การพยาบาลผูป้วยรักษาด้วยการผ่าตัดโรคจอตา กัลยกร พิบูลย์ พยาบาลวิชาชีพ

Anatomy of eyeball http://www.parsplanitis.org/images/Eye_kids_NE3.jpg

Anatomy of eyeball http://www.webmd.com/eye-health/picture-of-the-eyes

กลไกการมองเห็น http://dr.yutthana.com/eye2.html

Retinal tear จอตาแบ่งเป็น 2 ชั้นที่สำคัญ Retinal sensory ประกอบไปด้วยเซลรับแสง (photoreceptor) และเส้นใยประสาท แปลงสัญญานภาพส่งผ่าน ไปยังoptic nerve Retinal pigment epithelium ทำหน้าที่ดูดน้ำจาก subretinal spaceเพื่อให้จอตาไม่หลุดลอก http://www.isoptik.com/isoptik/datas/eyecare1/eyecare26.php

Definition “จอตาลอก” ภาวะจอตาลอกเป็นภาวะเร่งด่วนทางจักษุวิทยา จอตาลอก (retinal detachment)เป็นภาวะที่มีการลอกตัวของ Sensory retina ออกจากชั้น retinal pigment epithelium (ชิดคอรอยด์) โดยมีน้ำแทรกอยู่ใต้ชั้น sensory retina จอตา (retina) เป็นผนังลูกตาชั้นในสุดที่อยู่บริเวณส่วนหลังของลูกตา ทำหน้าที่ในการรับภาพ หากมีความผิดปกติใดๆ เกิดขึ้นกับจอตาจะทำให้การมองเห็นลดลง ถ้าโรครุนแรงอาจถึงขั้นตาบอดได้ จอตาหลุดลอกเป็นโรคของจอตาที่พบได้บ่อย หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมโดยจักษุแพทย์อย่างทันท่วงทีอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นได้

จอตาลอก (Retinal detachment) แบ่งตามสาเหตุ (Pathogenesis) จอตาลอกชนิดมีรูฉีกขาดของจอตา (rhegmatogenous retinal detachment) เกิดจากอุบัติเหตุหรือการเสื่อมสภาพของจอตา ทำให้จอตาส่วนนั้นๆบางลงและเกิดรูฉีกขาด ทำให้น้ำจากวุ้นตาผ่านรูฉีกขาดเข้าไปใต้ชั้น sensory retina พบได้บ่อยที่สุด จอตาหลุดลอกที่เกิดจากการดึงรั้งโดยพังผืดหรือวุ้นตา(tractional retinal detachment) เช่น เกิดจากการมีเบาหวานขึ้นตา หรือเกิดบาดแผลทะลุลูกตาทำให้เกิดพังผืดจากจอตาเข้าไปในวุ้นตา เมื่อมีการหดตัวของเยื่อเหล่านี้ทำให้จอตาลอกหลุดได้ จอตาหลุดลอกที่เกิดจากสารน้ำรั่วซึม (exudative retinal detachment) จากการอักเสบ หรือเนื้องอกของจอตาหรือผนังลูกตาชั้นคอรอยด์

ปัจจัยเสี่ยงการเกิดจอตาหลุดชนิดมีรูฉีกขาด อายุมากกว่า 40 ปี มีการเสื่อมของน้ำวุ้นตา สายตาสั้นมาก อัตรา lattice degeneration สูงกว่าคนปกติ อุบัติเหตุต่อดวงตา ทั้งแบบที่ถูกกระทบกระแทกหรือถูกของมีคมทิ่มแทง การมีแรงมากระแทกทำให้ตาเปลี่ยนรูปร่าง เกิดการดึงของvitreous base >vitreous จะดึงให้ retina ขาด เคยผ่าตัดต้อกระจกมาก่อน หลังผ่าตัดมี vitreous loss หรือเลือดออกในวุ้นตา ทำให้เกิด vitreous detachment และมี traction อยู่ระหว่างน้ำวุ้นและจอตา

อาการแสดง มีอาการเห็นไฟแล็ปคล้ายๆไฟแฟลช (Flash) มักมีอาการเมื่อกลอกตาไปมา เกิดจากวุ้นตาเสื่อมแล้วเกิดการสลายตัว ทำให้มีการดึงรั้งจอประสาทตา ทำให้เห็นแสงวาบ (Flashing) มองเห็นเงาดำลอยไปมา (Floater)เกิดจาก posterior vitreous detachment ซึ่งมี Vitreous fibrin รวมตัวกัน ลานสายตาผิดปกติ (visual field) เมื่อมีการลอกของจอตามากขึ้น การมองเห็นลดลง การลอกตัวของจอตาลุกลามมากขึ้นถึง macula ทำให้ระดับสายตาตรงกลาง (central visual acuity) ลดลง

ลักษณะของ Floaters

Floaters and flashes http://www.pasadenaeye.com/faq/faq05/faq05_text.html

การรักษาจอตาลอก หลักการ เพื่อปิดรูฉีกขาด และลดการดึงรั้งของวุ้นตาที่มีต่อจอตา Pnuematic retinopexy Scleral buckling Pars plana vitrectomy

Pneumatic retinopexy เป็นการฉีดก๊าซคงตัวนาน long action expanding gas เช่น C3F8 หรือ SF6 เพื่อให้ก๊าซลอยตัวขึ้นไปดันรอยฉีกขาดของจอตา โดยมากทำในรายที่มีรูฉีกขาดของจอตาอยู่ด้านบน (superior) Posture post operation มักจะเป็นนั่งศีรษะสูง หรือ นั่งตะแคงขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ก๊าซจะไปกดหรือดันจอตาให้ติดกัน The more common alternative, however, is pneumatic retinopexy, which is used when the tear is located in the upper portion of the eye http://taapsu.myreadyweb.com/article/topic-1641.html

Scleral buckling and encircling โดยการเย็บวัสดุ (silicone rubber และ silicone sponge) หนุนติดกับสเคลอราด้านนอกลูกตา เพื่อหนุนดันสเคลอรา คอรอยด์ และชั้น RPE ให้นูนขึ้นมาติดกับเรตินา และปิดรูฉีกขาดที่เรตินา และลดแรงดึงรั้งของวุ้นตา การใช้สาย silicone ไปหนุนผนังลูกตาเพื่อให้ผนังตาติดกับจอประสาทตา รวมทั้งเป็นการลดแรงดึงรั้งระหว่างวุ้นตากับจอตา วิธีนี้เรียกว่า scleral buckling procedure http://taapsu.myreadyweb.com/article/topic-1641.html

Pars plana vitrectomy เป็นการผ่าตัดโดยการเจาะรูไปที่สเคลอรา แล้วใช้เครื่องมือพิเศษเข้าไปตัดวุ้นตาเพื่อลดแรงดึงรั้ง ทำการดูดน้ำใต้ชั้นจอประสาทตา ร่วมกับการเลเซอร์เพื่อปิดบริเวณที่เป็นรูฉีกขาด และใส่แก๊สหรือน้ำมันชนิดพิเศษ หรือสารหนักเพื่อไปดันให้จอประสาทตาติดกลับไปแนบผนังลูกตา เรียกว่า Pars Plana Vitrectomy http://www.avclinic.com/vitrectomy.htm

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่สำคัญ ไม่สามารถแก้ไขจอตาลอกได้หมด (Detachment not completely fixed :may require additional surgeries) ความดันลูกตาสูงขึ้น (elevated intraocular pressure) เลือดออก (Bleeding) การติดเชื้อ (Infection) General anesthesia may be required. The risks for any anesthesia are Problems breathing

ประเภทการผ่าตัดตา การผ่าตัดภายนอกลูกตา (Extra ocular operation) เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องแต่ภายนอกลูกตา (Eye ball) เช่น การผ่าตัดต้อเนื้อ การผ่าตัดตกแต่งหนังตา ผ่าตัดกล้ามเนื้อในผู้ป่วยตาเหล่หรือเข (Muscle correction) การผ่าตัดเอาลูกตาออก (Enucleation) การผ่าตัดภายในลูกตา (Intra ocular operation) เป็นการผ่าตัดภายในลูกตา เช่นการผ่าตัดต้อกระจก (lens extraction) การผ่าตัดจอตา (retinal surgery) การผ่าตัดต้อหิน เป็นต้นการผ่าตัดภายในลูกตาแพทย์ส่วนมากนิยมให้มีการตัดขนตา เนื่องจากขนตาเป็นแหล่งที่มีสิ่งสกปรกติดอยู่มากเพื่อเป็นการลดการติดเชื้อหลังผ่าตัด

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดจอตา การเตรียมความพร้อมด้านร่างกาย การเตรียมความสะอาดร่ายกาย การตัดขนตา การล้างตา การหยอดยาปฏิชีวนะ การหยอดขยายรูม่านตาเตรียมผ่าตัด พักผ่อนลดการทำกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากเกินไป เช่นการยกของหนัก ออกกำลังกายหนัก การส่ายหน้าไปมาแรงๆ may cause increased intraocular pressure เพื่อป้องกันไม่ให้มีการลอกหลุดของจอตามากขึ้น การเตรียมความพร้อมทางด้านจิตใจ แนะนำการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดตามความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดจอตา cont ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียงปิดeyeshild seal รูทั้งหมด ผู้ป่วยอาบน้ำ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดจอตา cont การตัดขนตา เพื่อเป็นการลดการติดเชื้อหลังผ่าตัด เนื่องจากขนตาเป็นแหล่งที่มีสิ่งสกปรกมาก หมายเหตุ หลังผ่าตัดเมื่อขนตาเริ่มขึ้นอาจจะแยงตาทำให้รู้สึกไม่สบายตาได้

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดจอตา cont การล้างตา เป็นการเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากตาภายหลังตัดขนตา และเป็นการทำความสะอาดตาก่อนการผ่าตัด

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดจอตา cont การหยอดตาขยายรูม่านตา ด้วย 1% mydriacyl eye drop สลับกับ 10%neosynephrine eye drop จำนวน 2 รอบ, สุมาลี แสงมณีและคณะ. 2005. "Comparison of the Number of Mydriatics Instillation on Pupillary Size in Retinal Detachment Patients .” สารศิริราช volumn 57 Number 9,2005 : 415 – 419.

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดจอตา cont 1%Mydriacyl eye drop (parasysmpatholytic) ระยะเวลาออกฤทธิ์ 20นาที – 4-6 ชั่วโมง กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการทำงานของระบบประสาทพาราซิมพาเธติก ทำให้ sphincter muscle ของม่านตาและ ciliary muscle คลายตัว รูม่านตาจึงขยาย อาการไม่พึงประสงค์ แสบเคืองตา ระคายตา 10% phenylephrine eye drop (sympathomimetics) ระยะเวลาออกฤทธิ์ 30นาที – 3-5 ชั่วโมง กลไกการออกฤทธิ์ กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติกทำให้กล้ามเนื้อขยายรูม่านตา (dilating muscle) ทำงาน รูม่านตาจึงขยาย อาการไม่พึงประสงค์ มีฤทธิ์หดหลอดเลือด ทำให้ความดันโลหิตสูง ใจสั้น หัวใจเต้นเร็ว หลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดจอตา cont

การพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดจอตา cont ผู้ป่วยหลังผ่าตัด มีการเคลื่อนย้ายมาที่หอผู้ป่วยโดยเปลนอนและถูกจัดท่า (position) ตามแผนการรักษา ผู้ป่วยควรจะอยู่ในท่าที่เหมาะสมหลังผ่าตัดให้มากที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้ เพื่อให้เรตินาติด และลดภาวะแทรกซ้อน

การพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดจอตา cont

Posture after gas injection หลังทำ Pneumatic retinopexy มักเป็นนั่งศีรษะตรง/ตะแคงศีรษะตรง ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยฉีกขาดของจอตา เพื่อให้ก๊าซลอยตัวดันจอตาส่วนที่ลอกระหว่าง sensory retina และชั้น retinal pigment epithelium ให้ชิดกัน Eventually, the gas is absorbed and replaced by fluid produced by the eye

Posture after gas injection (cont)

Posture after gas injection (cont)

Positioning after vitrectomy surgery with gas bubble present in the eye http://www.retinasanantonio.com/services/vitreous-surgery

อุปกรณ์ช่วยในการนั่งคว่ำหน้า http://www.vitrectomy.com.au/wordpress/wp-content/uploads/2009/10/reading1-247x300.jpg

Posture after gas injection (cont) important for a patient with a gas bubble not to lie face up, as the air bubble may come to rest against the lens of the eye and cause a cataract or high pressure in the eye (Blockage at the plane of ciliary body with posterior diversion of aqueous).

การพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดจอตา cont การปิดตา moderate pressure มาจากห้องผ่าตัด เพื่อลดอาการบวมของ Periocular tissue (เปิดตาในวันรุ่งขึ้น) ปิด eye shield กันกระแทก หมายเหตุ ในรายที่ผู้ป่วยไม่ได้ทำผ่าตัดฉีดก๊าซ สามารถประคบเย็น (cold compression) เพื่อช่วยในการหยุดเลือดและลดบวมในผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้

การพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดจอตา cont 1% Atropine eye drop ระยะเวลาออกฤทธิ์ 45นาที – 7-14 วัน กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการทำงานของระบบประสาทพาราซิมพาเธติก ทำให้ sphincter muscle ของม่านตาและ ciliary muscle คลายตัว รูม่านตาจึงขยาย อาการไม่พึงประสงค์ หน้าแดง ใจสั่น ปากแห้ง ไข้สูง

การพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดจอตา cont ไม่ให้น้ำเข้าตาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ – 1 เดือน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ การทำความสะอาดใบหน้า การเช็ดทำความสะอาดดวงตาภายนอก การสระผม

การพยาบาลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดจอตา cont หยอดยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังการผ่าตัด ในบางรายผู้ป่วยอาจจะได้รับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานด้วย รูปคนไข้หยอดตาเอง หรือญาติหยอดให้

คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน กรณีฉีดก๊าซคงตัวนาน ผู้ป่วยต้องนอนในท่า (position)ที่แพทย์หรือพยาบาลเป็นผู้จัดให้ตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด เพื่อผลการรักษาที่ดี ก๊าซจะอยู่นานประมาณ 2-6 สัปดาห์ (ขึ้นอยู่กับสภาวะของแต่ละบุคคล) ไม่เดินทางหรือท่องเที่ยวสถานที่ที่มีความสูงเกิน 5000 เมตรเหนือระดับน้ำทะเล เน้นบทบาทพยาบาลในการกระตุ้นให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการนอนคว่ำหน้า และประโยชน์/ข้อเสีย ของการไม่ปฏิบัติตัวตามแผนการรักษา

คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน (cont) The gas bubble in the vitreous cavity of the eye expands for several days and takes six to eight weeks to disappear (minimum of two). During this time, airplane travel or travel to a high altitude must be avoided because high altitudes can result in an expansion of gas and an increase in pressure that can damage the eye

คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน (cont) หยอดตา / รับประทานยา ปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ไม่ให้น้ำเข้าตา ทำความสะอาดรอบดวงตาและใบหน้า

คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน (cont) กิจกรรมที่ควรเลี่ยงภายในระยะเวลา 2 - 4 สัปดาห์ผ่าตัด น้ำเข้าตา ขยี้ตา กิจกรรมที่ควรเลี่ยงภายในระยะเวลา 6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ส่ายหน้าไปมาแรงๆ หรือก้มศีรษะต่ำกว่าสะโพก การไอ จาม แรง ๆ การเบ่งถ่ายอุจจาระ การออกกำลังกายหนัก ๆ การเล่นโยคะที่ต้องใช้การก้มศีรษะ ยกของหนักมากกว่า 5-10 ปอร์น (1 กิโลกรัม =2.2 ปอร์น) ควรปิด eye shield ทุกครั้งเวลานอนหลับ สวมแว่นกันแดดเมื่อออกไปนอกสถานที่

คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน (cont) อาการผิดปกติที่ควรกลับมาพบแพทย์ก่อนนัด ปวดตามากกว่าวันแรกหลังทำผ่าตัด ร่วมกับมีอาการคลื่นไส้อาเจียน มองเห็นเงาดำหรือไฟแล็ปคล้ายๆไฟแฟลช การมองเห็นลดลง ตาบวม แดง มากขึ้นกว่าวันแรกหลังทำผ่าตัด

วิจัยที่เกี่ยวข้อง กรเกล้า สวัสดิสวนีย์. 2544. “การปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัดในผู้ป่วยจอประสาทตาลอก Nursing intervention for reducing postoperative pain in retinal detachment .” วิทยานิพนธ์ปริญญามหาบัณฑิต พยาบาลศาสตร์ (การพยาบาลผู้ใหญ่) บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล.

Thank You !