยงหน้างาน 3. เพิ่มการรายงานอุบัติการณ์ (ทั้ง Clinic / Non Clinic) 4. พัฒนาบุคลากรด้าน Reporting and Learning System

จุดเน้นด้านความปลอดภัย Safety Goals 2561 จุดเน้นด้านความปลอดภัย ป้องกันความเสี่ยงเฉพาะโรค (PPH, Hypothermia, Jaundice ) 2. ป้องกันการติดเชื้อ 3. ตอบสนองต่อผู้ป่วยกลุ่มฉุกเฉิน (Uterine rupture) 4. ลดความคลาดเคลื่อนทางยา 5. ป้องกันความไม่ปลอดภัยจากสิ่งแวดล้อม

จำนวนการรายอุบัติการณ์จำแนกตามช่องทาง ประเภท 2558 2559 2560 2561 เชิงรับ 1. ใบรายงานอุบัติการณ์ 444 992 1115 683 2. จากตู้รับฟังความคิดเห็น /ข้อร้องเรียน 9 26 24 6 3. แบบสำรวจความคิดเห็น /คำชม 21 1 75 4. สมุดบันทึกหน้างาน 122 300 40 371 5. ระบบยา 315 320 365 368 เชิงรุก 1. PSLR (ENV,RM,IC) 47 36 23 8 รวม 958 1675 1576 1511

จำนวนการรายงานอุบัติการณ์ ต.ค.60-ก.ค.61

ส่วนใหญ่เป็นอุบัติการณ์ A-B+1 มากที่สุด จำนวนอุบัติการณ์จำแนกตามความรุนแรง ต.ค.60-ก.ค.61 ส่วนใหญ่เป็นอุบัติการณ์ A-B+1 มากที่สุด

จำนวนอุบัติการณ์จำแนกตามโปรแกรม ต.ค.60-ก.ค.61

จำแนกตามโปรแกรมปี 2561(10 เดือน) จำนวนอุบัติการณ์ จำแนกตามโปรแกรมปี 2561(10 เดือน) ส่วนใหญ่มาจากการดูแลรักษา เป็นความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป ส่วนใหญ่มาจากเครื่องมืออุปกรณ์ชำรุด ส่วนใหญ่มาจากระบบระบายน้ำ ส่วนใหญ่มาจาก Med Error ส่วนใหญ่มาจากเรียกเก็บค่ารักษาผิดพลาด ส่วนใหญ่มาจากไม่ได้ค้นบัตร/ไม่scan Hx. เก่า ส่วนใหญ่มาจากKey lab /ติ๊กใบ lab ไม่ครบ ส่วนใหญ่มาจากเอกสารสำคัญนำส่งล่าช้า ส่วนใหญ่มาจากอุปกรณ์ไม่ปราศจากเชื้อ ส่วนใหญ่มาจากอันตรายถึงเจ้าหน้าที่

Sentinel event Sentinel event ไฟไหม้ ทารกถูกขโมย ตกจากที่สูง ไฟดับทั้งโรงพยาบาล Sentinel event

ผลการดำเนินงานของทีมคณะกรรมการความเสี่ยง CLT แม่และเด็ก CLT วัยทำงานฯ IC ทีมนำด้านยา ทีมนำด้าน ENV HRD CPG PPH Tracer Hypothermia CPG Osteoporosis Clean care is safer care CPG การแพ้ยาซ้ำ PSLR ทุกเดือน On the job training CPG PLP CPG neonatal Jaundice CPG Metabolic syndrome Flow การเฝ้าระวังการติดเชื้อใน รพ. Med Error พัฒนาบุคลิกภาพ CPG PIH Flow Chart Neonatal Hypoglycemia พัฒนาโปรแกรม Self Monitoring Diet on Web HAD ฟื้นฟู CPR CPG Birth Asphyxia CQI การป้องกัน Phlebitis ในทารกแรกเกิด พัฒนารูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ประชุมวิชาการ PPH, PLP Flow Chart Fast Track for Emergency case ฟรอยด์กระชับเวลา(R2R) นวัตกรรมถุงอุ่นใจ นวัตกรรมมุ้งอุ่นจัง รูปแบบการคืนหุ่นสวยให้สตรี หลังคลอด

ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2558 2559 2560 2561 สัดส่วนการรายงานอุบัติการณ์ความ เสี่ยง ระดับ miss : near miss 1:2 1:2.9 (247:711) 1:1.79 (600:1075) 1:0.96 (803:773) 1:1.62 (464:1047) อัตราการรายงานอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไปได้รับการแก้ไขและรายงาน กลับ 100%   95.1% 79.46% 90.9% 95.8% (23/24) รายงานอุบัติการณ์ระดับ G-I ที่เกิด ซ้ำ 0 เรื่อง 2 1 ร้อยละของหน่วยงานที่รายงานความ เสี่ยง 72.9% 95.4% 96% 88.23% (30/34) ต.ค.60-ก.ค.61

5 อันดับ ของ Clinical Risk 2558 2559 2560 2561 1.ทารกเสียชีวิต (BA) 2. PPH 3. PLP 4.Hematoma 5. Sub TAH 1. PPH 2. ทารกเสียชีวิต 3.BA 4.PLP 5.ไฟฟ้าช็อต/ ขัดข้อง 1.PPH 2.Uterine rupture 3.SSI (แผลแยก) 4.Hypothermia 5. PLP (Hypoglycemia ร่วมกับ Hypothermia, BA) 3. STEMI 4. Gauze ค้างช่องคลอด 5. ทารกตัวเหลือง (MB = 29.1%) ต.ค.60-ก.ค.61

อันดับ ของ Non Clinical Risk ปี 2561 1. ไฟฟ้าช๊อต/ขัดข้อง 2. ไฟฟ้าดับทั้งโรงพยาบาล (ห้องผ่าตัดกำลังผ่าตัดคลอด) 3. ลิฟต์ค้าง 4. เครื่องมือชำรุด/ไม่พร้อมใช้งาน ต.ค.60-ก.ค.61

Clinical Risk ปี 2561 PPH Purpose Process Performance ป้องกันการตกเลือด อัตราการตกเลือดลดลง ผู้ป่วยไม่ถูกตัดมดลูกและเสียชีวิต 1. จัดทำ CPG, Flow Chartใช้ใน โรงพยาบาล 2. มีแนวทางในการป้องกัน 3 ระดับ คือ - ระดับที่ 1 คัดกรองกลุ่มเสี่ยงที่ ANC และ label สีแสด - ระดับที่ 2 การใช้ถุงตวงเลือดในห้อง คลอด - ระดับที่ 3 การมัดผูกมดลูก(B-lynch) ในรายผ่าตัดคลอด 3. ปรับการบันทึกระดับมดลูกในหญิงหลัง ไม่พบอุบัติการณ์มารดาเสียชีวิต

ทารกเสียชีวิต(Hypoglycemia ร่วมกับ Hypothermia) Clinical Risk ปี 2561 ทารกเสียชีวิต(Hypoglycemia ร่วมกับ Hypothermia) Purpose Process Performance ป้องกันทารกเสียชีวิตจากภาวะ Hypoglycemia และ Hypothermia ปรับแนวทางการดูแลทารกและเฝ้าระวัง Hypothermia ในทารกแรกเกิด เพิ่มแนวทางการปฏิบัติในทารกที่มีภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ มี early warning signs ในการเฝ้าระวังทารกแรกเกิด จัดให้มี Thermometer วัดอุณหภูมิห้องในพักผู้ป่วย อาบน้ำเด็กภายใต้ Radiant warmer ใช้ถุงอุ่นใจคลายหนาวในการส่งต่อทารกไปยังตึกต่างๆ

Clinical Risk ปี 2561 STEMI Purpose Process Performance Plan พัฒนาสมรรถนะพยาบาล ER ในเรื่องการรันและอ่าน EKG กำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วย โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (MI) พัฒนาระบบส่งต่อ (ส่งเจ้าหน้าที่ไปดูงานระบบส่งต่อที่ ER โรงพยาบาลราชบุรี) จัดเวรพยาบาล ER 24 ชั่วโมง ยังไม่พบอุบัติการณ์ พัฒนาศักยภาพพยาบาล ER ส่งแพทย์เรียนเฉพาะทางด้าน Med

Clinical Risk ปี 2561 Gauze ค้างช่องคลอด Purpose Process Performance ป้องกันการลืมสิ่งของค้างไว้ในร่างกายผู้ป่วยผ่าตัด จัดทำ CQI และFlow Chart การป้องกัน การลืมก๊อซในช่องคลอด กรณีทำผ่าตัด TAH พยาบาลทีมผ่าตัดปฏิบัติตามมาตรฐานเรื่องการตรวจนับสิ่งของอุปกรณ์ต่างๆ ก่อนและหลังผ่าตัดให้ครบตามจำนวนที่บันทึกไว้บนกระดาน และมีระบบ Double Check ปฐมนิเทศและ on the job tanning เจ้าหน้าที่ใหม่ทุกคนเรื่องการตรวจนับสิ่งของอุปกรณ์ต่างๆ ก่อนและหลังผ่าตัด ยังไม่พบอุบัติการณ์การลืมสิ่งของในร่างกายผู้ป่วย

Clinical Risk ปี 2561 ทารกตัวเหลือง (MB = 29.1%) Purpose Process Performance ลดภาวะตัวเหลืองซ้ำ (MB < 20 mg%) ทุก case ที่ทารกพบภาวะ neonatal jaundice แม้ได้รับการส่องไฟแล้ว หลังdischarge ต้องมีการนัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์ ยังไม่พบอุบัติการณ์

ไฟฟ้าดับทั้งโรงพยาบาล Sentinel event 2561 ไฟฟ้าดับทั้งโรงพยาบาล Purpose Process Performance เพื่อป้องกันไม่ให้ไฟดับทั้งโรงพยาบาล ช่างบริษัทสอน สาธิตการดูแลตรวจสอบระบบการทำงาน ปรับ Generator จาก 1 วินาที เป็น 3 วินาที โดยช่างบริษัท มีการตรวจสอบการทำงานโดยช่างภายในทุกสัปดาห์ และช่างภายนอกทุก 3 เดือน ไฟติดๆดับๆ 4 ครั้ง

Non Clinical Risk ปี 2561 ลิฟต์ค้าง Purpose Process Performance เพื่อป้องกันอันตรายร้ายแรงจากลิฟต์ค้าง เปลี่ยนตู้ control ให้มีขนาดใหญ่ขึ้น เพิ่มขนาดพัดลมให้ระบายความร้อนได้ดีขึ้น มีการตรวจสอบการทำงานโดยช่างภายในทุกสัปดาห์ และช่างภายนอกทุก 3 เดือน มีกริ่งช่วยเหลือเมื่อลิฟต์ค้าง มีโทรศัพท์หน้าลิฟต์ชั้น 1 เพื่อรับการช่วยเหลือ ติดเบอร์โทรศัพท์ช่างในลิฟต์ มีลิฟต์ค้าง 5 ครั้ง ไม่พบผู้เกิดอันตรายร้ายแรงจากลิฟต์ค้าง

ผลลัพธ์ด้านข้อร้องเรียน สาเหตุของข้อร้องเรียนด้านระบบบริการ : ในปี 2560 มีข้อร้องเรียนเพิ่มขึ้นเนื่องจากปรับเปลี่ยนอาคารในการให้บริการ ผู้รับบริการยังไม่คุ้นชินต่อการจัดคลินิกบริการ เกิดความล่าช้าในการให้บริการ แผนพัฒนา : เพิ่มการประชาสัมพันธ์ ให้ข้อมูลต่อผู้มารับบริการ และสอบถามความต้องการ ของผู้รับบริการ เพื่อนำมาจัดบริการได้ตรงตามความต้องการ ผลการพัฒนา : ข้อร้องเรียนลดลง

การพัฒนาศักยภาพบุคลากร การทบทวนทางคลินิก ซ้อมแผนการป้องกัน ระงับอัคคีภัย และการอพยพหนีไฟ ซ้อมแผนสถานการณ์ ระบบ Fast Track ซ้อมแผนการช่วยฟื้นคืนชีพ 3-4 ก.ค.60 จำลองเหตุการณ์ไฟไหม้อาคารใหม่ชั้น 4 23 มี.ค. 60 สถานการณ์จำลองผู้ป่วยวิกฤต Uterine rupture 24,25,30 พ.ค. 61

พัฒนาโปรแกรมการรายงานความเสี่ยง พัฒนาระบบบริหารความเสี่ยง พัฒนาโปรแกรมการรายงานความเสี่ยง

ปัญหา อุปสรรค และแนวทางการพัฒนา ปัญหา อุปสรรค และแนวทางการพัฒนา ปัญหาและอุปสรรค : ความเสี่ยงระดับ E, ระดับ 3 ขึ้นไป ไม่ได้ทำ RCA ทุกอุบัติการณ์ แนวทางการพัฒนาเพื่อให้ระบบบริหารความเสี่ยงมีความต่อเนื่องยั่งยืน มีการประเมินและปรับปรุงประสิทธิผลของระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย มีการติดตามและทบทวนความเสี่ยงต่างๆอย่างเหมาะสมกับระดับความเสี่ยง นำมาสู่การปรับปรุงมาตรการป้องกันอย่างสม่ำเสมอ พัฒนาโปรแกรมเสี่ยง เพื่อใช้ในการวิเคราะห์/จัดการความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ปัญหา อุปสรรค และแนวทางการพัฒนา ปัญหา อุปสรรค และแนวทางการพัฒนา แนวทางการพัฒนาเพื่อให้ระบบบริหารความเสี่ยงมีความต่อเนื่องยั่งยืน 4. มีการรับรู้อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งจากการรายงาน การทบทวนเวชระเบียน และอื่นๆ มีการทำ RCA ทั้งในกรณีที่มีความรุนแรงและเหตุเกือบพลาดที่พบบ่อย นำมาสู่การปรับปรุงที่ปัจจัยที่องค์กร มีการเชื่อมโยงผลการทำRCA กับการทบทวนมาตรการป้องกันใน Risk Register

Risk Management System