การพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ ฐาปณี องคสิทธิ์ วิทวดี สุวรรณศรวล กลุ่มงานการพยาบาลออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลนครพิงค์ จังหวัดเชียงใหม่ wittawa@hotmail.com

วัตถุประสงค์/ประเด็นสำคัญ หลักการรักษากระดูกหัก 5 R การพยาบาลผู้ป่วยใส่เฝือก การพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่องถ่วงดึง การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดยึดตรึงภายนอก

5 (6)R Recognition Reduction Retention Rehabilitation Reconstruction Refer

Recognition การตรวจประเมินเพื่อการวินิจฉัย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจโดยภาพถ่ายรังสี การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางจุลชีววิทยา

Reduction Closed Reduction Manipulation Continuous traction Skin traction Skeletal traction Skull traction Open Reduction: Screw, Plate and Screw, Pin, Wire, Intramedullary nail, pedicular screw Etc.

Retention External splint Internal splint

Rehabilitation ลดบวม ป้องกันภาวะแทรกซ้อน

Reconstruction แก้ไขความพิการ

การพยาบาลผู้ป่วยใส่เฝือก วัตถุประสงค์ Immobilization of fractures or dislocation Immobilization of diseased bones and joints Correct of deformities Prevent of deformities Immobilization in the treatment of soft tissue injury External support for unideal internal fixation of fracture

Upper Limb Cast Short arm cast Long arm cast Hanging cast U-Slab หรือ Sugar tong slab:

Lower Limb Cast Short leg cast Long leg cast cylinder cast PTB cast

Body CAST body jacket Minerva cast Hip spica: Sholderspica

ภาวะแทรกซ้อนจากการเข้าเฝือก Loss of position Plaster sore Loss of power sensation Impaired arterial flow Impaired venous return General constitutional complication

การพยาบาลก่อนเข้าเฝือก 1.เตรียมด้านร่างกาย เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะเข้าเฝือก :ผื่น บาดแผล ทำความสะอาดด้วยสบู่ ล้างด้วยน้ำสะอาด ซับให้แห้ง 2.ด้านจิตใจ :ลดความวิตกกังวล แจ้งวัตถุประสงค์ของการเข้าเฝือก ความไม่สุขสบายที่อาจเกิดขึ้น วิธีปฏิบัติตนขณะเข้าเฝือก 3.การเตรียมสถานที่ เตียง ควรปรับระดับได้ ที่นอน ควรเป็นที่นอนแน่น มีผ้ายางปูกันความชื้น หมอน ควรหุ้มด้วยวัสดุที่กันความเปียกชื้น อากาศในห้อง ควรมีอากาศถ่ายเทได้สะดวก Trapeze หรือ over head bar

การพยาบาลหลังเข้าเฝือก การพยาบาลในระยะเฝือกเปียก การยกเฝือก ใช้ฝ่ามือช้อนส่วนล่างไม่ให้ส่วนใดห้อย แล้วยกพร้อมกันให้ได้ระดับเดียวกัน ห้ามเอานิ้วหรือของแหลมไปขูดเฝือก อาจทำให้เกิดแรงกดทับบนผิวหนังได้ การตะแคง ควรให้ข้างที่ใส่เฝือกอยู่ด้านบน วิธีการส่งเสริมให้เฝือกแห้งเร็ว เฝือกแข็งตัวใน 3-5 นาที แห้งสนิท ใน 36-72 ชั่วโมง เปลี่ยนท่าวางเฝือก ให้พัดลมผ่านเฝือก /อยู่ในที่อากาศถ่ายเทสะดวก ไม่ห่มคลุมเฝือก

การพยาบาลหลังเข้าเฝือก การพยาบาลในระยะเฝือกแห้ง 1.การดูแลเฝือก ไม่ให้เฝือกเปียก /สกปรก ไม่ให้ของหนักกดทับ จะทำให้เฝือกแตก ไม่ใช้อวัยวะที่ใส่เฝือก เฝือกแขน ใช้ผ้า sling แขนตลอดเวลา 2. การดูแลผิวหนัง แห้ง สะอาด นวดเพื่อให้การไหลเวียนโลหิตดี ไม่ใช้สิ่งของสอดเข้าไปในเฝือก จะทำให้ผิวหนังถลอกได้ 3. อาหาร : ควรได้รับ เนื้อสัตว์ วิตามิน แคลเซียมสูง เพื่อช่วยให้กระดูกติดเร็วขึ้น กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากขึ้น ช่วยป้องกันการตกตะกอนของแคลเซียม

การพยาบาลหลังเข้าเฝือก 4.ออกกำลังกาย : ส่งเสริมให้ผู้ป่วยออกกาลัง และช่วยเหลือตัวเองมากที่สุด กล้ามเนื้อและข้อที่อยู่ใกล้เคียงบริเวณใส่เฝือก ให้กล้ามเนื้อมีความตึงตัว ไม่ลีบ หลอดเลือดบีบตัว 5.การจัดท่านอน : ใช้หมอนรองบริเวณที่เป็นปุ่มกระดูก 6. การขับถ่าย:การทำความสะอาด ระวังเฝือกเปียก 7. กรณีมีบาดแผล :เจาะwindow ทำแผล และบันทึกลักษณะแผล 8.สังเกตอาการผิดปกติ : สังเกตการไหลเวียนโลหิต :ปวด บวม จับชีพจรไม่ได้ การกดเส้นประสาท : ชา เคลื่อนไหวนิ้วไม่ได้ ผลกระทบของเฝือก:การกดทับของเฝือก ภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ

คาแนะนำผู้ป่วยเข้าเฝือกก่อนกลับบ้าน 1. ป้องกันไม่ให้เฝือกแตก หัก 2. การรักษาความสะอาดของเฝือก ไม่ให้เปียกชื้น สกปรก 3. ไม่ใช้สิ่งของสอดเข้าไปในเฝือก 4. ยกบริเวณที่เข้าเฝือกสูง 5. ให้ exercise ข้อต่างๆ ที่อยู่นอกเฝือก เพื่อป้องกันข้อติดแข็งและกล้ามเนื้อลีบ 6. ไม่เอาเฝือกออกเองหรือตัดเฝือกให้สั้นลง 7. มาพบแพทย์ตามนัด 8. สังเกตอาการผิดปกติ เฝือกหัก หรือหลวมมาก ปวดในเฝือก อย่างผิดสังเกต ส่วนปลายเฝือก บวมมาก ซีด เขียวคล้ำ มีอาการชา หรือเคลื่อนไหวไม่ได้

External fixation การยึดตรึงกระดูกภายนอก (External fixation) หมายถึง การยึดตรึงกระดูกอย่างน้อย 2 ชิ้น ให้อยู่ในต าแหน่งที่ถูกต้อง โดยการใช้แท่งโลหะที่มีเกลียว (Thread Steinmann pin)อย่างน้อย 2 ชิ้น แทงทะลุกระดูกและยึดตรึงปลายนอกของแท่งโลหะด้วยเครื่องมือที่อยู่ภายนอกอวัยวะการใส่วัสดุ ยึดตรึงกระดูกที่อยู่ภายนอกร่างกายใช้ในการจัดกระดูกหักแบบเปิด(Management of opened fracture) นิยมใช้ เพราะสามารถยึดตรึงกระดูกได้ดี และผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวขาที่เจ็บได้

External fixator 1.Ring external fixator มีลักษณะเป็นวงกลมหรือครึ่งวงกลม ยึดติดกับกระดูกด้วยลวดที่เจาะ ผ่านกระดูก โดยก่อนใส่จะต้องประกอบตัวโครง (frame) ให้เข้ากับอวัยวะที่จะใส่ ring external fixator นิยมใช้ในการยืดกระดูกให้ยาวออกหรือแก้ไขความพิการผิดรูปของกระดูก 2.Pin external fixator เช่น AO external fixator มีลักษณะเป็นโครงยึดกระดูกที่ต่อกับ thread steinmann pin ที่ยึดตรึงกระดูกอยู่ โดยต้องใส่ pin ยึดกระดูกก่อนแล้วจึงประกบตัว pin external fixator เข้าด้วยกัน นิยมใช้ในการรักษาโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อยึดตรึงกระดูกหักแบบมีแผล เปิด (Opened Fracture)

หลักการของการจัดให้กระดูกอยู่นิ่ง (Immobilization โดยใช้เครื่องยึดตรึงกระดูกภายนอกมี 3 ประการคือ (มารยาท ณ. นคร, 2547 :115) 1.แรงกด (Compression) โดยการทำให้เกิดแรงกดเข้าหากันของปลายกระดูก 2 ชิ้น หรือมากกว่าจะทำให้กระดูกถูกยึดและถูกจำกัดการเคลื่อนไหว 2.กระดูกอยู่นิ่ง (Immobilization) โดยการตรึงกระดูกที่หักให้อยู่ในแนวที่ถูกต้อง โดยการ อยู่นิ่งของกระดูกที่หัก (Neutralization) 3. การดึงให้แยกจากกัน (Distraction) โดยการตรึงปลายกระดูกให้อยู่ห่างจากกันและอยู่ในแนวที่ต้องการ เช่น ในกรณีที่มีกระดูกหายไป (Bone loss) จะต้องททำให้ความยาวของกระดูกที่เหลืออยู่ ในแนวที่ถูกต้อง และให้มีการอยู่นิ่งของกระดูกที่เหลือหรือที่มีการเกยกันของของชิ้นกระดูกที่หัก ดึง เพื่อให้มีกระดูกเคลื่อนจากตำแหน่งที่เกยกันมาอยู่ในแนวปกติ

ข้อบ่งชี้ของการใช้เครื่องยึดตรึงกระดูกภายนอก ประกอบด้วย 1. กระดูกหักแบบเปิดที่รุนแรง (Severe Compound Fracture) 2. กระดูกหักอย่างรุนแรงร่วมกับมีการแตกของกระดูกส่วนเล็กๆ (Severe comminuted fracture) 3. กระดูกหักที่มีการอักเสบติดเชื้อของกระดูกร่วมด้วย (Infected fracture)

ข้อดีของเครื่องตรึงกระดูกภายนอก(External fixator) 1 ข้อดีของเครื่องตรึงกระดูกภายนอก(External fixator) 1.สามารถทำให้เกิดแรงกด (Compression) ทำให้กระดูกอยู่นิ่ง (Immobilization) หรือการ ดึงให้แยกจากกัน (Distraction) ได้ตามต้องการ 2.ใส่ได้โดยไม่ต้องรบกวนหรือกระทบกระเทือนต่อบริเวณกระดูกที่หัก 3.สามารถปรับแก้แนว (Plane of alignment) ได้ในทุกรูปร่างและทุกแนวทางของการ เคลื่อนไหวของอวัยวะ 4. สามารถให้ผู้ป่วยลุกจากเตียงได้เร็ว โดยการเดินที่อาศัยไม้ค้ำยันรักแร้ช่วยพยุง 5. ป้องกันและลดการติดเชื้อได้เพราะสามารถทำแผลได้

ส่วนประกอบของ External fixation 1. Steinmann pin เป็น pin ที่ไม่มีเกลียว หรือจะใช้ Schanze screw ซึ่งเป็น pin ที่มีเกลียวอาจ เรียกอีกอย่างว่า Thread Steinmann pin ใช้แทงทะลุกระดูกที่ยึดตรึงเพื่อต่อกับเครื่องดึงหรืออุปกรณ์ที่ใช้ ยึด 2. External fixator คือ ตัวเครื่องดึงหรืออุปกรณ์ที่ใช้ยึด ซึ่งจะต่อกับ pin ที่แทงไว้ที่กระดูก โดยตัวเครื่องดึงนี้จะอยู่ภายนอกร่างกาย

ปัญหาทางการพยาบาลก่อนผ่าตัดใส่ External fixator เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลเปิด ไม่ทราบวิธีการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด Debridement และใส่เครื่องมือ External Fixator ปฏิบัติกิจกรรมประจ าวันด้วยตนเองได้น้อยเนื่องจากถูกจ ากัดการเคลื่อนไหวและการ เจ็บปวดจากกระดูกหักแผลเปิด วิตกกังวลต่อแผนการรักษาพยาบาลและภาพลักษณ์ของตนเอง

การพยาบาลหลังผ่าตัดใส่External fixator ประเมินการไหลเวียนของโลหิตที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย Blanching test ประเมินการทำงานของระบบไหลเวียนและระบบประสาทของอวัยวะส่วนปลาย 6Ps บันทึกสัญญาณชีพ 5. ตรวจดูแผล

การพยาบาลหลังผ่าตัดใส่External fixator กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายตาม rang of motion กระตุ้นให้ผู้ป่วยทำกิจวัตรประประจำวัน(ADL) ด้วยตนเอง การทำแผลรอบ ๆ Pin ของ External fixator สังเกตภาวะแทรกซ้อนบริเวณแผล สังเกตภาวะแทรกซ้อนบริเวณที่ใส่ External fixator การติดเชื้อบริเวณรอบ ๆ แผลPin สังเกตอาการที่เกิดจากPin แทงลงไปและกดบริเวณผิวหนังมาก สังเกตลักษณะของPin และเครื่องมือ External fixator ที่ใส่ให้มีการยึดตรึงที่ แน่น

Traction

ชนิดการเข้า Traction skin traction เป็นการดึงที่ผิวหนังและ soft tissue  เป็นการใช้แรงดึงโดยอาศัยความฝืด ระหว่าง adhesion tape กับผิวหนัง skeletal  traction เป็นการดึงโดยตรงที่กระดูกโดยใช้ kirschner wire หรือ steinmann pin เข้า traction mannual traction เป็นการดึงโดยใช้มือ

Skin traction Skin traction คือ การใส่เครื่องดึงให้ติดกับผิวหนัง โดยใช้เทปหรือพลาสเตอร์ โดยแรงดึงจะผ่านไปยังกระดูกโดยผ่าน superficial fascia, deep fascia และ intermuscular septa ซึ่งแรงดึงผิวหนังจะเป็น friction ระหว่างผิวหนังกับพลาสเตอร์ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้น้ำหนักมากเกิน 10 -15 ปอนด์ (ขึ้นกับรูปร่างและอายุของคนไข้) ระยะเวลาที่ดึงถ้าใช้น้ำหนักมาก ไม่ควรดึงเกิน 1 อาทิตย์ ถ้าใช้น้ำหนักน้อยกว่าอาจดึงได้ถึง 4 – 6 สัปดาห์ แต่ควรตรวจบริเวณผิวหนังอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น

ข้อห้ามในการใส่ skin traction มีแผลถลอก (Abrasion) หรือแผลฉีกขาด (laceration) ของผิวหนังบริเวณที่จะใส่ มีการไหลเวียนโลหิต (impairment of circulation) ของผิวหนังบริเวณนั้นไม่ดีนัก เช่น Varicose ulcers, impending gangrene, stasis dermatitis กระดูกเกยกันมาก ซึ่งจะต้องดึงด้วยน้ำหนักมาก ๆ

Skeletal Traction เป็นการใช้แรงดึงผ่านกระดูกโดยตรง โดยใช้ K-wire หรือ Steinmann pin เข้า traction บริเวณแขนขา ถ้าSkull traction ใช้ crutchfield tongs ข้อบ่งชี้: Comminuted fracture of long bone Unstable fracture of long bone Unstable injury of cervical spineข้อดี:สามารถใช้แรงดึงได้มากกว่า ข้อเสีย: เกิดการติดเชื้อของกระดูก และsoft tissue ถ้าใช้แรงดึงมาก เกิด non unionได้

Skull traction ใช้ในรายที่มีกระดูกสันหลังบริเวณคอ หัก หรือมีfracture dislocation จุดมุ่งหมาย:ดึงกระดูกหักให้เข้าที่ หลีกเลี่ยงการทำลายต่อcervical cord การพยาบาล: ประเมินผู้ป่วยก่อนใส่: ระดับความรู้สึกตัว การเคลื่อนไหว ความรู้สึก การขับถ่าย ให้ข้อมูลผู้ป่วย/ญาติ เกี่ยวกับการดึง ห้ามปรับแนวของการดึง ประเมินสภาพผู้ป่วยประจำวัน ทั้งmotor และ sensory สังเกตอาการติดเชื้อบริเวณpin สังเกตสภาพของskull calipers เช่นpin หลุด รั้ง บริเวณผิวหนังบวม

การดูแลขณะ on traction Counter traction คือ แรงต้านทานในทิศทางตรงข้ามกับแนวดิ่งที่เข้า traction ไว้ โดยตัวของผู้ป่วยจะต้องไม่เลื่อนมาชิดปลายเตียง Friction คือ แรงเสียดทาน จะทำให้ประสิทธิภาพของ traction ลดลงจะต้องดูแลให้ปุ่มเชือกอยู่บนลูกรอก น้ำหนักไม่แตะขอบเตียง Line of pull แนวการดึงต้องผ่านตำแหน่งที่มีกระดูก หัก เชือกต้องตึงน้ำหนักที่ใช้ถ่วงต้องแขวนลอยอิสระ Continuous จะต้องดึงตลอดเวลา ไม่ควรเอาน้ำหนักที่ใช้ถ่วงออก Position ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้เท่าที่จำเป็น การเคลื่อนไหวควรเป็นไปตามแนวของ traction

การเตรียมอุปกรณ์ skin traction

ภาวะแทรกซ้อน . อาการแพ้หรือระคายเคืองที่ผิวหนังจากแถบกาว

ภาวะแทรกซ้อน Common peroneal merve palsy กระดก ข้อเท้าไม่ได้เนื่องจากเส้นประสาทบาดเจ็บ

ภาวะแทรกซ้อน การลอกหลุด (Excoriation) ของผิวหนังที่ใส่ traction จะมีลักษณะเปื่อย เป็นขุย หรือถลอก แผลกดทับบริเวณปุ่มกระดูก (body prominence) เช่น บริเวณก้น ตาตุ่ม ส้นเท้า DVT, PE ท้องผูก เบื่ออาหาร Hypostatic pneumonia การเกิดนิ่วในไต กล้ามเนื้อลีบ

Home care 1 page

งานวิจัย การศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิต และภาวะแทรกซ้อนหลังการรักษากระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุด้วยวิธี Home skin traction กับการรักษาโดยการผ่าตัด จิราพร ชนยุทธ, ชเนนทร์ ถนอมสิงห์, ศิริพร ชิตสูงเนิน, ศุภมาส ลิ่วศิริรัตน์, สรรัตน์ เลอมานุวรรัตน์, สุมนา ศรีสุวรรณานุกร วารสารวิชาการสาธารณสุข ปี 2553, May-June ปีที่: 19 ฉบับที่ 3 หน้า 422-433

การวิจัยแบบ prospective cohort study วัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตและภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยสูงอายุกระดูกสะโพกหักที่ได้รับการรักษาโดยการทำผ่าตัดและวิธีดึงถ่วงน้ำหนักผ่านผิวหนังที่บ้าน (home skin traction) กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วย Intertrochanteric fracture อายุ 60 ปี ขึ้นไป อาศัยอยู่ในจังหวัดนครราชสีมา และเข้ารับการรักษาในกลุ่มงานศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาโดยได้รับการรักษาทั้งวิธีทำผ่าตัดตามโลหะและวิธี home skin traction ในเดือนตุลาคม 2549- กันยายน 2551 จำนวน 78 ราย

เก็บรวบรวมข้อมูลโดยใช้แบบประเมินความสามารถเชิงปฏิบัติดัชนี Barthel’s index activities of daily living และแบบประเมินคุณภาพชีวิต SF-36 วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติ independent t-test ผลการศึกษาพบว่าร้อยละ 64.1 เป็นผู้ป่วยหญิง อายุเฉลี่ย 81.2 ปี ได้รับการรักษาโดยวิธี home skin traction 43 ราย และได้รับการรักษาโดยการทำผ่าตัดตามโลหะ 35 ราย จากการเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มพบว่า คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ p < 0.05

คะแนนเฉลี่ย Barthel’s index activities of daily living ของกลุ่มผ่าตัดมากกว่ากลุ่ม home skin traction อย่างมีนัยสำคัญที่ p < 0.05 และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการทำผ่าตัดพบน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยวิธี home skin traction

งานวิจัย การศึกษากระดูกสะโพกหักในผู้ป่วยสูงอายุในโรงพยาบาลสมุทรสาคร ตั้งแต่ ตุลาคม พ.ศ. 2549-กันยายน พ.ศ. 2551 ชัยวิเชียร กิจพ่อค้า วารสารศูนย์การศึกษาแพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า ปีที่ 28 ฉบับที่ 3 ก.ค. - ก.ย. 2554

การศึกษาข้อมูลย้อนหลังจากเวชระเบียนผู้ป่วยสูงอายุ 95 ราย ที่เข้ารับการรักษาด้วยโรคกระดูกสะโพกหักจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรงในโรงพยาบาลสมุทรสาคร ได้แก่กระดูกต้นขาส่วนคอหัก (Femoral neck fracture) 56 ราย และกระดูกต้นขาส่วนอินเตอร์โทรแคนเตอร์หัก (Intertrochanteric fracture) 39 ราย ตั้งแต่เดือนตุลาคม พ.ศ. 2549 - เดือนกันยายน พ.ศ. 2551 อายุตั้งแต่ 60 – 90 ปี อายุเฉลี่ย 77.4 ปีแบ่งเป็นเพศชาย 22 ราย (ร้อยละ 23.16) เพศหญิง 73 ราย (ร้อยละ 76.84)

ติดตามการรักษาตั้งแต่แรกเริ่มที่ได้รับการบาดเจ็บและมีกระดูกบริเวณสะโพกหักเป็นเวลาเฉลี่ย 1.96 ปี(0.02-4.89 ปี) พบว่าอัตราการตายในผู้ป่วยที่มีกระดูกสะโพกหัก สูงถึงร้อยละ 30.53 ในช่วงระยะ เวลาการรักษา 1 ปีนับตั้งแต่วันที่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาลสมุทรสาคร ซึ่งสูงกว่าช่วงระยะเวลาการรักษาที่นานกว่า 1 ปีโดยสาเหตุการตายมักมาจากโรคติดเชื้อในกระแสโลหิต (sepsis) โดยมีโรคเดิมเป็นพื้นฐานได้แก่ เบาหวาน โรคหัวใจ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคมะเร็ง เป็นต้น

Hip fractures: A review of predictors affecting Functional Independence Measure, ambulation and rehabilitation length of stay during inpatient rehabilitation in Singapore General Hospital Yeow Leng Tan and Hay Mar Saw

Conclusion In evaluating short-term outcomes of the hip fracture population,age, presence of dementia, days from fracture to surgery and type of hip fracture are important predictors of FIM(Functional Independence Measure), ambulation distance and rehabilitation LOS in an inpatient hip fracture rehabilitation setting

for Your Kind Attention Thank You for Your Kind Attention