การป้องกัน และ รักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว สุธิต คุณประดิษฐ์ กลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลลำพูน

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว ภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage, PPH) หมายถึง ภาวะที่มีเลือดออกทันทีปริมาณ มากกว่า ๕๐๐ มิลลิลิตรหลังการคลอดครรภ์เดี่ยวทางช่องคลอด หรือมากกว่า ๑,๐๐๐ มิลลิลิตรหลังการผ่าท้องทำคลอด อุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด  พบร้อยละ ๒.๖ ใน ประเทศสหรัฐอเมริกา ช่วงปีค.ศ.๒๐๐๑-๒๐๐๕ ภาวะตกเลือด หลังคลอดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตของมารดา ทั่วโลก โดยคะเนว่า จะมีมารดาเสียชีวิต ๑ คนในทุกๆ ๔ นาที ในทวีปเอเชียพบว่าร้อยละ ๓๐.๘ ของมารดาที่เสียชีวิตเกิดจาก ภาวะตกเลือดหลังคลอด ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน ๒๔ ชั่วโมงแรก ACOG Practice Bulletin 2006, Williams obstetrics 2010, Br Med Bull 2003

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว โรงพยาบาลศรีนครินทร์มีอุบัติการณ์ของภาวะนี้ช่วงปี พ.ศ.2541-2550 พบร้อยละ 3.2 สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดเกิดจาก มดลูกไม่หดรัด ตัว (uterine atony) การฉีกขาดของช่องทางคลอด (genital tract laceration) ภาวะรกค้าง (retained placental tissue) หรือ ภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในมารดา (maternal bleeding disorders) ACOG Practice Bulletin 2006, Williams obstetrics 2010, Br Med Bull 2003

Definitions Commonly defined as…. Other Definitions SVD > 500 mL blood loss C/S > 1,000 mL blood loss Other Definitions Hematocrit change > 10% (not useful in acute setting) Need for transfusion and/or symptomatic

Epidemiology and Significance One of top five causes of maternal mortality anywhere 1 cause maternal mortality worldwide Developed countries 1/100,000 births compared to 1/1,000 births in developing countries Incidence 5% - 10% deliveries (depends on definition) Khan KS et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. 2006. 367:1066-1074

Source: "Maternal Health Around the World" poster Source: "Maternal Health Around the World" poster. World Health Organization and the World Bank 1997.

Haemorrhage is the major cause of maternal death

Haemorrhage is the major cause of maternal death Africa

Haemorrhage is the major cause of maternal death Asia

1woman dies Maternal Morbidity & Mortality Worldwide (1995 estimate) Every minute: 380 women become pregnant 190 women face an unplanned or unwanted pregnancy 110 experience a pregnancy-related complication 40 women have an unsafe abortion 1woman dies

Causes of Thai maternal deaths 1990-2002 Source :Bureau of Health Promotion ,Safe Motherhood Project

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว มดลูกไม่หดรัดตัวเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด ถึงร้อยละ ๘๐ ของภาวะตกเลือดหลังคลอด ใน ๒๔ ชั่วโมงแรก ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด  ประกอบด้วย grand multiparity ทารกตัวโต ครรภ์แฝด แฝดน้ำ (polyhydramnios) การกระตุ้นคลอดหรือเร่ง คลอดด้วย oxytocin การคลอดยาวนานหรือเร็วเกินไป การล้วงรก ได้รับยาดมสลบ หรือแมกนีเซียม ซัลเฟต เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อน กำหนด อ้วน อายุมากกว่า ๓๕ ปี อย่างไรก็ตาม ภาวะตกเลือดหลังคลอด อาจเกิดขึ้น ในสตรีที่ไม่มีประวัติหรือปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก องค์การอนามัยโลก จึงแนะนำให้ทำ active management of the third stage of labor ในสตรีตั้งครรภ์ที่คลอดบุตรทุกคน Obstet Gynecol 1991 , Semin Perinatol 2009

Third Stage of Labor: Characteristics After childbirth the muscles of the uterus contract and placenta begins to separate from the uterine wall. The amount of blood lost depends on how quickly this occurs. If the uterus does not contract normally the blood vessels at the placenta site do not adequately contract and severe bleeding results. This is the period between the birth of the baby and delivery of the placenta. At the end of a term pregnancy, 500 – 800 ml of blood flow throuh the blood vassels at the placental site every minutes. As the placenta separates fro the uterus, these vassels break and bleeding occurs Harshad Sanghvi, Maternal & Neonatal Health Program JHPIEGO

Active management of the third stage of labor ประกอบด้วย WHO Recommendation AMTSL ๑. การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทันที หลังทารกคลอด ๒. Clamp และตัดสายสะดือหลังทารกคลอด ประมาณ ๓ นาที ๓. ทำคลอดรกโดย วิธี controlled cord traction ตามด้วยการนวดคลึงมดลูก WHO 2007

Procedure for Active Management Palpate abdomen to rule out presence of another baby Within 1 minute of birth, give oxytocin 10 IU IM Await strong uterine contraction (2-3 minutes) Apply controlled cord traction while applying counter traction above pubic bone If placenta does not descend, stop traction and await next contraction After placental delivery, rub uterine fundus gently every 15 minutes for 2 hours to ascertain it is contracted WHO recommends giving oxytocin within 2 minutes to give provider time to give injection Continuous gentle traction Uterine massage every 15 minutes for 2 hours Harshad Sanghvi, Maternal & Neonatal Health Program JHPIEGO Source: MCPC, WHO 2002

Maternal Outcomes of Active Management Trials McMormick, Sanghvi, Kinzie, McIntosh, IJGO2003 Harshad Sanghvi, Maternal & Neonatal Health Program JHPIEGO

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว แม้ว่าจะมีความพยายามในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดดังกล่าว แต่ยังมี สตรีตั้งครรภ์บางรายเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดย บุคลากรที่มีทักษะและความเชี่ยวชาญด้วยวิธีต่างๆ เช่น การให้ยา การนวดคลึง มดลูก การกดมดลูก (bimanual compression) การใส่ intrauterine balloon tamponade หรือการผ่าตัด

วัตถุประสงค์ เพื่อลดอัตราตายและทุพพลภาพของสตรีตั้งครรภ์ใน ภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

การครอบคลุม แนวทางการปฏิบัติงานชุดนี้ ครอบคลุม แพทย์ที่ทำงานด้านสูติกรรม

การรักษา : หลักการดูแลรักษา หลักการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดเพื่อให้ได้ ผลการรักษาที่ดีจำเป็นต้อง 1.ได้รับการวินิจฉัยเร็วที่สุดและรักษาให้ทันการณ์ ซึ่งปัญหามักจะ เกิดในชั่วโมงแรกหลังคลอด 2. ไม่ควรปล่อยให้เกิดความดันโลหิตต่ำจากการเสียเลือดมาก เพราะจะยิ่งทำให้มดลูกไม่ตอบสนองต่อยากระตุ้นการหดรัดตัวและ ทำให้เลือดไม่แข็งตัวตามมา ซึ่งจะทำให้การดูแลรักษาซับซ้อน มากขึ้น

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ประเมินและให้การรักษาเบื้องต้น ดังนี้ ขอความช่วยเหลือจาก แพทย์ผู้มีประสบการณ์ วิสัญญี แพทย์ ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจและระบบการไหลเวียน ของโลหิต ให้ออกซิเจน เริ่มต้นให้สารน้ำ crystalloid เข้าหลอดเลือดดำ โดยใช้ เข็มเบอร์ใหญ่ เช่น เบอร์ ๑๘

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ตรวจติดตามความดันโลหิต ชีพจรและการหายใจ ใส่สายสวนปัสสาวะ ประเมินและติดตามปริมาณปัสสาวะ ประเมินความจำเป็นในการให้เลือดและเตรียมเลือด ส่วนประกอบต่างๆ ของเลือด ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ complete blood count หรือ อย่างน้อย hematocrit การแข็งตัวของเลือด (coagulogram)

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว Management of atonic postpartum hemorrhage

การดูแลรักษาด้วยยา (Medical interventions)

การดูแลรักษาด้วยยา (Medical interventions) First line treatment Second line treatment Third line treatment

First-line treatments องค์การอนามัยโลก แนะนำให้ใช้ oxytocin เป็นยาตัวแรกก่อนการให้ยากระตุ้น การหดรัดตัวของมดลูกชนิดอื่น เช่น ergometrine, fixed-dose of ergometrine and oxytocin, carbetocin และ prostaglandins (Quality of evidence: very low-low; Strength of recommendation: strong) WHO 2009

Oxytocin (Syntocinon®) OXYTOCIN 10 IU/ML, 2ML AMP (SYNTOCINON)

Initial treatment Continuous treatment ให้ oxytocin ขนาด ๒๐-๔๐ ยูนิต ในสารน้ำ ๑ ลิตร โดยให้ ๖๐ หยด/นาที และให้ oxytocin ๑๐ ยูนิต เข้ากล้ามเนื้อ Continuous treatment ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำอย่าง ต่อเนื่อง (๒๐ ยูนิต ในสารน้ำ ๑ ลิตร โดยให้ ๔๐ หยด/นาที) จนกระทั่งเลือดหยุด WHO 2009

WHO 2009

Second-line treatment ถ้าไม่มี oxytocin หรือภาวะตกเลือดหลังคลอดไม่ ตอบสนองต่อการรักษาด้วย oxytocin ควรใช้ ergometrine, fixed- dose of ergometrine and oxytocin เป็น second-line treatments (Quality of evidence: very low-low; Strength of recommendation: strong) WHO 2009

Ergometrine (Methergin®, Ergotyl®) ให้ ๐.๒ มิลลิกรัม เข้ากล้ามเนื้อหรือทางหลอด เลือดดำช้าๆ ให้ซ้ำได้ทุก ๑๕ นาที แต่ไม่เกิน ๑ มิลลิกรัม (หรือ ๕ doses) หากมีความจำเป็นให้ยา ๐.๒ มิลลิกรัม เข้ากล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ ช้าๆ ทุก ๔ ชั่วโมง WHO 2009

Fixed-dose of ergometrine and oxytocin (Syntometrine®) ยา ๑ มิลลิลิตร ประกอบด้วย oxytocin ๕ ยูนิตและ ergometrine maleate ๐.๕ มิลลิกรัม ฉีด ๑ มิลลิลิตร เข้ากล้ามเนื้อ ให้ซ้ำได้ทุก ๒ ชั่วโมง แต่ไม่เกิน ๓ มิลลิลิตร ใน ๒๔ ชั่วโมง ถ้าจะฉีดทางหลอดเลือด ดำให้ ๐.๕-๑ มิลลิลิตร ฉีดช้าๆ ปัจจุบันยาตัวนี้ยังไม่มีใช้ในประเทศ ไทย WHO 2009

WHO 2009

Third-line treatments หากไม่มียา second-line หรือ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย second-line treatments ควรใช้ prostaglandins ในการรักษาเป็น third-line treatments (Quality of evidence: very low-low; Strength of recommendation: strong) WHO 2009

Misoprostol (Cytotec®) องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้ misoprostol โดยให้ยา misoprostol ขนาดระหว่าง ๒๐๐-๘๐๐ ไมโครกรัม รับประทานหรืออมใต้ลิ้น หรือเหน็บทาง ทวารหนัก ผลของยาทำให้อุณหภูมิกาย สูงได้ถึง ๔๐ องศาเซลเซียส มีรายงาน การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว (consciousness) หากให้ในขนาด ๘๐๐ ไมโครกรัมหรือสูงกว่า WHO 2009

WHO 2007

WHO 2007

Sulprostone (Nalador®) Initial treatment ให้ sulprostone ขนาด ๕๐๐ ไมโครกรัม ผสมในสารน้ำ ๕๐๐ มิลลิลิตร ทางหลอด เลือดดำ อัตรา ๑๐๐-๕๐๐ ไมโครกรัม/ชั่วโมง Continuous treatment ให้ sulprostone ทางหลอดเลือดดำอย่าง ต่อเนื่อง อัตรา ๑๐๐ ไมโครกรัม/ชั่วโมง จน เลือดหยุด ไม่เกิน ๑.๕ มิลลิกรัม ใน ๒๔ ชั่วโมง WHO 2009

WHO 2009

Tranexamic acid (Transamine®) Tranexamic acid อาจจะใช้ในการรักษา PPH ถ้าให้ยาจนถึง third-line treatments แล้วเลือด ยังออกไม่หยุดหรือเลือดที่ออกอาจจะมีบางส่วน เกิดจาก trauma (Quality of evidence: very low. Strength of recommendation: weak) ให้ tranexamic acid ๑ กรัม ทางหลอดเลือด ดำนาน ๑๐-๒๐ นาที หลังจากนั้น ๓๐ นาทีถ้ายัง มีเลือดออกอยู่ให้ซ้ำได้อีก ๑ กรัม หรือให้แบบ high dose คือ loading tranexamic acid ๔ กรัม ผสมในสารน้ำ ๕๐ มิลลิลิตร ทางหลอด เลือดดำนาน ๑ ชั่วโมง แล้วให้ maintenance ต่อในอัตรา ๑ กรัม/ชั่วโมง นาน ๖ ชั่วโมง WHO 2009 BMC Pregnancy Childbirth 2009, Crit Care 2011

การให้สารน้ำทดแทน องค์การอนามัยโลก แนะนำให้ใช้ isotonic crystalloid มากกว่า colloids (Quality of evidence: low; Strength of recommendation: strong) WHO 2009

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวที่ไม่ใช่ยา (Non-medical interventions for management of PPH)

นวดคลึงมดลูก (Uterine massage)

นวดคลึงมดลูก (Uterine massage) องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ ทำการนวดคลึงมดลูกทันทีที่ วินิจฉัยภาวะตกเลือดหลัง คลอด (Quality of evidence: very low; Strength of recommendation: strong) WHO 2009

การกดมดลูก (Bimanual uterine compression)

การกดมดลูก (Bimanual uterine compression) การกดมดลูกอาจจะใช้ชั่วคราวระหว่างที่ รอการรักษาด้วยวิธีอื่น หรือส่งต่อผู้ป่วย ในมารดาที่คลอดทางช่องคลอด วิธีการ กดมดลูก ให้นวดคลึงมดลูกให้แข็งแล้ว ใส่กำปั้นมือเข้าในช่องคลอดกดที่ผนัง ด้านหน้าของมดลูก อีกมือกดผนัง ด้านหลังของมดลูกจากทางหน้าท้อง (Quality of evidence: very low ; Strength of recommendation: weak) WHO 2009

Bimanual Uterine Compression

การใส่ Intrauterine balloon/ condom tamponade

การใส่ Intrauterine balloon/condom tamponade ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการ รักษาด้วยยากระตุ้นการหดรัดตัว ของมดลูกหรือไม่มียา การใส่ intrauterine balloon/condom tamponade อาจจะเป็นวิธีที่ใช้ใน การรักษาการตกเลือดหลังคลอด จากภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Quality of evidence: low; Strength of recommendation: weak) WHO 2009

Intrauterine balloon/condom tamponade เพื่อลดการเสียเลือดขณะส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับ การรักษาต่อระหว่างการรอผ่าตัด การทำ temponade test แล้วเลือดหยุด test positive ไม่ต้องนำไปผ่าตัด ถ้ามีเลือดออก แม้ปริมาณจะลดลง test negative ควรเลือกการรักษาด้วยวิธีอื่นต่อ เช่น การผ่าตัด, embolization

Intrauterine balloon/condom temponade Sengstaken-Blakenmore tube SOS Bakri tamponade balloon Condom balloon

Sengstaken-Blakemore tube

Sengstaken-Blakemore tube(1) ใช้ Sengstaken-Blakemore tube ใช้ sponge forceps จับที่ anterior lip ของปากมดลูกและใส่ catheter เข้าไปในโพรงมดลูก หลังจากนั้นใส่น้ำเกลือ อุ่นๆ เข้าใน esophageal balloon หรือ gastric balloon ก็ได้ เริ่มใส่ ๑๐๐-๑๕๐ มิลลิลิตรก่อน และค่อยๆ เพิ่มขึ้น จนเลือดหยุด สามารถใส่น้ำได้สูงสุดถึง ๓๐๐ มิลลิลิตร การใช้น้ำเกลืออุ่นๆ จะช่วยให้การแข็งตัวของเลือดเร็ว ขึ้น สังเกตปริมาณเลือดที่ออกทาง central lumen และ ปากมดลูก

Sengstaken-Blakemore tube(2) กรณีที่ปากมดลูกเปิดกว้าง ให้ pack ช่องคลอดส่วนบน ด้วยผ้าก๊อซเพื่อป้องกันไม่ให้ balloon หลุด ใส่สายสวน ปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะ ให้ oxytocin ช้า ๆ (๒๐-๔๐ ยูนิต ใน ๐.๙ % sodium chloride ๑,๐๐๐ มิลลิลิตร) โดยให้ต่ออีก ๑๒-๒๔ ชั่วโมง และให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้าง

Sengstaken-Blakemore tube(3) วันต่อมาถ้าอาการผู้ป่วยคงที่ ให้เอาน้ำใน balloon ออก แล้วทิ้งไว้ ๓๐นาที ถ้าเลือดออกไม่มาก หยุดให้ oxytocin แล้วสังเกตอาการอีก ๓๐ นาที ถ้าไม่มี เลือดออกมาก จึงเอา balloon ผ้าก๊อซและสายสวน ปัสสาวะออก หยุดให้สารน้ำทางหลอดเลือด แต่ให้ยาปฏิชีวนะ ต่ออีก ๓ วัน บางรายงานให้เอาน้ำออกปริมาณครึ่งหนึ่งที่ ๑๒ ชั่วโมงหลังใส่ ถ้าไม่มีเลือดออกก็ให้เอาออกหมดที่ ๑๒ ชั่วโมงต่อมา

SOS Bakri tamponade balloon สามารถใส่น้ำได้ 300-500 ml.

Condom balloon โดยนำถุงยางอนามัยมาผูกติดที่ปลายของ sterile rubber catheter สามารถใส่น้ำได้ ๒๕๐-๕๐๐ มิลลิลิตร แต่จะมีข้อเสียคือ ไม่มีรูที่ปลายสายสำหรับระบาย เลือดออกมา

Uterine packing องค์การอนามัยโลกไม่แนะนำให้รักษาภาวะตก เลือดหลังคลอด จากภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวด้วยวิธี uterine packing (Quality of evidence: very low; Strength of recommendation: weak) WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva, World Health Organization, 2009.

Uterine artery embolization องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ทำ uterine artery embolization ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่มี สาเหตุจากมดลูกไม่หดรัดตัว ในกรณีที่การรักษาด้วยวิธี อื่นไม่ได้ผลและอยู่ในสถานที่ที่สามารถทำได้ (Quality of evidence:very low;Strength of recommendation: weak) WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva, World Health Organization, 2009.

Non-medical interventions (1) Uterine massage: start when PPH is diagnosed Very low; strong Bimanual uterine compression and external aortic compression as temporizing measures: may be offer Very low; weak Uterine packing not recommended: Intrauterine balloon/condom tamponade – if no response to uterotonics or if uterotonics are not available may be offer Low; weak (not response to uterotonic, or uterotonic not vailable)

Non-medical interventions (2) Non-pneumatic anti-shock garment No recommendation pending results of ongoing research Uterine artery embolization – consider if other measures have failed Very low; weak

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวด้วยการผ่าตัด (Surgical interventions in the treatment of PPH)

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวด้วยการผ่าตัด มีรายงาน surgical interventions หลายวิธีเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลัง คลอดที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือวิธีในข้อ ๒ แล้ว การรักษา เหล่านี้ประกอบด้วย compression sutures เย็บผูกเส้นเลือด uterine, utero-ovarian หรือ internal iliac และการตัดมดลูก (subtotal หรือ total hysterectomy) การจะเลือกใช้วิธีผ่าตัดแบบใด ให้พิจารณาโดยประเมินจาก สภาพ ผู้ป่วย ความพร้อมของเลือดและส่วนประกอบของเลือด ความ พร้อมของทีมที่รักษา ทักษะและความชำนาญของแพทย์ ความ ต้องการมีบุตรอีก WHO 2009

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวด้วยการผ่าตัด ควรเริ่มต้นจากการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (conservative approaches) หากทำแล้วไม่ได้ผล ให้ทำการรักษาที่ invasive มากขึ้น ตัวอย่างเช่น ให้ทำ compression suture หากทำแล้วยังไม่ได้ผล ควรเย็บผูกเส้น เลือด (uterine, utero-ovarian หรือ internal iliac vessels) หากทำวิธี ดังกล่าวแล้วยังไม่ประสบผลสำเร็จ และมารดาอยู่ในภาวะอันตราย ควรที่ จะทำการตัดมดลูกทันที (subtotal or supracervical หรือ total hysterectomy) (Quality of evidence: no formal scientific evidence of benefit or harm. Strength of recommendation:strong) WHO 2009

Compression sutures

B-Lynch Suture Compression sutures แบบ B-Lynch เป็นหัตถการที่มีรายงาน การทำบ่อยที่สุด จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่า lithotomy ผ่าตัดเปิดหน้า ท้อง แล้วผ่าเปิดส่วนล่างของมดลูก (hysterotomy) ถ้าเป็นกรณีที่ ผ่าท้องทำคลอดให้เลาะเปิดแผลออกก่อน เปิด peritoneum ที่ คลุมกระเพาะปัสสาวะแล้วดันลงล่างจนถึงระดับของปากมดลูก ใช้ ไหม Monocryl เบอร์ ๑ เข็มกลม ๗๐ มิลลิเมตร ถ้าผู้ทำถนัดมือขวา ให้ยืนด้านขวาของผู้ป่วย เริ่มต้นเย็บที่ผนัง ด้านหน้าของมดลูกประมาณ ๓ เซนติเมตรต่ำกว่าแผล ตักทะลุเข้า ไปในโพรงมดลูกมาออกที่ตำแหน่ง ๓ เซนติเมตรเหนือจากแผล และ ๔ เซนติเมตรจากขอบด้านข้างของมดลูก แล้วอ้อมไหมไป ทางผนังด้านหลังคล้องข้ามยอดมดลูกห่างจาก cornue ประมาณ ๔ เซนติเมตร Int J Gynaecol Obstet 2005 , Clin Obstet Gynecol 2010

B-Lynch Suture เย็บผนังมดลูกด้านหลังในระดับเดียวกับแผลผ่าตัด ตัก ทะลุเข้าไปในโพรงมดลูกในแนวขวาง แล้วอ้อมไหมผ่าน ยอดมดลูกกลับมาที่ด้านหน้า เย็บที่ผนังด้านหน้าข้าง ซ้ายในตำแหน่งเดียวกันกับด้านขวา ให้ผู้ช่วยกดบีบมดลูกในแนว vertical ให้มากที่สุด แล้ว จึงผูกปลายไหมทั้งสองข้างเข้าด้วยกันให้แน่น ตรวจใน ช่องคลอดดูว่าไม่มีเลือดออกจึงเย็บปิดแผลที่ตัวมดลูก อัตราความสำเร็จ โดยลดการตัดมดลูก เท่ากับร้อยละ ๘๖ Int J Gynaecol Obstet 2005 , Clin Obstet Gynecol 2010

B-Lynch Suture

การเย็บ B-Lynch

การเย็บผูกเส้นเลือด (Selective artery ligation)

Uterine artery / utero-ovarian vessels ligation วิธีการเย็บผูกเส้นเลือด uterine แนะนำให้เย็บรวมทั้งเส้นเลือดดำ และแดง ทำโดยจับมดลูกดึงขึ้นมาให้เห็นเส้นเลือด uterine ที่ทอด ตามแนวด้านข้างของมดลูกประมาณระดับ lower segment (ถ้า ผ่าตัดคลอด ตำแหน่งที่จะเย็บผูกอยู่บริเวณ ๒-๓ เซนติเมตร ใต้ต่อ แผลที่ตัวมดลูก) อาจจำเป็นต้องเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ ใช้เข็ม atraumatic ขนาดใหญ่ติดไหมละลาย ตักเข็มที่กล้ามเนื้อมดลูกด้านในต่อเส้น เลือด uterine ๒-๓ เซนติเมตร อ้อมนอกต่อเส้นเลือดดังกล่าว ผ่าน broad ligament ที่บริเวณไม่มีเส้นเลือด แล้วผูกให้แน่น ทำทั้งสอง ข้าง ถ้าไม่ได้ผลอาจเย็บเพิ่มอีกหนึ่งเข็มที่ตำแหน่งต่ำกว่าเดิม ๓-๕ เซนติเมตร ทั้งสองข้าง หรืออาจเย็บผูกเส้นเลือด utero-ovarian ที่ ตำแหน่งใกล้ท่อนำไข่ ชิดยอดมดลูก (high ligation)

การเย็บผูกเส้นเลือด (Selective artery ligation)

Vessel Ligation

Internal iliac artery ligation การเย็บผูกเส้นเลือด internal iliac artery ต้องการ ทักษะในการผ่าตัดสูง และอาจมีอันตรายบาดเจ็บต่อเส้น เลือดดำ internal iliac การเย็บผูกเส้นเลือด internal iliac artery ได้รับความนิยมน้อยลงไปมากในระยะหลัง เพราะทำได้ยากและโอกาสประสบความสำเร็จระหว่าง ร้อยละ ๓๙-๑๐๐

การตัดมดลูก (Subtotal or total hysterectomy)

การตัดมดลูก (Subtotal or total hysterectomy) กรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้วหรือไม่สามารถควบคุม เลือดออกได้โดยใช้วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์ แพทย์ควร ทำการตัดมดลูกทันที ก่อนที่จะเสียเลือดมากจนเกิด ภาวะเลือดไม่แข็งตัว tissue hypoxia อุณหภูมิกายต่ำ และภาวะเลือดเป็นกรด ทำให้ยากต่อการแก้ไข การตัดมดลูกอาจจะทำเป็น subtotal หรือ total hysterectomy ก็ได้ ควรระวังการเย็บผูก stump ของ เส้นเลือดต่างๆ ไม่ควรเย็บผูกให้มีขนาดใหญ่ และใช้วิธี double ligation Clin Obstet Gynecol 2010

การอัดผ้าก๊อซในช่องท้อง (Abdominal packing)

การอัดผ้าก๊อซในช่องท้อง (Abdominal packing) ในกรณีที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องจากผิว raw surface แม้ ตัดมดลูกไปแล้ว พบในกรณีที่มี DIC เกิดขึ้น ให้อัดผ้าก๊อซ แน่นในช่องท้องเพื่อห้ามเลือด แล้วค่อยเอาออกทีหลัง (๒๔ ชั่วโมงต่อมา หลังแก้ไขการแข็งตัวของเลือดดีขึ้นแล้ว) มีหลายเทคนิค เช่น pack and go-back หรือ umbrella packing วิธีหลังนี้ใช้ผ้าก๊อซผูกกันยาวพับเป็นระเบียบใน ถุงพลาสติกปลอดเชื้อ อัดแน่นในอุ้งเชิงกรานโดยให้ปลาย ถุงพลาสติกยื่นเป็นด้ามร่มผ่านออกไปทางช่องคลอดและ ถ่วงน้ำหนักที่ปลายถุงพลาสติกด้วยถุงน้ำเกลือ ๑ ลิตร ดึง ต้าน pelvic floor เมื่อเลือดหยุดดีแล้วค่อยเปิดถุงดึงผ้าก๊อ ซออกจากถุง ผ่านทางช่องคลอดโดยไม่ต้องผ่าเปิดหน้าท้อง Obstet Gynecol Surv 2007 , Gynecol Oncol 1996 , Clin Obstet Gynecol 2002

Clin Obstet Gynecol 2002

Surgical interventions 13 case series, 12 case reports, 8 overviews on compression sutures B-Lynch technique most commonly used No need for hysterectomy 89-100% 21 case series and 12 case reports for selective arterial ligation No need for hysterectomy 62-100% Recommendation If no response to other interventions, initiate surgical interventions starting with conservative approaches first No formal scientific assessment of evidence of benefits or harms Strong recommendation

สรุป การรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่มีประสิทธิภาพ จะต้องใช้ multidisciplinary interventions ผู้ให้บริการต้องเริ่มต้นช่วยชีวิตอย่าง รวดเร็ว หาสาเหตุของการตกเลือดและขอความช่วยเหลือจากทีม เช่น สูติ แพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ/ประสบการณ์ วิสัญญีแพทย์หรือรังสีแพทย์ ใน สถานพยาบาลที่ไม่พร้อมให้รีบส่งต่อผู้ป่วยอย่างรวดเร็วและใช้วิธีหยุดเลือด โดยไม่ต้องผ่าตัดหลายๆ วิธีร่วมกันและเลือกใช้วิธีที่แพทย์ผู้ดูแลมีความ ชำนาญ เพื่อลดการเสียเลือดระหว่างการส่งต่อ แนวทางการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว ประกอบด้วย การรักษาด้วยยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก การดูแลรักษา ที่ไม่ใช่ยา และการผ่าตัด ตามขั้นตอนจะช่วยให้การดูแลรักษาเป็นไปอย่าง มีประสิทธิภาพ ทำให้ผลการรักษาดี

แนวทางการปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว RTCOG Guideline Management of atonic postpartum hemorrhage การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 26 และการประชุมสามัญประจำปี พ.ศ. 2554 4– 7 ตุลาคม 2554 ณ โรงแรมดุสิตธานี หัวหิน จ.เพชรบุรี Theme: From Theory to Reality

สวัสดี