การถอนฟัน exodontia

การถอนฟัน การซักประวัติและการตรวจทางคลินิก ยาชา วิธีการถอนฟัน ขั้นตอนหลังการถอนฟัน การให้คำแนะนำภายหลังการถอนฟัน

การซักประวัติ อาการสำคัญ (chief complaint/C.C.) ควรบันทึกอาการที่ผู้ป่วยเป็น พร้อมทั้งระยะเวลาที่เกิดขึ้น การซักประวัติความเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness/P.I.) ควรบันทึกความเป็นมาของอาการ ระยะเวลาที่เกิดขึ้น ตำแหน่ง ความรุนแรง ความเปลี่ยนแปลง ที่เกิดขึ้น ประวัติโรคประจำตัวตั้งแต่อดีต (Past medical history/ P.M.H) หมายถึง โรคทางร่างกายที่สำคัญ ประวัติการแพ้ยา ยาที่ทานเป็นประจำ การได้รับการผ่าตัด เป็นต้น

โรคทางร่างกายที่สำคัญ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน

ความดันโลหิตสูง คือ การที่ผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตที่สูงจากปกติ โดยมี 2 ประเภท คือ แบบไม่ทราบสาเหตุ (85-90%) แบบที่เป็นผลมาจากโรคทางระบบอื่นๆ

Systolic = 90+ อายุคนไข้ (แต่ไม่เกิน 160) ความดันโลหิตสูง Systolic = 90+ อายุคนไข้ (แต่ไม่เกิน 160) Diastolic = 90

ความดันโลหิตสูง สิ่งที่ต้องคำนึงในการให้การรักษาทางทันตกรรม ความเครียด ทำให้ความดันเลือดเพิ่มสูงขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย เช่น CVA (หลอดเลือดในสมองแตกหรืออุดตัน) ภาวะเลือดออกจากแผลถอนฟัน ,ขูดหินน้ำลาย Orthostatic hypotension ปริมาณ epinephrine ในยาชาไม่เกิน 0.04 mg ต่อครั้ง หรือประมาณ 2 หลอด

ความดันโลหิตสูง แนวทางการรักษาทางทันตกรรม ถ้า BP =140/90 ถอนฟันได้ปกติ แต่ควรแนะนำให้ผู้ป่วยตรวจความดันทุก 6 เดือน ถ้า BP = 140-160/90-99 (ซ้ำเดิมครบ 3 ครั้งแล้ว) ถอนได้ภายใต้ความระมัดระวัง และ วิธีการลดความวิตกกังวลผู้ป่วย ถ้า BP = 160-170/100-110 ไม่ควรถอนฟัน ส่ง consult แพทย์

เบาหวาน โรคทางระบบ ที่มีความผิดปกติของระบบเมแทบอลิซึม ทำให้เกิดภาวะกลูโคสในเลือดสูงอย่างเรื้อรัง ระดับ FBS ปกติ คือ 60-120 mg/dl ระยะก่อนเป็นเบาหวาน FBS คือ 100-125 mg/dl เป็นเบาหวาน มี FBS คือ 126 mg/dl

เบาหวาน สิ่งที่ต้องคำนึงในการให้การรักษาทางทันตกรรม ภาวะ heperglycemia ภาวะ hypoglycemia โรคแทรกซ้อนอื่นๆ จากเบาหวาน ยาต้านเกล็ดเลือด Aspirin , Clopidogrel (Plavix)

เบาหวาน แนวทางการรักษาทางทันตกรรม ถ้าคนไข้ไม่เคยได้รับการตรวจ FBS ควรซักประวัติ มีอาการที่น่าสงสัยเป็นเบาวหวานหรือไม่ เช่น หิวบ่อย ปัสสาวะบ่อย ชาปลายมือ ปลายเท้า ควรส่ง consult แพทย์ แนะนำให้ผู้ป่วยทานอาหารและยา มาก่อน เพื่อป้องกันภาวะกลูโคสต่ำ และรับการรักษาหลังอาหารไม่นาน ถ้า FBS < 200 สามารถถอนฟันได้

การตรวจทางคลีนิค การตรวจร่างกาย การตรวจในช่องปาก การตรวจ vital sign เช่น BP , Body temperature , Pulse rate การตรวจในช่องปาก ตรวจช่องปากในทุกๆซี่ ว่ามีปัญหาใดๆหรือไม่ ตรวจทั้งเหงือก และสภาพโดยรอบๆฟันซี่ที่ต้องการถอน ตรวจฟันที่ต้องการถอนโดยละเอียด เพื่อประเมินว่ามีทางเลือก อื่นในการให้การรักษาหรือไม่ พร้อมทั้งอธิบายคนไข้

การใส่ยาชา ปริมาณยาชาที่เหมาะสม (maximum dose) ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยาชา เทคนิคการใส่ยาชา และปริมาณยาชาที่เหมาะสมแต่ละเทคนิค

ปริมาณยาชาที่เหมาะสม การคำนวณปริมาณยาชาที่เหมาะสมในผู้ป่วยนั้น จะพิจารณาจาก ปริมาณของยาชาที่เหมาะสม ปริมาณของสารบีบหลอดเลือด (epinephrine) ที่เหมาะสม

ปริมาณยาชาที่เหมาะสม 2% mepivacaine แปลว่า ในยาชา 100 ml มี mepivacaine อยู่ 2 g ดังนั้น ยาชา 1 หลอด(1.8 ml) จะมี mepivacaine = 36 mg ตัวอย่าง คนไข้หนัก 50 kg สามารถได้ mepivacaine ไม่เกิน 330 mg 330/36=9.167 9 หลอด

ปริมาณของสารบีบหลอดเลือดที่เหมาะสม ในผู้ป่วยร่างกายแข็งแรง รับได้ไม่เกิน 0.2 mg ต่อครั้ง หรือประมาณ 10 หลอด ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบหลอดเลือด และหัวใจสามารถให้ยาชาได้ไม่เกิน 0.04 mg ต่อครั้ง หรือประมาณ 2 หลอด

ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาชา

เทคนิคการใส่ยาชา infiltration injection ด้าน Buccal ด้าน Palatal Inferior dental (I.D.) nerve block ( Inferior alveolar and lingual nerve block) Long Buccal nerve block

infiltration injection (Buccal) วิธีการฉีด ดึงริมฝีปากให้ตึง เพื่อให้เยื่อเมือกบริเวณนั้นตึง แทงเข็มบริเวณ mucobuccal fold หันด้าน bevel ของเข็มเข้าหากระดูก และทำมุมเอียง 45 องศา ตำแหน่งเข็มที่แทง ให้อยู่สูงระดับปลายรากฟัน ถ้าใส่เข็มแล้วชนกับกระดูก ให้ถอยเข็มออกมาประมาณ 1 mm ปริมาณยาชาที่ใช้ = 0.5-2 ml

infiltration injection (Palatal) วิธีการฉีด แทงเข็มที่ตำแหน่งกึ่งกลางระหว่างขอบเหงือกกับเส้นแบ่งกึ่งกลางเพดานปาก หรือ ห่างจากขอบเหงือก 1 cm แทงเข็มจากฝั่งตรงข้าม แนวเข็มตั้งฉากกับส่วนโค้งของเพดานปากในตำแหน่งนั้น ปริมาณ 0.25-0.5 ml

Inferior dental (I.D.) nerve block วิธีการฉีด ปริมาณยาชา ตน. Mandibular foramen 1 mm ตน. Lingual nerve 0.4 mm

Long Buccal nerve block วิธีการฉีด ต้องการใส่ยาชาที่ตำแหน่ง retromolar triangle ซึ่งอยู่ประมาณด้านท้ายของฟันกรามซี่ที่ 3 เหนือแนวกัดสบ 1 cm. ปริมาณยาชา 0.25-0.5 mm.

วิธีการถอนฟัน ตำแหน่งของทันตบุคคลากรและผู้ป่วยขณะถอนฟัน แนวแรงหลักที่ใช้ในการถอนฟัน ขั้นตอนหลักในการถอนฟัน

ตำแหน่งของทันตบุคลากร และผู้ป่วยขณะถอนฟัน การถอนฟันในลักษณะยืนถอนฟัน การถอนฟันบน ตำแหน่งทันตบุคคลากร คือ ทันตบุคลากรยืนทางด้านขวา ค่อนมาทางด้านหน้า ตำแหน่งผู้ป่วย คือ ฟันบนทำมุม 60 องศากับพื้นระนาบ ระดับต่ำกว่าระดับข้อศอกของ ทันตบุคคลากรเล็กน้อย

ตำแหน่งของทันตบุคลากร และผู้ป่วยขณะถอนฟัน การถอนฟันในลักษณะยืนถอนฟัน การถอนฟันล่าง ตำแหน่งทันตบุคลากร คือ ทันตบุคลากรยืนทางด้านขวา ค่อนมาทางด้านหน้า หรือในกรณีถอนฟันหน้าล่าง หรือฟันกรามล่างขวา ให้ยืนทางด้านหลังของผู้ป่วย หรือยืนทางด้านข้างเยื้องมาทางด้านหลัง ตำแหน่งผู้ป่วย คือ ฟันล่างขนานกับพื้นระนาบ ความสูงต่ำกว่าระดับข้อศอกของ ทันตบุคลากรเล็กน้อย ให้ข้อศอกทันตบุคลากร ทำมุมได้ 120 องศา

ตำแหน่งของทันตบุคลากร และผู้ป่วยขณะถอนฟัน การถอนฟันในลักษณะนั่งถอนฟัน การถอนฟันบน ตำแหน่งทันตบุคลากร คือ อยู่ในตำแหน่ง 9-12 นาฬิกา ตำแหน่งผู้ป่วย คือ ระนาบฟันบนตั้งฉากกับพื้นระนาบ ความสูงระดับเดียวกับข้อศอกทันตบุคคลากร

ตำแหน่งของทันตบุคลากร และผู้ป่วยขณะถอนฟัน การถอนฟันในลักษณะนั่งถอนฟัน การถอนฟันล่าง ตำแหน่งทันตบุคลากร คือ อยู่ในตำแหน่ง 9-12 นาฬิกา ตำแหน่งผู้ป่วย คือ ฟันล่างทำมุม 20 องศากับพื้นระนาบ ความสูงระดับเดียวกับข้อศอกทันตบุคคลากร

แนวแรงหลักที่ใช้ในการถอนฟัน แรงกดลงล่าง (Apical force) แรงดันด้ามแก้ม (Buccal pressure) และแรงดันด้านลิ้น (Lingual pressure) แรงหมุน (Rotational pressure) แรงแยกฟัน (Traction force)

แรงกดลงล่าง (Apical force) แรงเริ่มต้นในการถอนฟัน ดันส่วนปากของคีมลงไปจับรากให้ลึกที่สุด ส่งผลต่อการเคลื่อนฟันน้อย

แรงดันด้ามแก้ม (Buccal pressure)และแรงดันด้านลิ้น (Lingual pressure) ช่วยขยายแผ่นกระดูกด้านแก้ม และด้านลิ้น

แรงหมุน (Rotational pressure) ใช้กับฟันรากเดียว และรากตรง

แรงแยกฟัน (Traction force) ใช้เมื่อขยายเบ้าฟันเพียงพอแล้ว เป็นแรงเบาๆเท่านั้น ห้ามกระตุกฟัน

ขั้นตอนหลักในการถอนฟัน การเตรียมเนื้อเยื่อก่อนถอนฟัน การแยกเหงือก การทำให้ฟันหลวม การนำคีมเข้าจับตัวฟัน การโยกฟันให้หลวมโดยคีม การนำฟันออกจากเบ้าฟัน

การเตรียมเนื้อเยื่อก่อนถอนฟัน เตรียมช่องปากผู้ป่วยให้สะอาด เช่น บ้วนน้ำเอาเศษอาหารออก หากมีหินปูนมาก แนะนำขูดหินปูนก่อน เพื่อป้องกันเศษอาหารลงไปในแผลถอนฟัน

การแยกเหงือก ใช้ elevator สอดเข้าไปในร่องเหงือก และลากไปรอบๆฟันให้สม่ำเสมอ เพื่อลดการทำอันตรายต่อเหงือก ช่วยทดสอบอาการชา ช่วยให้คีมถอนฟัน จับรากฟันได้ลึกขึ้น

การทำให้ฟันหลวม โดยด้ามงัดฟัน สอดปลายด้ามงัดฟันเข้าระหว่างฟันและกระดูกกั้นเบ้าฟัน โดยสอดได้ 2 ลักษณะ สอดในแนวขนานกับรากฟัน แล้วหมุนดันมาทางด้านแก้ม สอดปลายเครื่องมือในแนวตั้งฉากกับตัวฟัน (ในกรณีที่ฟันเอียงเข้าหาฟันข้างเคียง เช่น ฟันกรามซี่ที่ 3) เริ่มต้นหมุนขอบบนเข้าหาฟัน เพื่อผลักฟันไปทางด้านท้าย หมุนขอบล่างเพื่องัดฟันขึ้น การใช้ด้ามงัดฟัน จำเป็นต้องมีจุดพักมือ

การนำคีมเข้าจับตัวฟัน เลือกคีมถอนฟัน ที่ปากคีมแนบสนิทกับรากฟัน กดปากคีมลงไปให้ลึกที่สุด ปลายคีมต้องขนานกับแนวแกนยาวของฟัน ใช้แรงจากแขน ไม่ใช่แรงข้อมือ

การโยกฟันให้หลวมโดยคีม หลักการคือ คีมต้องจับส่วนลึกที่สุดของรากฟัน ขณะถอนฟัน ค่อยๆขยับคีมลงล่างไปเรื่อยๆ แรงดันในการขยายเบ้าฟันด้านแก้มและลิ้น ต้องใช้แรงช้าๆ ค่อยๆส่งแรง ไม่กระตุกฟัน

การนำฟันออกจากเบ้าฟัน ทำหลังจากขยายเบ้าฟันแล้ว ค่อยๆนำฟันออกมาจากเบ้าฟัน ร่วมกับการบิดหมุนฟันเล็กน้อย

ภายหลังการถอนฟัน ใช้นิ้วบีบเบ้าฟันเข้าหากัน ถ้าพบว่ามีกระดูกที่โป่ง หรือขรุขระ ให้คลิบกระดูกออก โดยใช้ Rongeur forceps Curette เมื่อพบว่ามีเศษกระดูก เศษฟันในเบ้าฟัน เมื่อฟันมีพยาธิสภาพปลายรากฟัน อาจทราบจากการใช้ curette ค่อยๆเขี่ยเบ้าฟัน

ภายหลังการถอนฟัน Curette (ต่อ) หากมีรอยโรค หรือเศษกระดูกหลงเหลืออยู่ จะทำให้แผลหายช้า มีการติดเชื้อภายหลังการถอนฟัน และพัฒนากลายเป็นถุงน้ำในอนาคต ถ้าหากมีแกรนูเลชั่นหลงเหลืออยู่ โดยเฉพาะฟันปริทันต์ รุนแรง อาจทำให้เลือดไม่หยุดไหล

ภายหลังการถอนฟัน หากฟันที่ถอนเคยมีการติดเชื้อเรื้อรังมาน หรือขั้นตอนการถอนฟันลำบาก ใช้เวลานาน ควรพิจาราณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ หากมีเนื้อเยื่อหลุดลุ่ยจากตำแหน่งเดิม ควรเย็บแผลเพื่อพยุงเหงือก

Suture Simple Interuptted Figure of eight

Simple Interuptted คีมจับเข็มที่ ½ หรือ ¾ จากปลายเข็ม ปลายเข็มตั้งฉากกับเนื้อเยื่อ เริ่มเย็บจากตำแหน่งเนื้อเยื่อที่เคลื่อนไหว มาตำแหน่งที่ติดแน่น แต่ละรอยเย็บห่างกัน 6-8 mm

Figure of eight ใช้เย็บแผลถอนฟัน เพื่อพยุงลิ่มเลือดไว้ในเบ้าฟัน

การให้คำแนะนำภายหลังการถอนฟัน วันแรก ให้กัดผ้าก็อซ นาน 1 ชม. ถ้าเอาผ้าก็อซออกแล้วเลือดยังไหล ให้กลับไปกับผ้าก็อซอีก ห้ามดูดหรือเลียแผล หากมีอาการปวด ให้รับประทานยาตามที่สั่ง ให้รับประทานอาหารอ่อนๆ วันที่สอง แปรงฟันตามปกติ อาการปวดควรค่อยๆลดลง และหายไปภายใน 5-8 วัน ถ้าไม่หาย ให้กลับมาตรวจอีกครั้ง

ขอบคุณค่ะ