การจัดการองค์ความรู้ วิธีการผลิตผลงานSystematic review Dr. Adchara Khammathit Boromarajonani College of Nursing Udonthani Contact : Adcharakham@hotmail.com

Experiences: Thesis : Master degree (UniSA) Doctoral degree (QUT) Workshop : Find evidence for your practice and policies-locating, appraising & integrating evidence (2010)  The Queensland centre for evidence based nursing and midwifery, Australia Workshop : comprehensive systematic review training programme (JBI), Chiangmai, Thailand

มี 3 คำ ที่เรามักใช้บ่อย แต่ไม่คุ้นเคย… Critical practice guideline (CPG) Evidence based practice (EBP) Systematic review (SR)

Road map Policy Gap of knowledge Clinical practice guideline Review question Systematic review Evidence based practice Clinical practice guideline Expert Patient

Evidence Based Practice : EBP Systematic review Expert’s opinion Patient preference Evidence based medicine Evidence based nursing Evidence based healthcare

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ คือ? การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ คือ? กระบวนการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ตอบโจทย์การทบทวนวรรณกรรม (Review question) ใช้กระบวนการสืบค้นอย่างเป็นระบบ สืบค้นจากฐานข้อมูลที่น่าเชื่อถือ คัดเลือกงานวิจัยที่มีคุณภาพมาใช้ในการทบทวนองค์ความรู้ (Critical appraisal) สรุปองค์ความรู้ที่ได้เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์

วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ เพื่อประเมินผลและแปลผลการศึกษา/วิจัย ที่มีปรากฏทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับคำถามที่ต้องการรู้ (คำถามที่ต้องการทบทวนองค์ความรู้)

Example มีงานวิจัยที่ผ่านมามากมายเกี่ยวกับวิธีการทำแผลเบาหวานที่มีปะสิทธิภาพ ใช้ NSS ใช้น้ำผึ้ง ใช้ น้ำยา Providine วิธีการทำแผลที่ดีที่สุดคืออะไร จะเชื่อใครได้ ดังนั้นจึงต้องทำการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ เพื่อตอบคำถามสิ่งที่อยากรู้และทบทวนองค์ความรู้จากหลักฐานที่น่าเชื่อถือ

Benefits of SR to EBP มีความน่าเชื่อถือมากกว่า Primary studies เกิดองค์ความรู้จากหลักฐานเชิงประจักษ์ (สามารถนับเป็นงานวิจัยระดับ Secondary research ตีพิมพ์เผยแพร่ผลงาน และนำเสนอผลงานในระดับชาติและนานาชาติ) นำองค์ความรู้ที่ได้ไปใช้เป็นแนวปฏิบัติ Clinical practice guideline (นำผลงานที่ผลิตได้ไปใช้ใน Clinic และสามารถใช้ในการประเมิน HA) ผลักดันแนวปฏิบัติ สู่นโยบาย

การทำ SR จัดทำโดย 2 ค่าย Cochran Library http://www.thecochranelibrary.com The Joannabriggs Institute (JBI) http://joannabriggs.org/

Cochran library only RCT studies  Thailand center (มหาวิทยาลัยขอนแก่น)

The Joannabriggs Institute (JBI) all research design  Thailand center (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

Systematic review

Systematic Review (SR) เหมือนการทบทวนวรรณกรรมในบทที่ 2 แต่เป็นการทบทวนอย่างมีระบบ มีคำถามในการ review ใช้ PICO เป็นตัวกำหนด มีกระบวนการในการสืบค้นที่ชัดเจน มีกระบวนการในการคัดผลงานคุณภาพ โดยนำผลงานวิจัยที่ได้จากการสืบค้นมาประเมินค่างานวิจัย Critical appraisal โดยมีแบบฟอร์ม Critical appraisal ของแต่ละวิธีวิจัย

Systematic Review (SR) การทำ SR ควรทำเป็นทีม เพื่อลด Bias ควรเป็นเรื่องที่ผู้ทบทวนงานวิจัยมีความเชี่ยวชาญหรือสนใจ ควรมีความรู้เรื่องการทำวิจัย สามารถทำแบบ Manual หรือ ใช้ Program ก็ได้ Cochran Library  REVMAN JBI  CReMS program

Systematic review (step-by-step) Step 1 : Background (Gap of knowledge Step 2 : Review question  PICO Step 3 : Inclusion criteria / Exclusion criteria Step 4 : Searching strategy

Systematic review (step-by-step) Step 4 : Resources Step 5 : Critical appraisal Step 6 : Data extraction Step 7 : Analysis

Step 1: Back ground เรื่องที่เราสนใจศึกษามีปัญหาและผลกระทบอย่างไร ความรุนแรงของปัญหาที่เราสนใจศึกษาเป็นอย่างไร การศึกษาที่ผ่านมาในเรื่องที่เราสนใจเป็นอย่างไร งานวิจัยที่ผ่านมาหลากหลาย ผลวิจัยอาจตรงกันหรือขัดแย้งกัน ความจริงของผลการวิจัยเป็นอย่างไร (Gap of knowledge)  เราจึงสนใจที่จะทำการสืบค้นและทบทวนองค์ความรู้ในเรื่องนั้นๆ

Step 2 : Review Question การสร้างคำถามที่ใช้ในการ Review ต้องมั่นใจว่าเรื่องนั้นยังไม่มีใครทบทวนมาก่อน (โดย search protocols and systematic review reports in the JBI and Cochrane Libraries and others) As with any research it is important to have a clear question. A good, clear question assists readers to identify whether this is a paper they should read or not, and facilitate indexing in online databases such as MEDLINE or CINHAL. A good question will show a clear relationship to the inclusion criteria.

Step 2 : PICO tool Population  กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษา / Setting Intervention  treatment ที่สนใจศึกษา Comparison  สิ่งที่เราต้องการเปรียบเทียบ Outcome  การประเมินผลสัมฤทธิ์

Step 2 : Review Question ตัวอย่าง การบำบัดแบบ CBT มีประสิทธิภาพมากกว่าการบำบัดแบบ Supportive group ในผู้ป่วยจิตเวชหรือไม่ อย่างไร As with any research it is important to have a clear question. A good, clear question assists readers to identify whether this is a paper they should read or not, and facilitate indexing in online databases such as MEDLINE or CINHAL. A good question will show a clear relationship to the inclusion criteria.

PICO example: Population  ผู้ป่วยจิตเวชที่รับการรักษาในโรงพยาบาล Intervention  CBT Comparison  supportive group Outcome  positive symptoms (หูแว่ว ภาพหลอน)

Step 2 : PICo tool Population  กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษา / Setting Phenomena of Interest  ปรากฏการณ์ที่สนใจ Context  บริบทที่ศึกษา

กำหนดว่า จะเลือกการศึกษาแบบใดบ้าง มารวบรวมไว้ในการ Step 3: Inclusion & Exclusion criteria Inclusion criteria กำหนดว่า จะเลือกการศึกษาแบบใดบ้าง มารวบรวมไว้ในการ review โดยส่วนมากจะเป็นการกำหนดตาม PICO หรือ PICo เพราะเป็นกรอบในการศึกษา Exclusion criteria กำหนดว่า จะคัดงานวิจัยที่ไม่เกี่ยวข้องแบบใดออกอย่างไร เช่น เรื่องที่ไม่เกี่ยว งานวิจัยที่ล้าสมัย

Step 4: Searching Strategy แยก Concept ของการสืบค้น กำหนดคำสืบค้น - Synonyms - Truncation symbol  * ? - Boolean operators  AND OR NOT See example

Take a break

กำหนด Database ในการสืบค้น ควรเป็น Database ที่น่าเชื่อถือ Step 5 : Resources กำหนด Database ในการสืบค้น ควรเป็น Database ที่น่าเชื่อถือ มีงานวิจัยที่มีคุณภาพ ทั้งภาษาไทย และภาษาอังกฤษ

มาลองดูสิ่งที่มีอยู่จริง

Search engine

ตัวอย่าง Academic search engine Google scholar http://scholar.google.co.th/

ฐานข้อมูล online วารสาร online เช่น Thai Journal Online (ThaiJo) http://www.tci-thaijo.org/

ฐานข้อมูลจากสถาบันหรือหน่วยงาน ฐานข้อมูลของหน่วยงานต่างๆ เช่น กรมสุขภาพจิต http://www.dmh.go.th/

ฐานข้อมูล สำนักงานคณะกรรมการวิจัยแห่งชาติ http://www.nrct.go.th/

ฐานข้อมูล วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีอุดรธานี http://www.bcnu.ac.th/

User : bcnu Password : nurse

กำหนด Searching term เช่น community nursing

Step 5 : Critical appraisal

เกิดความผิดพลาดในการดำเนินงาน เกิดเป็น CPG ที่ไม่ถูกต้อง จะเกิดอะไรขึ้นเมื่อเราเลือกงานวิจัยที่ไม่มีคุณภาพ มาทบทวนวรรณกรรมแล้วสรุปเป็นองค์ความรู้ Bias เกิดความผิดพลาดในการดำเนินงาน เกิดเป็น CPG ที่ไม่ถูกต้อง

เพราะอะไรจึงต้องทำ Critical appraisal 1004 references 832 references Scanned Ti/Ab 172 duplicates 117 studies retrieved 715 do not meet Incl. criteria 82 do not meet 35 studies for Critical Appraisal เพราะอะไรจึงต้องทำ Critical appraisal Thinking back to Day 1, our results showed that we had 35 studies that met the inclusion criteria and made their way onto appraisal. Why? Simply, there is an overwhelming amount of scientific literature available, however, not all of this literature is of high quality. All of the papers you ultimately select for inclusion into your review must then go through a rigorous appraisal process by 2 members of your review team. The aim is to include only studies which are of a high standard and exclude those which are of poor quality. Inclusion of poor quality research may lead to biased or misleading estimates of effectiveness in your review findings and the conclusions that are subsequently drawn from these results!

JBI Levels of Evidence - Effectiveness Level of Evidence Effectiveness E (1-4) 1 SR (with homogeneity) of experimental studies (e.g. RCT with concealed allocation) OR 1 or more large experimental studies with narrow confidence intervals 2 One or more smaller RCTs with wider confidence intervals OR Quasi-experimental studies (e.g. without randomisation) 3 3a. Cohort studies (with control group) 3b. Case-controlled 3c. Observational studies (without control groups) 4 Expert opinion, or based on physiology, bench research or consensus At JBI we use our own levels of evidence for effectiveness. In the introductory module you met the FAME scale. Effectiveness is the ‘E’ in FAME and only deals with quantitative evidence. Level 1 is again the systematic review of experimental studies (but also makes the point about homogeneity- which will be discussed further shortly), and also includes in this level one or more large experimental studies with a narrow confidence interval (we will discuss the confidence interval briefly in the meta-analysis section). There will often be comments from participants regarding what constitutes a narrow confidence interval or a large experimental study. These are interpretations that will vary. Level 2 is one or more smaller RCTS with wider (another interpretive term) confidence intervals or Quasi-experimental studies, ie those without randomisation. Level 3 again is segmented into three further subgroups – a, b, & c 3a is Cohort studies that includes control groups 3b is case controlled and 3c is observational studies without a control group Unlike the 2001 NH&MRC levels, JBI has reinstated expert opinion as level 4 evidence of effectiveness. We believe that in the absence of all higher forms of evidence, the use of expert opinion, or evidence based on physiology, bench research or consensus constitutes valid evidence. .

What’s the next step? Data extraction Data analysis

Systematic review

Let’s find the evidences