โครงการพัฒนาทีมจัดการระบบ การจัดการโรคเรื้อรัง ในระดับจังหวัดปี 2554 สมเกียรติ แสงวัฒนาโรจน์ Somkiat.s@chula.ac.th

จัดการโรค (ไร้เชื้อ) เรื้อรัง Non-Communicable Disease management โรคเรื้อรัง มีไว้ “จัดการ” หรือ ?

เจอ ทุกข์ ไม่ใช่ วิ่งหา มรรค เพื่อ “จัดการ” โรคเรื้อรัง มีไว้ “ดูแล” ไม่ได้มีไว้ “จัดการ” แต่ให้ “จัดการ” ละ ต้นเหตุปัจจัยโรคฯ ทุกข์ มีไว้ “ดู” สมุทัย มีไว้ “ละ” นิโรธ มีไว้ “รู้” มรรค มีไว้ “ทำ” เจอ ทุกข์ ไม่ใช่ วิ่งหา มรรค เพื่อ “จัดการ”

โครงการรักษ์หทัยข้าราชการไทยและครอบครัว พ.ศ. ๒๕๕๐ จิตวิญญาณ สังคม กายภาพ จิตใจ สุขภาพ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

โครงการรักษ์หทัยข้าราชการไทยและครอบครัว พ.ศ. ๒๕๕๐ จิตวิญญาณ สังคม กายภาพ อวิชชา ตัณหา อุปาทาน (หลงอยาก หลงยึด “เกิน”) ค่านิยม สังคม สิ่งแวดล้อม วัฒนธรรม โลกาภิวัฒน์ บริโภค ความรุนแรง เสพสุขททางเพศ จิตใจ อารมณ์ “เครียดเกิน” โรคเรื้อรัง เอื้ออาทร “เห็นแก่ตัวเกิน” เอื้ออำนวย”บริโภคนิยมเกิน” อาหาร “อร่อยเกิน” อิริยาบถ “สบายเกิน” อากาศ “พิษเกิน” “อ้วนเกิน” เอนกาย ทุกขภาพ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

กิเลส เบาหวาน ความดัน ฯ เหล้า บุหรี่ ไขมัน โลภ โกรธ อ้วนพี มีพุง เครียดเกิน อยากอร่อย(เกิน) เหล้า บุหรี่ ไขมัน ยึดเกิน อยากสบาย(เกิน) โลภ (ตัณหา) โกรธ (อุปาทาน) กิเลส อ้วนพี มีพุง อัมพาต หลง (อวิชชา) เห็นแก่ตัวเกิน มะเร็ง โรคหลอดเลือด หัวใจ โรคไร้เชื้อเรื้อรัง

กิเลส K.M. K.M. หลง ยึด อยาก ได้ มี เป็น ตัวเรา ของเรา กินอร่อย (เกิน) อยู่สบาย (เกิน) เครียด (เกิน) จัดการความเครียด คุมอาหาร ออกกำลัง ลดน้ำหนัก งดเหล้า บุหรี่ เบาหวาน ความดัน ไขมัน บุหรี่ อ้วนพี่มีพุง หลอดเลือดหัวใจตีบตัน อัมพาต มะเร็ง ฯ กินยา ผ่าตัด

กินยา ดีกว่า ไม่กิน แต่.. ทำเอง ดีกว่า กินยา พึ่งตนเอง ดีกว่า พึ่งยา พึ่งหมอ พึ่งเทคโนโลยี เพราะ การแก้ “ต้นเหตุ” ดีกว่า แก้ “ปลายเหตุ”

การลดความดันฯในประชากร ยืดชีวิต ได้มากกว่า Unal B. Am J Public Health 2005;95:103-8. การลดความดันฯในประชากร ยืดชีวิต ได้มากกว่า การรักษา(เมื่อป่วยแล้ว) ทุกอย่าง รวมกัน การรักษาทั้งหมดรวมกัน การหยุดสูบบุหรี่ การลดความดันฯในประชากร

ลดเกลือ (โซเดียม) ในอาหาร dietary salt reduction ดีกว่า “กินยา” ความดันฯ /ลดไขมัน ↓

↓Dietary salt 3 g/d (Na 1. 2g/d) Bibbins-Domingo K ↓Dietary salt 3 g/d (Na 1.2g/d) Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 Projected Annual Reductions in Cardiovascular Events Given a Dietary Salt Reduction of 3 g per Day in Black Men, Black Women, Nonblack Men, and Nonblack Women, According to Age Group. Panel A shows changes in the incidence of coronary heart disease, Panel B changes in the rates of new and recurrent myocardial infarctions, Panel C changes in the incidence of stroke, and Panel D changes in the rate of death from any cause. The projections are based on a reduction in dietary salt of 3 g per day and on the high estimate for the effect of salt reduction on systolic blood pressure. Total myocardial infarction includes new and recurrent myocardial infarctions. I bars indicate standard errors of the Monte Carlo simulation. Annual↓ incident CHD ≈8-18% Annual ↓ total MI ≈10 -20% Highest estimate for effect of salt reduction on systolic BP

↓Dietary salt 3 g/d (Na 1. 2g/d) Bibbins-Domingo K ↓Dietary salt 3 g/d (Na 1.2g/d) Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 Projected Annual Reductions in Cardiovascular Events Given a Dietary Salt Reduction of 3 g per Day in Black Men, Black Women, Nonblack Men, and Nonblack Women, According to Age Group. Panel A shows changes in the incidence of coronary heart disease, Panel B changes in the rates of new and recurrent myocardial infarctions, Panel C changes in the incidence of stroke, and Panel D changes in the rate of death from any cause. The projections are based on a reduction in dietary salt of 3 g per day and on the high estimate for the effect of salt reduction on systolic blood pressure. Total myocardial infarction includes new and recurrent myocardial infarctions. I bars indicate standard errors of the Monte Carlo simulation. Annual↓ incident stroke ≈5-15% Annual ↓ total death ≈2 -12% Highest estimate for effect of salt reduction on systolic BP

Dietary salt reduction vs. interventions Bibbins-Domingo K Dietary salt reduction vs. interventions Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 Interventions CHD incidence Total death Salt reduction 1 g/d 3 g/d 2.0 – 3.3 % 5.9 – 9.6 % 0.9 – 1.4 % 2.6 – 4.1 % Smoking cessatn 3.7 % 4.3 % Weight loss 5.3 % 2.0 % Statin Rx 1ry Px 0.3 % HT Med Rx 9.3 % 4.1 % Projected estimated of population intervention on Annual Reduction in CV events (% change from expected)

Salt reduction better than Statin for 1ry prevention Bibbins-Domingo K Salt reduction better than Statin for 1ry prevention Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 มียาตัวไหน ลดการเกิด CHD, MI, Stroke & total death ไหม ?

“ทำเอง” (ลดเกลือ) คุ้มค่า กว่า “กินยา” ลดความดัน Gradual salt reduction: cost-effectiveness Bibbins-Domingo K. N Engl J Med 2010;362:590-9 “ทำเอง” (ลดเกลือ) คุ้มค่า กว่า “กินยา” ลดความดัน * Plus–minus values are means +SE from the Monte Carlo simulations. QALY denotes quality-adjusted life years. † The reduction in health care costs is for the U.S. population of persons 35 years of age or older. Costs were discounted at 3% over the course of the decade. ‡ These values represent the ratio of the cost of the intervention in dollars to the number of QALYs gained as a result of the intervention. In some cases this calculation results in a negative number because the savings in health care costs as a result of the intervention are greater than the total cost of the intervention itself. In these cases, the intervention is described as cost saving. The column “Cost saved per dollar spent on the intervention” provides an estimate of the magnitude of these savings. ง The cost of a population-wide regulatory approach to salt reduction is estimated at $1 per person per year, discounted at 3% over the course of the decade, according to the World Health Organization, and the total U.S. population was 306,913,687 persons as of July 2009, according to the U.S. Census. ถ Hypertension treatment was defined on the basis of treatment of all persons with hypertension to the degree described in the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial24; the cost-effectiveness analysis was also based on the results of this trial.25 ‖ The gradual reduction from 2010 to 2019 represents a cumulative effect, with one third of the total reduction achieved in 2012, another third in 2015, and the final third in 2019.

↓ daily dietary sodium intake Gillespie C. US CDC ↓ daily dietary sodium intake Gillespie C.US CDC.MMWR 2011;60(4):103-8. 32% ↓ average daily consumption, from 3,400 to 2,300 mg, ↓HT 11 million cases. Further reductions to 1,500 mg/day reduce HT by 16.4 million cases. ลดกินเกลือโซเดียมจาก ๓๔๐๐ เป็น ๒๓๐๐ มก.(น้ำปลาช้อนโต๊ะครึ่ง) ต่อวัน ลดคนเป็นความดันฯสูง ๑๑ ล้านคน ถ้าลดลงเหลือ ๑๕๐๐ มก. (น้ำปลาวันละ ๑ ช้อนโต๊ะ) ลดคนเป็นความดันฯสูง ๑๖.๔ ล้านคน

“กินยา” หรือ “ทำเอง” รักษา (กินยา) สร้างเสริม ฯ (ทำเอง) ปลายเหตุ > ต้นเหตุ ง่ายกว่าในตอนต้น ผลสู้ไม่ได้ ในระยะยาว รักษาทีละโรค ยาทุกตัวมีผลข้างเคียง “ติดยา” สุขกายเฉพาะกิจ ต้นเหตุ > ปลายเหตุ ยากกว่าในตอนต้น ผลดีกว่า ตายน้อยกว่า ประหยัดกว่า ทีละหลายโรค (เดิน >๗ โรค) บางอย่างไม่มีผลข้างเคียง “ติดพฤติกรรมสุขภาพ” สุขกาย-ใจ ตลอดไป

รู้หมด อดให้ได้ K.M. & K.M. รู้หมด คือ K.M. = Knowledge Management อดให้ได้ คือ K.M. = Kiles Management

วิธี “รับมือ” อยาก “อร่อยเกิน” (ขี้เกียจเกิน) ใช้ “คู่ปรับ” นับ “โทษภัย” ไม่ “รับรู้” ดู “จางคลาย” ใจ “บังคับ”

ใช้ “คู่ปรับ” คู่ปรับของ“อยาก”อร่อย(เกิน) คือ ความพอเพียง คู่ปรับของ“อยาก”ขี้เกียจ คือ ความขยัน

นับ “โทษภัย” โทษภัยของ“อยาก”อร่อย(เกิน) คือ โรคร้าย ฯ โทษภัยของ“อยาก”ขี้เกียจ คือ ทุกขภาพ ๔

ไม่ “รับรู้” ไม่รับรู้ ความ“อยาก”อร่อย(เกิน)โดย ปิดตา ปิดปาก ไม่รับรู้ ความ“อยาก”ขี้เกียจ โดย ทำหน้าที่ ๖

ดู “จางคลาย” ดู “อยาก”อร่อย(เกิน) ให้จางคลาย ดูหนัง ดูละคร ดู “อยาก”ขี้เกียจ ให้จางคลายหายอยาก ศึกษาพัฒนา

ติช นัท ฮันห์

เม็ดพันธุ์แห่งสติ (การระลึกรู้) จิตสำนึก พลังสติ โอบกอด พลังแห่งกิเลสไว้ (รู้ทัน) กิเลส เกิดในใจ จิตใต้สำนึก เม็ดพันธุ์แห่ง ความทุกข์ (โลภ โกรธ หลง) เม็ดพันธุ์แห่ง สติ

เม็ดพันธุ์แห่งสติ (การระลึกรู้) จิตสำนึก จิตใต้สำนึก เม็ดพันธุ์แห่ง ความทุกข์ (โลภ โกรธ หลง) เม็ดพันธุ์แห่ง สติ เติบโตเข้มแข็ง เหี่ยวเฉาเบาบาง

เม็ดพันธุ์แห่งสติ (การระลึกรู้) ๑. บริโภคอย่างมีสติ หลีกเลี่ยงการรดน้ำเมล็ดพันธุ์ที่ไม่ดี 2. สร้างพลังแห่งสติให้เข้มแข็ง 3. ไม่เก็บกดอารมณ์ของเรา 4. อนุญาตให้อารมณ์ของเราขึ้นมา พร้อมโอบรับด้วย เมล็ดพันธุ์ แห่งสติ 5. รดน้ำเมล็ดพันธุ์ที่ดีๆ เช่น การฟังบรรยายธรรม บริโภคและสัมผัสสิ่งที่ดีงาม

ใจ “บังคับ” ใจบังคับ “อยาก”อร่อย(เกิน) กัดฟัน ใจบังคับ “อยาก”ขี้เกียจ ดันลิ้น

ตอบแบบ รักษ์หทัย: ก. ไก่โก่งคอ. ฃ. ฃวดปากหวอ ฅ. ฅนยืนรอ ง. งูชูคอ จ ตอบแบบ รักษ์หทัย: ก. ไก่โก่งคอ ฃ. ฃวดปากหวอ ฅ. ฅนยืนรอ ง. งูชูคอ จ.จานบานจัง

วิธี “รับมือ”: อยาก “อร่อยเกิน” (ขี้เกียจเกิน) ก. ใช้ “คู่ปรับ” ฃ. นับ “โทษภัย” ฅ. ไม่ “รับรู้” ง. ดู “จางคลาย” จ. ใจ “บังคับ”

วิธี “รับมือ”: อยาก “อร่อยเกิน” (ขี้เกียจเกิน) ก. ใช้ “คู่ปรับ” ฃ. นับ “โทษภัย” ฅ. ไม่ “รับรู้” ง. ดู “จางคลาย” จ. ใจ “บังคับ”

วิธี “รับมือ”: อยาก “อร่อยเกิน” (ขี้เกียจเกิน) ก. ใช้ “คู่ปรับ” ฃ. นับ “โทษภัย” ฅ. ไม่ “รับรู้” ง. ดู “จางคลาย” จ. ใจ “บังคับ”

รู้หมด อดให้ได้ ใช้ “คู่ปรับ” นับ “โทษภัย” ไม่ “รับรู้” ดู “จางคลาย” ไม่ “รับรู้” ดู “จางคลาย” ใจ “บังคับ” ดับ “กิเลส”

“กิน” ไม่เกิน “เดิน” ก็พอ !! แค่ไหน ถึงจะพอ ?? น.ค.ร. สุขภาพ น.น้ำหนักสุขภาพ(อายุสุขภาพดี) ค.ความดันฯ สุขภาพ(๑๒๐/๘๐) ร.รอบเอว สุขภาพ(๓๒/๓๖) ถ้าเกิน ลดได้ลด ลดไม่ได้ อย่าให้เพิ่ม

ไม่ใช่ “คุณนะทำ” แต่ฉัน “ไม่ทำ” จัดการระบบ ไม่ใช่ “คุณนะทำ” แต่ฉัน “ไม่ทำ”

ระบบ คือ กลุ่มของสิ่งซึ่งมีลักษณะประสานเข้าเป็นสิ่งเดียวกัน ตามหลักแห่งความสัมพันธ์ที่สอดคล้องกัน ด้วยระเบียบของธรรมชาติหรือหลักเหตุผลทางวิชาการ(พจนานุกรม ราชบัณฑิตยสถาน ๒๕๔๒) วินัย คือ ระบบแบบแผนทั้งหมดสำหรับหมู่ชนหนึ่ง ที่ทำให้หมู่ชนนั้นตั้งอยู่ได้ด้วยดี มีชีวิตตามหลักการ ดำเนินการต่าง ๆ เพื่อเข้าถึงจุดหมาย (พุทธธรรม พระพรหมคุณาภรณ์ หน้า ๔๔๙)

วินัย = วิ + นัย การฝึกหัดขัดเกลาตนเอง (เพื่อความก้าวหน้าในคุณธรรมที่ยิ่ง ๆ ขึ้นไป) การคำนึงถึงประโยชน์ของผู้อื่น หรือของสังคม

ระบบ หรือ วินัย สำคัญกว่ากัน ? ระบบ ที่ไม่มี วินัย วินัย ที่ไม่ ระบบ ระบบการเมืองไทย แคทารีนา ถล่ม อเมริกา ทหาร ที่ล้าสมัย ซือนามิ ถล่ม ภาคใต้ วินัย ที่เป็น ระบบ เอง พระอรหันต์ ๑๒๕๐ รูป มาประชุมกันโดยไม่ได้นัดหมาย

พุทธธรรม พระพรหมคุณาภรณ์ ธรรมมุ่งเนื้อหาเน้นที่บุคคล (Disease manager) วินัยมุ่งเน้นที่ระบบ (System manager) พุทธธรรม พระพรหมคุณาภรณ์

ประโยชน์ที่มุ่งหมายของวินัย เพื่อ.. ความดีงามที่เป็นไปโดยความเห็นชอบร่วมกันของสงฆ์ ความผาสุกของสงฆ์ กำราบคนหน้าด้านไม่รู้จักอาย ความอยู่ผาสุกแห่งเหล่าภิกษุผู้มีศีลดีงาม ปิดกั้นความเสื่อมเสีย ความทุกข์ความเดือดร้อนที่จะมีในปัจจุบัน บำบัดความเสื่อมเสีย ความทุกข์ ความเดือดร้อนที่จะมีในภายหลัง ความเลื่อมใสของคนที่ยังไม่เลื่อมใส ความเลื่อมใสยิ่งขึ้นไปของคนที่เลื่อมใสแล้ว ความดำรงมั่นแห่งสัทธรรม ส่งเสริมความเป็นระเบียบเรียบร้อย สนับสนุนวินัยให้หนักแน่น

ประโยชน์ที่มุ่งหมายของระบบ เพื่อ.. ความดีงามที่เป็นไปโดยความเห็นชอบร่วมกันของชุมชน ความผาสุกของชุมชน กำราบคนหน้าด้านไม่รู้จักอาย ความอยู่ผาสุกแห่งเหล่าคนที่มีพฤติกรรมสุขภาพ ปิดกั้นความเสื่อมเสีย ความทุกข์ความเดือดร้อนที่จะมีในปัจจุบัน บำบัดความเสื่อมเสีย ความทุกข์ ความเดือดร้อนที่จะมีในภายหลัง ความเลื่อมใสของคนที่ยังไม่เลื่อมใส ความเลื่อมใสยิ่งขึ้นไปของคนที่เลื่อมใสแล้ว ความดำรงมั่นแห่งสัทธรรม ส่งเสริมความเป็นระเบียบเรียบร้อย สนับสนุนวินัยให้หนักแน่น

ตะวันตก vs. ตะวันออก: East meet West ใน ดำ มี ขาว ใน ขาว มี ดำ ดำ ขาว เทา ดำ คือ ขาว น้อย ขาว คือ ดำ น้อย

ช่องว่างตรงกลาง คืออะไร ? ธรรมชาติ วินัย ระบบ สะดวกสบาย (สุขชั่วคราว) สุขทางใจ (สุขยาวนาน นิพพานชิมลอง) วิทยาการ ศาสนา สติ ปัญญา ศรัทธา

ข้อวินัย (สิกขาบท) เกิดขึ้นอย่างไร ? เมื่อพระภิกษุกระทำการไม่ดีไม่งาม สมควรจะบัญญัติสิกขาบท (ข้อที่ต้องศึกษา) พระพุทธเจ้าทรงประชุมสงฆ์ สอบสวนผู้กระทำการได้ความสมจริงแล้ว ทรงชี้โทษของการกระทำนั้นว่า ไม่เป็นไปเพื่อปสาทะคือความเลื่อมใสแก่คนที่ยังไม่เลื่อมใส และ ทำให้ผู้เลื่อมใสอยู่แล้วบางพวกกลายเป็นอย่างอื่นไป (เสื่อมศรัทธา) แล้วตรัสแถลงประโยชน์ที่มุ่งหมายหรือวัตถุประสงค์ในการบัญญัติฯ เสร็จแล้วจึงทรงบัญญัติสิกขาบท

ระบบ เกิดขึ้นอย่างไร ? ปัญหา ไม่ดีไม่งาม ตามหลักการ และ ความมุ่งหมาย ประชุม สอบสวน ศึกษาหาข้อมูล ชี้โทษของการกระทำที่ทำให้เสื่อมศรัทธา ไม่เป็นไปตามหลักการ ความมุ่งหมาย แถลงประโยชน์ที่มุ่งหมายหรือวัตถุประสงค์ในการกำหนดระบบ ที่ประชุมเห็นชอบ ปฏิบัติตาม: มีวินัย เริ่มที่ใคร ?

ปัญหาทุกอย่างแก้ได้ ถ้าเริ่มที่ตัวเรา โดยใช้ ความรอบรู้ สติ และ ปัญญา

ปัญญา ๓ (สุขภาวะทางจิตวิญญาณ) จากการดู อ่าน ฟัง ผู้รู้ (สุตมยปัญญา) จากการคิดพิจารณา (จินตามยปัญญา) จากการปฏิบัติบำเพ็ญ (ภาวนามยปัญญา)

วิธีคิดตามหลักพุทธธรรม ๑๐ พระพรหมคุณาภรณ์ เร้าคุณธรรม เร้ากุศล แบบแยกแยะแจกแจง คุณค่า แท้-เทียม ความมุ่งหมาย-หลักการ รู้เท่าทันธรรมดา (ไตร-ลักษณ์): ยอมรับ-พัฒนาปัญญา(ตามเหตุปัจจัย) คุณ-โทษ-ทางออก อริยสัจจ์ (แก้ปัญหา) ปัจจุบัน (สติปัฏฐานสี่) กาย-ใจ (ขันธ์ห้า) เหตุ-ปัจจัย (ปฏิจจสมุป-บาท)

ธรรมที่ทำให้ไม่เสื่อมแก่กษัตริย์วัชชี (วัชชีอปริหานิยธรรม) หมั่นประชุมกันเนืองนิตย์ พร้อมเพรียงกันประชุม พร้อมเพรียงกันเลิกประชุม พร้อมเพรียงกันทำกิจที่พึงทำ ไม่ถืออำเภอใจบัญญัติสิ่งที่มิได้บัญญัติไว้ ไม่ล้มล้างสิ่งที่ได้บัญญัติ ถือปฏิบัติมั่น ๔. เคารพท่านผู้ใหญ่ในชนชาววัชชี เห็นถ้อยคำของท่านเป็นสิ่งอันพึงรับฟัง ๕. บรรดากุลสตรีกุลกุมามิให้อยู่อย่างถูกข่มเหงรังแก ๖. เคารพสักการบูชาเจดีย์ของวัชชี ไม่ละเลยการทำธรรมิกพลี ๗. อารักขาคุ้มครองป้องกันอันชอบธรรมแก่พระอรหันต์ ธรรมิกพลี คือ พลีกรรมอันเป็นธรรมที่เคยให้ เคยทำ

Empowerment แบบ ไทย ๆ

เพิ่มพลังความดี (empowerment) สติ ศรัทธา ปัญญา สมาธิ วิริยะ รอบรู้ ทางเลือก สร้างสุข ในงาน

พัฒนา ทีมจัดการระบบฯ ดีขึ้น สุขง่ายขึ้น เก่งขึ้น จาก ความเคยชิน สู่ “วินัย” จาก ทุกขภาพ สู่ “สุขภาพ” จาก ความไม่รู้ สู่ “รอบรู้” ความจริง (สมมติสัจจะ, ปรมัตถสัจจะ) ถูกต้อง (มีหลักฐาน ไม่เพ้อเจ้อ) ดีงาม (เมตตา ไม่หยาบคาย) เป็นประโยชน์ (รู้รักสามัคคี ไม่ส่อเสียด) ถูกกาลเทศะ (เวลา สถานที่ บุคคล) สุขง่ายขึ้น เก่งขึ้น

ปัญญา ปัญญา เกิน หลง สมาธิ กาย ใจ ศีล ศีล สมาธิ โรค เสื่อม ภูมิฯ อยาก ยึด เครียด สมาธิ กาย ใจ ศีล ศีล สมาธิ