Upper Airway Obstruction นางสาวจิตติพร ยุบลพริ้ง (APN) หอผู้ป่วยเฉลิมพระเกียรติ 1

Common symptoms of Acute airway obstruction Voice change Dyspnea Local pain Cough

Common findings of Acute airway obstruction Stridor Hoarseness Retraction (intercostal, suprasternal,supraclavicular) Drooling Bleeding emphysema

Causes of Upper airway obstruction Trauma Inflammatory diseases Benign neoplasms Malignant neoplasms Others

Laryngeal Trauma

Internal laryngeal injury External laryngeal injury blunt neck trauma penetrating wound Internal laryngeal injury prolonged endotracheal intubation post trachestomy post surgical procedures post irradiation endotracheal burn (thermal – chemical)

Inflammatory diseases CROUP AND EPIGLOTTITIS

Croup Symptoms Barking Cough Hoarse Voice Inspiratory Stridor Varying Degrees of Respiratory Distress Ages infancy [1-3] (peak 2 years)

Epiglottitis Inflammation of epiglottis from bacteria Haemophilus influenza Streptococcus pneumonia Streptococcus pytogen (Tan, Chan & Cheng, 2007)

Epiglottitis Sign and Symptoms High Fever Dysphagia Stridor Epiglottis swelling X-ray Lateral soft tissue:“thumbprint”sign (Tan, Chan & Cheng, 2007)

Epiglottitis A potentially life-threatening form of upper airway obstruction characterized by: High fever Sore throat Dyspnea Rapidly progressive respiratory obstruction Inspiratory stridor required emergent endotracheal intubation (Tan, Chan & Cheng, 2007)

Epiglottitis Physical Findings: Left picture: nearly completely blocked airway Right picture: airway opened after intubation

Epiglottitis Treatment Maintain airway !!!! Empiric antibiotics to cover most likely organisms (Ceftriaxone, cefuroxime, ampicillin plus chloramphenicol) + or - Steroids (dexamethasone) Tracheostomy (Tan, Chan & Cheng, 2007)

Vocal cord paralysis

Cause of Vocal cord paralysis พยาธิสภาพของเส้นประสาท (CN.10) ที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อสายเสียง ได้แก่ recurrent laryngeal n. และ superior laryngeal n. ความผิดปกติของกระดูกอ่อนกล่องเสียง มีพังผืดยึดติดด้านหลังกล่องเสียง Surgery (46%) * Thyroid sx (33%) Idiopathic (18%) Malignancy (13%) * Lung (Rosenthal et al, 2007)

Unilateral vocal fold paralysis Hoarseness/Weak voice Coughing Difficult swallowing Choking Management : Voice therapy Injection laryngoplasty - Autologous fat, Gelfoam Medialization thyroplasty Arytenoid adduction Laryngeal Reinnervation

Bilateral Vocal Cord Paralysis The significant problem is airway obstruction Dyspnea and stridor The patient's voice quality is usually only mildly Management: 1) tracheostomy 2) vocal cord lateralization: arytenoidectomy, and cordectomy 3) reinnervation (การต่อเส้นประสาท)

Tracheostomy

Tracheostomy การผ่าตัดให้มีรูเปิดติดต่อระหว่างท่อลมกับผิวหนัง บริเวณด้านหน้าของลำคอ (tracheal ring 2-4) และ ใส่ท่อเข้าไป เพื่อเป็นทางให้อากาศผ่านลงสู่ปอด ให้ ผู้ป่วยหายใจได้สะดวกขึ้น

Indications for tracheostomy Upper Air way obstruction Bilateral vocal cord paralysis Obstructive sleep apnea Major head & neck surgery or trauma Clear airway and secretion Manage bronchopulmonary secretion Prolonged intubation Ventilation support Inability to intubate Prevent aspiration

Advantages of tracheostomy lower risk of laryngotracheal injury improved comfort/mobility improve airway stabilization allows for oral nutrition improved secretion clearance

Tracheostomy tube Koken tube Standard tube Regular tube Low Presser cuff Standard tube

Tracheal incision

Tracheal incision

Immediate complications Hemorrhage Apnea (chronic obstructive) Recurrent laryngeal n. injury False route Electrocautery fire Injury to adjacent structures

Intermediate complications Hemorrhage [most common] Infection Subcutaneous emphysema Pneumomediastinum/ Pneumothorax Obstruction of tracheostomy tube Displacement of tube Atelectasis Tracheoesophageal fistula

Late complications Hemorrhage Tracheal/ subglottic stenosis Tracheocutaneous fistula Difficult decanulation

Pre-op nursing การเตรียมด้านจิตใจ การเตรียมด้านร่างกาย ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวจะต้องบอกผู้ป่วยให้ทราบและยอมรับ ถ้าผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวควรบอกให้ญาติรับรู้ว่าจะทำอะไร เพื่อ ประโยชน์อะไร หลังทำแล้วจะมีผลอะไรตามมา และญาติ จะต้องยินยอมจึงจะทำการเจาะคอได้ การเตรียมด้านร่างกาย เตรียมความสะอาดของผิวหนังบริเวณคอ งดอาหารและน้ำ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้ยาสลบ เตรียม tracheostomy tube ตามขนาดและอายุของผู้ป่วย เตรียมเครื่องดูดเสมหะและอุปกรณ์ในการดูดเสมหะ ให้พร้อมใช้ได้ทันที

Post-op nursing ตรวจสอบ บันทึกสัญญาณชีพของผู้ป่วย สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินหายใจ อุดกั้นและได้รับ O2 ไม่เพียงพอ จัดให้นอนศีรษะสูง เพื่อป้องกันการสำลักลงปอด (Augustyn, 2007), ลดบวมและช่วยให้ปอดขยายตัว แนะนำให้ deep breathing และการฝึก Effective cough ถ้าขับเสมหะออกเองไม่ได้ พยาบาลต้องดูแลดูดเสมหะ ให้เท่าที่จำเป็นในช่วงแรก

Post-op nursing หลีกเลี่ยงการหยอด NSS: เสี่ยงต่อการติดเชื้อและ กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอมากขึ้น (Akgul & Akyolcu, 2002) Postural drainage Turn position ทุก 2 ชม. ควรถอดมาล้างทำความสะอาด วันละ 2-3 ครั้ง เพื่อ ป้องกันการอุดตันจากเสมหะภายในท่อ ดูและให้ IVF/ อาหารทางสายให้อาหาร (NG-tube, gastrostomy)

Post-op nursing ประเมินอาการปวด ความรุนแรง ความถี่ ให้ยาตามแผนการรักษาเพื่อลดอาการปวดแผล จัดท่านอนที่สุขสบายในท่าศีรษะสูง ช่วยลดอาการบวม ของแผลและทางเดินหายใจ กระตุ้น early ambulation เพื่อลดอาการเกร็งตัว ของกล้ามเนื้อบริเวณที่ทำการผ่าตัด ประเมินความวิตกกังวลจากการสูญเสียภาพลักษณ์ ใช้วิธีการสื่อสารอื่นแทนคำพูด เช่น ท่าทาง ภาษา เขียน คำศัพท์ต่างๆ จากบัตรคำ หรืออื่นๆ โดยฝึกไว้ ก่อนผ่าตัด

Tracheostomy tube care ระวังผุ่นละออง ควัน เข้าท่อหลอดลม ไม่ควรว่ายน้ำในสระ/อาบน้ำฝักบัว หลีกเลี่ยงไม่ให้น้ำเข้าท่อหลอดลม ปิดผ้ากันน้ำเข้าท่อขณะอาบน้ำ ปิดผ้าบางกันฝุ่นและแมลง