การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะ ในภาวะฉุกเฉินและเรื้อรัง อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม

ระบบทางเดินปัสสาวะ ประกอบด้วยไต, ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ และท่อ ปัสสาวะ ประกอบด้วยไต, ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ และท่อ ปัสสาวะ ปัสสาวะ จากไตจะไหลผ่าน ท่อไตเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ

หน้าที่ของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ ควบคุมสมดุล น้ำและเกลือแร่ ขับถ่ายของเสียออกจากร่างกาย สร้างสารเคมี Renin เพื่อควบคุมความดันโลหิต สร้างสร้างฮอร์โมน erythropoietin มีหน้าที่กระตุ้นไขกระดูก ในการสร้างเม็ดเลือดแดง สร้าง vit D มีบทบาทสำคัญในการเผาผลาญแคลเซียมเพื่อ เสริมสร้างกระดูก

สาเหตุของความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ พันธุกรรม (hereditary causes) เช่น โรคถุงโป่งพองในเนื้อไต (poly cystic kidney disease หรือ medulla cystic kidney disease) เป็นต้น ความเสื่อม (degenerative causes) เช่น ความสูงอายุ หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็นนานๆ ทำให้หลอดเลือดในไตแข็งตัว (nephrosclerosis) การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือด (hemodynamic changes) จากการลดการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไต (reral blood flow : RBF) จากการเจ็บป่วยด้วยโรคเบาหวาน ความ ดันโลหิตสูง อ้วน ไขมันในเลือดสูง

สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะไตเสื่อมหรือไตเจ็บป่วย (ต่อ) พิการแต่กำเนิดเช่นไตเป็นถุงน้ำ ไตอยู่ในตำแหน่งที่ผิดปกติ จากสารเคมี หรือสารพิษที่ทำลายไต ยาแก้ปวด สมุนไพร อาหาร นิ่วไตเรื้อรัง สารก่อนิ่วไต ระบบทางเดินปัสสาวะอุดตัน การอักเสบที่ไตเรื้อรัง การติดเชื้อเรื้อรัง

ภาวะวิกฤติของระบบทางเดินปัสสาวะที่พบบ่อย ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury; AKI) ไตล้มเหลว/ไตวายเรื้อรัง (Renal Failure)

ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันหรือไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury; AKI) เป็นภาวะที่มีการสูญเสียการทำงานของไตอย่างเฉียบพลัน ใน การขจัดของเสีย เช่น ยูเรีย และมีการสูญเสียการควบคุมสาร น้ำและอิเลคโทรไลต์ ตรวจพบจากการลดลงของอัตราการกรองของเสียของกลุ่ม เลือดฝอยของไต (Glomerular filtration rate; GFR) ในเวลา เป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน ทำให้มีการคั่งของของเสียในเลือด มีผล ทำให้เกิดภาวะน้ำเกิน ภาวะ metabolic acidosis มี K+และ uremia ในเลือดสูง มีการคั่งของ nitrogenous waste products ได้แก่ urea และ creatinine (Cr) ในร่างกาย

ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันหรือไตวายเฉียบพลัน (ต่อ) หากได้รับการรักษาทันท่วงทีไตก็จะสามารถกลับมาทำหน้าที่ ได้อย่างเดิม ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ที่เป็นผู้ป่วยในทั้งประเทศ (ไม่รวม กทม.) ระหว่างปี พ.ศ. 2550 – 2552 เป็น 66.86, 83.99 และ 99.65 ต่อแสนประชากรตามลำดับ

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน ใช้เกณฑ์ 2 อย่างคือ เกณฑ์ด้านอัตราการกรองของเสียของไต (GFR criteria) และ เกณฑ์ด้านปริมาณปัสสาวะ (Urine output) เรียกว่า RIFLE criteria แต่วิธีการนี้ค่อนข้างยุ่งยาก และต้องทราบค่า baseline Cr ด้วย เกณฑ์ Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria โดยให้คำ จำกัดความภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันว่า หมายถึง มีการลดลง ของการทำงานของไตภายใน 8 ชั่วโมง ทำให้ระดับ Cr ในเลือด เพิ่มขึ้นมากกว่า 0.3 mg/dl หรือเพิ่ม  ร้อยละ 50 หรือปริมาณ ปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr. เป็นเวลามากกว่า 6 ชั่วโมง

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันโดยใช้ RIFLE criteria Class GFR criteria Urine output criteria Risk Serum Cr x 1.5 or GFR decrease >25% < 0.5 ml/kg/hour x 6 hours Injury Serum Cr x 2 or GFR decrease >50% < 0.5 ml/kg/hour x 12 hours Failure Serum Cr x 3, GFR decrease >75% or serum Cr > 4 mg/dl with an acute rise > 0.5 mg/dl < 0.3 ml/kg/hour x 24 hours or anuria x 12 hours Loss Complete loss of kidney function  4 weeks ESKD Complete loss of kidney function > 3 months

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันโดยใช้ AKIN criteria Stage Serum Cr criteria Urine output criteria 1 Increase in serum Cr  0.3 mg/dl or increase to 150% to 200% (1.5-fold to 2-fold) from baseline < 0.5 ml/kg/hour > 6 hours 2 Increase in serum Cr > 200% to 300% (> 2-fold to 3-fold) from baseline < 0.5 ml/kg/hour > 12 hours 3 Increase in serum Cr > 300% (> 3-fold) from baseline or serum Cr  4 mg/dl with an acute increase of at least 0.5 mg/dl < 0.3 ml/kg/hour for 24 hours or anuria for 12 hours

สาเหตุของการเกิดภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน Pre-renal kidney injury เป็นภาวะที่มีการลดลงของเลือดที่ไป เลี้ยงไต (renal blood flow) Intrinsic kidney injury เป็นความผิดปกติของไตเอง Post – renal kidney injury มักเกิดจากมีการอุดตันของ ทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่ว เนื้องอก

1. Pre-renal kidney injury เป็นภาวะที่ไตได้รับเลือดมาเลี้ยงลดลง ทำให้มีปัสสาวะลดลงมี สาเหตุมาจาก การสูญเสียเลือดและน้ำ (แผลไฟไหม้ ตกเลือด ท้องเสีย อาเจียน ฯลฯ) เลือดออกจากหัวใจลดลง (ischemic heart disease, โรคลิ้นหัวใจ พิการ ภาวะหลอดเลือดส่วนปลายขยายเนื่องจากยาลดความดัน ยาสลบ และการติดเชื้อ ภาวะหลอดเลือดตีบอย่างรุนแรง เช่น การติดเชื้อ ได้รับยา NSAID

2. Intrinsic kidney injury หรือ intra kidney injury เกิดจากพยาธิสภาพของไตโดยตรง ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการ ขาดเลือดและสารพิษต่อไต แบ่งได้ 4 กลุ่ม คือ โรคที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นเลือดใหญ่ glomerulonephritis ภายหลังจากการติดเชื้อ ผู้ป่วยมักมีความ ดันโลหิตสูง malignant hypertension มีไข่ขาวและหรือเม็ดเลือด แดงในปัสสาวะ

2. Intrinsic kidney injury (ต่อ) Interstitial nephritis จาก ยาบางกลุ่มที่มีผลต่อไต เช่น เพนนิซิลลิน ยาระงับปวดบางชนิด จากการติดเชื้อ เช่นโรค leptospirosos จากโรคที่เกิดจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โรคที่เกิดจากทิวบุล แบ่งเป็น 1) เลือดมาเลี้ยงไตน้อยลง (ischemic acute tubular necrosis; ATN ) มีสาเหตุจากภาวะสูญเสียน้ำอย่างรุนแรง 2) เกิดจากสารเคมีหรือยาที่มีผลต่อไตโดยตรง ซึ่งจะไปทำ ให้ GFR ลดลง

3. Post – renal kidney injury เกิดจากการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ จนทำให้การทำงาน ของไตเสียไป อาจเกิดจากนิ่ว เนื้องอก มะเร็ง และความ ผิดปกติของทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิด

อาการและอาการแสดง มีระยะการดำเนินของโรค 4 ระยะคือ ระยะเริ่มแรก (initial phase) เป็นระยะที่ร่างกายมีการปรับตัว โดยระบบประสาทซิมพาเธติก (sympathetic) และมีการหลั่ง สารที่จะทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง ระยะที่ปัสสาวะออกน้อย(oliguric phase) เนื้อไตมีการอุดตันที่ หลอดไตฝอยและมีเนื้อตายเกิดขึ้น ทำให้ไตเสียหน้าที่ในการขับ ของเสียและรักษาความสมดุลของน้ำ เกลือแร่ และความเป็น กรดด่าง ตรวจพบค่ายูเรียไนโตรเจน และครีอะตินินในเลือดสูง กว่าปกติ ควรระมัดระวังการให้สารน้ำ ต้องให้การดูแลอย่าง ใกล้ชิด

อาการและอาการแสดง (ต่อ) ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก (diuretic phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้น ตัว จะมีปัสสาวะออกมากกว่า 400 มิลลิลิตร จนถึง 4-5 ลิตร ต่อวัน ระยะฟื้นตัว (recovery phase) เป็นระยะที่ไตเริ่มฟื้นตัว กลับมา ทำหน้าที่ได้ตามปกติ อาการเด่นชัด คือ มีปัสสาวะออกน้อยกว่า 400 มิลลิลิตรใน 24 ชั่วโมง หรือไม่มีปัสสาวะออกเลย (ไม่มีอาการปวดปัสสาวะ และ สวนปัสสาวะ ก็ไม่มีปัสสาวะออกมากกว่านี้) อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ซึม สับสน ชัก หมดสติ

อาการแทรกซ้อน เกิดการคั่งของน้ำในกระแสเลือด (hypervolemia) ภาวะ K+ ในเลือดสูง อาจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดเต้น ภาวะเลือดเป็นกรด ทำให้มีอาการหายใจหอบลึก ภาวะแทรกซ้อนทางสมอง (ซึม ชัก) เนื่องจากภาวะยูรีเมีย (uremia) ภาวะเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดไม่จับตัว ทำให้มีเลือดออกง่าย อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (pericarditis) เกิดจากการคั่งของ BUN (BUN>100 mg/dl) ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูง เจ็บหน้าอก ภาวะติดเชื้อง่าย เนื่องจากภูมิคุ้มกันต่ำ

การวินิจฉัยโรค โดยการตรวจเลือด พบระดับ BUN และ Creatinine สูงกว่า ปกติ ยิ่งสูงมากก็แสดงว่าโรคยิ่งรุ่นแรง ระดับโพแทสเซียม (K) ฟอสเฟต (P) และแมกนีเซียมสูง (mg) ระดับแคลเซียม (Ca) ต่ำ เลือดมีภาวะเป็นกรด ระดับฮีโมโกลบิน (Hb) ต่ำ ตรวจปัสสาวะ พบสารไข่ขาว น้ำตาล เม็ดเลือดแดง (RBC) เม็ดเลือดขาว (WBC) เอกซเรย์, อัลตราซาวด์ และตรวจพิเศษอื่นๆ ถ้าจำเป็น การซักประวัติ

การป้องกันภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน การประเมินหาปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย การให้สารน้ำ เพื่อแก้ไขภาวะ pre-renalm ช่วยให้ไตฟื้นสู่ สภาพปกติ - ควรต้องประเมินค่า CVP ถ้า<8 cmH2O หมายถึงมีภาวะขาดสารน้ำ การใช้ยาป้องกัน โดยใช้ยากลุ่มที่ใช้เพื่อเพิ่ม RBF กลุ่มยาที่ใช้ เพื่อลดภาวะ inflammation และกลุ่มยาที่ใช้เพื่อลดภาวะ oxidative stress เช่น ยากลุ่ม Dopamine กระตุ้นการ ไหลเวียนของเลือด

การรักษาภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน 1. การรักษาสาเหตุของไตวายเฉียบพลันและแก้ไขภาวะผิดปกติ ต่างๆ ที่เกิดขึ้น เช่น จำกัดปริมาณของน้ำ โซเดียม โพแทสเซียม แมกนีเซียม และโปรตีน ฉีดยาขับปัสสาวะ – ฟูโรซีไมด์ (Furosemide) ให้ โซเดียมไบคาร์บอเนต (NaHCO3- แก้ภาวะเลือดเป็นกรด ให้ เลือดในรายที่ตกเลือด เป็นต้น 2. ให้ยาแก้ไขไตวายเฉียบพลัน ส่วนใหญ่แล้วจะอยู่ในกลุ่มของ สารกระตุ้นหลอดเลือด 3. การรักษาแบบประคับประคองและรักษาภาวะแทรกซ้อน 4. การล้างไต แบ่งเป็น 2 ชนิด คือการล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) และการฟอกเลือด (hemodialysis)

Chronic renal Failure (CRF) ไตล้มเหลวเรื้อรังหรือไตวายเรื้อรัง เป็นภาวะที่ไตสูญเสียหน้าที่ อย่างช้าๆ เป็นไปอย่างถาวร มีการทำลายเนื้อไตติดต่อกันเป็น เวลานานไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ ปี 2009 ประเทศสหรัฐอเมริกามีผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง (chronic renal failure, CRF) ประมาณ 26 ล้านคน (ร้อยละ 8-9 ของประชากร) ปี 2551 ประเทศไทยมีผู้ป่วย CRF 31,500 คน ร้อยละ 80 ของ CRF เกิดจากโรค DM,HT สถิติกระทรวงสาธารณสุขรายงานว่ามีผู้ป่วยเสียชีวิตด้วยโรคไต ประมาณ 2,000 รายต่อปี ภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคเหนือมีผู้ป่วยไตวายมากที่สุด

ไตวายเรื้อรังแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ไตวายเรื้อรังแบ่งออกเป็น 4 ระยะ การทำงานของไตลดลง (diminished renal reserve) เป็น ระยะที่ไตลดการทำงานลงเหลือประมาณร้อยละ 40 ของ ปกติ แต่ยังไม่ปรากฏอาการอะไร เนื่องจากหน่วยไตที่ดียัง เหลืออยู่มาก จึงสามารถทดแทนส่วนที่เสียได้ ไตเสื่อมสมรรถภาพ (renal insufficiency) เป็นระยะที่มีการ ลดอัตราการกรอง (glomerular filtration rate) ดังนั้นระดับ ของเสียในเลือดจึงเพิ่มขึ้นแต่ไม่เกิน 3 – 4 เท่าของภาวะ ปกติ

ไตวายเรื้อรังแบ่งออกเป็น 4 ระยะ (ต่อ) ไตวายเรื้อรังแบ่งออกเป็น 4 ระยะ (ต่อ) ไตวาย (renal failure) มีระดับยูเรียในเลือดสูงขึ้น มีการคั่งของ ของเสีย (azotemia) มากมายจนปรากฏอาการเด่นชัด เลือด จางมากขึ้น มีความไม่สมดุลของสารน้ำและ อิเลคโตลัยท์ ผู้ป่วยมักปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน ไตวายระยะสุดท้ายหรือยูรีเมีย (uremia) เป็นภาวะสุดท้ายของ ไตวายเรื้อรังหรือที่เรียกว่า ESRD (End State Renal Disease) ปรากฏอาการแทรกซ้อนเกือบทุกระบบของร่างกาย เช่น ระบบทางเดินอาหาร ระบบประสาทกล้ามเนื้อ ระบบ ไหลเวียนร่างกายเป็นต้น มีภาวะไม่สมดุลของน้ำอิเลคโตรลัยท์ และกรดด่างมากขึ้น

สาเหตุ แบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ 1.โรคไต ที่พบบ่อยคือ การอักเสบที่ไตอย่างเรื้อรัง กรวยไต อักเสบ การอุดตันของทางเดินปัสสาวะ 2.โรคของระบบอื่นที่มีผลต่อไต เช่น โรคเบาหวาน ความดัน โลหิตสูงผลจากยา สารพิษ เช่นยาฆ่าแมลง เห็ดพิษ หรือภาวะ ติดเชื้อ เป็นต้น

การวินิจฉัยภาวะไตวายเรื้อรัง จากประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ประวัติปัจจุบันและประวัติ ครอบครัว การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจเลือดพบระดับ BUN. Creatinine สูง ค่าโปตัสเซียมสูง และมีภาวะความเป็นกรดสูง

ลักษณะทางคลินิก (Clinical manifestations) แบ่งเป็น 1. ความผิดปกติในภาวะสมดุลของสารเคมี อิเลคโตรลัยต์และ สารน้ำ ซึ่งเป็นผลโดยตรงจากการเสื่อมหน้าที่ของไต 2. ความเปลี่ยนแปลงในการทำหน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆ ของ ร่างกาย

ความผิดปกติในภาวะสมดุลของสารเคมีอิเลคโตรลัยต์และน้ำ น้ำ ผู้ป่วยมีอาการถ่ายปัสสาวะเป็นจำนวนมาก (Polyuria) และถ่าย ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (Nocturia) อาการถ่ายปัสสาวะจำนวนมาก และปัสสาวะมีความเข้มข้นใกล้เคียงกับพลาสม่า (Isotonic) นี้ นับเป็นอาการแรก ๆ ของการมีไตวาย โซเดียม (Sodium) ระยะที่มีปัสสาวะออกมาก จะมีการขับโซเดียมออก ทางปัสสาวะมาก โปตัสเซี่ยม (Potussium) มักไม่ค่อยเกิดภาวะโปตัสเซี่ยมสูงเกินไป (Hyperkalemia) จนกว่าหน้าที่ของไตจะเสียไปมาก สภาวะกรดด่าง ไตจะขับกรดออกได้น้อยลงการสร้างแอมโมเนียลดลง ซึ่งจะทำให้การขับไฮโดรเจนไอออนออกทางปัสสาวะลดน้อยลงด้วยและ ประกอบกับการดูดไอคาร์บอเนตกลับได้น้อยลง จึงเกิดภาวะเลือดเป็น กรดจากขบวนการเผาผลาญ (Metabolic acidosis)

ความผิดปกติในภาวะสมดุลของสารเคมีอิเลคโตรลัยต์และน้ำ (ต่อ) ยูเรียและครีเอตินิน (Urea and Creatinine) ระดับยูเรียและค รีเอตินินในเลือดสูงขึ้น เมื่ออัตราการกรองของโกลเมอรูลัส ลดลง แคลเซี่ยมและฟอสเฟต ระดับแคลเซี่ยมในเลือดจะต่ำ เนื่องจากการดูดซึมแคลเซี่ยมจากทางเดินอาหารลดลง ระดับ ฟอสเฟตในเลือดสูงขึ้นเพราะถูกขับออกน้อยลง แมกนีเซี่ยม ระดับแมกนีเซี่ยมในเลือดสูงขึ้น ฮอร์โมน ไตเป็นแหล่งที่สร้าง Erythropoietin เรนิน (Renin) และ Prostaglandin

อาการและอาการแสดงของ Uremia มีอาการของ Uremia เป็นภาวะที่ของเสียพวก BUN และ Cr คั่ง มาก จะมีอาการและอาการแสดง ดังนี้คือ ระบบทางเดินอาหาร จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน มีแผลทางเดิน อาหาร และ เลือดออก ถ่ายเหลวเป็นมูกเลือด ระบบประสาท มีอาการวิตกกังวล หงุดหงิด ประสาทหลอน ง่วง ซึม กล้ามเนื้อกระตุก ชัก หมดสติ ระบบทางเดินหายใจ ที่พบบ่อยคือ น้ำท่วมปอด ปอดอักเสบ

อาการและอาการแสดงของ Uremia (ต่อ) ระบบประสาท ระบบประสาทส่วนกลาง เริ่มตั้งแต่มีอาการซึมลง ขาดความ มีสมาธิ ตั้งใจทำงานลดลง การตัดสินใจไม่ดี ระบบประสาทส่วนปลาย มักพบว่ามีอาการ restless leg syndrome ซึ่งเริ่มมีอาการร้อนที่เท้า

อาการและอาการแสดงของ Uremia (ต่อ) อาการของ Uremia (ภาวะที่ของเสียพวก BUN และ Cr คั่งมาก) ระบบหลอดเลือดและหัวใจ มีความดันโลหิตสูง เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ บวม ระบบโลหิต มีภาวะโลหิตจาง เลือดออกง่าย ความต้านทานโรคต่ำ ระบบผิวหนัง เกิดอาการคัน ผิวหนังแห้งแตก ซีด ไม่มีความชุ่มชื้น เป็นจ้ำ ระบบทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะลดจำนวนลงมาก

ทางเลือกของการรักษา การรักษาที่มีอยู่เพียงเพื่อประคับประคองให้ผู้ป่วยมีอายุที่ยืนยาวเท่านั้น ทางเลือกการรักษาในปัจจุบัน มี 3 ทางคือ 1. การรักษาด้วยยา และการควบคุมอาหาร เป็นการรักษาประคับประคองอาการ จำเป็นต้องใช้ วิธีที่ 2 และ 3 ร่วมด้วยเสมอ 2. การล้างไตด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือโดยการรักษาด้วยวิธีขจัดของเสียทางเยื่อบุช่องท้องชนิดต่อเนื่อง 3. การผ่าตัดเปลี่ยนไต (ปลูกถ่ายไต) ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด สามารถทำงานได้เหมือนคนปกติ

การรักษาแบบประคับประคองอาการ อาหาร (Diet intervention) ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตล้มเหลวเรื้อรัง ไม่ว่าอยู่ในระยะใดก็ตาม มี ความจำเป็นต้องมีการควบคุมและจำกัดสารอาหารแต่ใน ระยะแรกของภาวะไตล้มเหลวเรื้อรัง การจำกัดโปรตีนนั้นยังไม่ ค่อยจำเป็นนัก ในระยะที่ 2 และที่ 3 เป็นระยะที่ไตมีความสามารถในการขับ ของเสียลดลงหรือเสียไปต้องมีการจำกัดจำนวนโปรตีน ผู้ป่วยควรได้รับพลังงานวันละ 2,000 – 2,500 แคลอรี่

การรักษาแบบประคับประคองอาการ: อาหาร(ต่อ) การจำกัดโซเดียม ขึ้นอยู่กับสมรรถภาพของไตในการขับ โซเดียมได้มากน้อยเพียงใด การจำกัดโปตัสเซียม จำเป็นต้องจำกัดโปตัสเซียมในอาหาร และยา ได้แก่ ผลไม้ กล้วย ส้ม มะเขือ และในยาโปตัสเซียม เพนนิซิลินจี เป็นต้น การจำกัดฟอสเฟต เมื่อไตทำหน้าที่ลดลงและเสื่อมลงจนมีการ ขับฟอสเฟตลดลง ทำให้มีการคั่งค้างในกระแสเลือดสูง

การรักษาแบบประคับประคองอาการ: การจำกัดน้ำ (Fluid restrication) ควรจำกัดน้ำเมื่อไตไม่สามารถที่จะขับปัสสาวะออกจาก ร่างกายได้ หลักการให้น้ำแก่ผู้ป่วยที่มีภาวะไตล้มเหลวนั้นคิดจากจำนวน ปัสสาวะที่ออกมา รวมกับจำนวนน้ำที่สูญเสียให้กับลมหายใจ และเหงื่อ พยาบาลควรและแนะนำผู้ป่วยไม่ควรรับประทานอาหารที่มีน้ำ มาก เช่น ก๋วยเตี๋ยว ผลไม้ ถ้าจำเป็นต้องรับประทานควรนับ จำนวนน้ำรวมไปด้วย

การรักษาแบบประคับประคองอาการ: ยา ยาที่ใช้นั้นส่วนใหญ่ให้เพื่อทดแทนสารที่ขาด หรือขจัดสารบาง ตัวหรือเพื่อลดจำนวนสารที่ไม่ต้องการ การแก้ไขภาวะโปตัสเซี่ยมสูง ให้ Cation – exchange resin เช่น เคเอกซาเลท (sodium polystyrene sulfate) ให้ทางปากหรือสวนเข้าทางทวารหนัก ให้อินสุลินและกลูโคส มีผลทำให้กลูโคสเข้าเซลพร้อมกับดึงโปตัสเซียมเข้า สู่เซลด้วย ให้แคลเซียมไบคาร์บอเนต เป็นการช่วยให้โปตัสเซียมเข้าสู่ภายในเซลมาก ขึ้น เป็นการแก้ไขชั่วคราว

การรักษาแบบประคับประคองอาการ: ยา (ต่อ) Calcium carbonate เป็นยาที่ออกฤทธิ์ได้เร็วและมีระยะเวลา ในการออกฤทธิ์นาน มีประสิทธิภาพในการลดกรดได้สูง และ สามารถรักษาระดับ pH ได้เกิน 4 ยาบางส่วนจะถูกดูดซึมตามสภาพความเป็นกรดของกระเพาะและ อาจมีปริมาณสูงจนทำให้เกิดภาวะด่าง (metabolic alkalosis) รบกวนระบบไหลเวียนและไตได้ ยาอื่นๆ ตามพยาธิสภาพของโรค

การรักษาแบบประคับประคองอาการ: ยา (ต่อ) Aluminium hydroxide เป็นยาลดกรดที่ออกฤทธิ์เฉพาะที่ คือออกฤทธิ์เฉพาะภายใน ทางเดินอาหาร เพื่อป้องกันตัวยาถูกดูดซึมเข้าไปมีผลต่อภาวะ สมดุลกรด- ด่างในร่างกาย Metoclopramide เป็นยาระงับอาการคลื่นไส้และอาเจียนที่ออกฤทธิ์ที่สมองส่วนกลาง นอกจากนั้นยังมีผลกระตุ้นกล้ามเนื้อเรียบของทางเดินอาหาร ส่วนบน ให้มีการบีบตัวเคลื่อนไหวเร็วขึ้น ทำให้อาหารหรือสารที่อยู่ ในกระเพาะอาหาร เคลื่อนลงสู่ทางเดินอาหารเร็วขึ้น

การรักษาแบบประคับประคองอาการ: ยา (ต่อ) Ferrous sulfate เป็นยาที่ใช้รักษาภาวะโลหิตจาง Furosemide เป็นยาขับปัสสาวะพวก sulfonamide ซึ่งทำให้ pH ของปัสสาวะ เพิ่มขึ้นและขับไบคาร์บอเนตไอออน นอกจากนั้นยังออกฤทธิ์โดย การกันการดูดกลับของน้ำและโซเดียมไอออนด้วย

การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis) กระบวนการแลกเปลี่ยนน้ำและสารละลายภายในช่องท้อง โดยมีเพอริโตเนียลเมนเบรน (peritoneal membrane) ทำหน้าที่เป็นเยื่อกั้น (semipermeable membrane) ระหว่าง น้ำยาไดอะลัยส์กับเลือด เยื่อบุผนังช่องท้องจะทำหน้าที่กรองของเสียและของเหลวออกจากเลือดไปสู่น้ำยาล้างไต หลังจากนั้น 2-3 ชั่วโมง น้ำยาล้างไตที่มีของเสียอยู่จะถูกปล่อยออกจากช่องท้องและถูก แทนที่ด้วยน้ำยาใหม่ที่เติมเข้าไป ทั้งหมดนี้เรียกว่า การเปลี่ยนถ่ายน้ำยาล้างไตและการ แลกเปลี่ยนของเสีย 

วิธีการล้างไตทางช่องท้อง วิธีชั่วคราว การล้างไตทางหน้าท้องชนิดต่อเนื่อง (Continuous ambulatory peritoneal dialysis :CAPD) การล้างไตทางหน้าท้องชนิดต่อเนื่องโดยใช้เครื่อง (Continuous cyclic peritoneal dialysis : CCPD)

continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD

Continuous cyclic peritoneal dialysis : CCPD

ข้อดีและข้อเสียเกี่ยวกับการล้างไตทางหน้าท้อง ผู้ป่วยสามารถทำได้ด้วยตนเอง ผู้ป่วยสามารถกำหนดเวลาการ ล้างไตทางช่องท้องเองได้ตาม จำนวนที่กำหนดต่อวัน ผู้ป่วยสามารถทำการล้างไต นอกบ้านได้ตามความเหมาะสม ไม่ต้องใช้เครื่อง หรือ อุปกรณ์เสริมในการล้างไต ข้อเสีย การล้างไตทางช่องท้องอาจจะ รบกวนการดำเนินชีวิตประจำวัน ได้บ้าง เป็นการล้างไตแบบต่อเนื่อง จำเป็นต้องติดต่อกันทุกวัน มีโอกาสติดเชื้อได้สูง

การพยาบาลผู้ป่วยที่ทำการขจัดของเสียออกทางเยื่อบุช่องท้อง การพยาบาลก่อนทำ 1. การเตรียมทางด้านจิตใจโดยอธิบายถึงจุดประสงค์ของการ ทำและตอบข้อซักถาม 2. การเตรียมทางด้านร่างกาย โดยทำความสะอาดผิวหนัง บริเวณหน้าท้อง ชั่งน้ำหนัก ตามผลชันสูตร วัดสัญญาณชีพ และแนะนำให้ทำความสะอาดร่างกาย 3. เตรียมน้ำยา Dialysate และอุปกรณ์ในการทำ

การพยาบาลผู้ป่วยที่ทำการขจัดของเสียออกทางเยื่อบุช่องท้อง การพยาบาลขณะทำ 1. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง 2. ยึดหลักเทคนิคปราศจากเชื้อในการเปลี่ยนขวดแต่ละรอบ 3. สังเกตลักษณะของน้ำยาไดอะลัยส์ที่ออกจากช่องท้องของผู้ป่วย 4. จดบันทึกเวลา จำนวนน้ำยาไดอะลัยส์เข้าและออก 5. ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยก่อนทำและขณะทำทุกวัน 6. เจาะเลือดตรวจหาอิเลคโตรลัยส์ ยูเรียและครีอะตินินทุก 12 ชั่วโมง 7. วัดสัญญาณชีพอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง 8. ดูแลกิจวัตรประจำวันแก่ผู้ป่วยและทำความสะอาดร่างกาย 9. สังเกตอาการและอาการแสดงของปัญหาและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ

การเปลี่ยนถ่ายน้ำยาล้างไต (Exchange)

ภาวะแทรกซ้อนจาก CAPD ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ (Infectious complication) การติดเชื้อที่เยื่อบุช่องท้อง (peritonitis) การติดเชื้อบริเวณผิวหนัง (exit-site infection) การติดเชื้อของชั้นใต้ผิวหนังรอบท่อล้างช่องท้อง(tunnel infection) ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่มีการติดเชื้อ (Non infectious complications)

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (PERITONITIS) พบได้บ่อยในการรักษาแบบ CAPD อาการเริ่มแรกของการเกิด peritonitis คือการที่น้ำยาที่ปล่อย ออกจากช่องท้องขุ่น ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้องนำมาก่อน อาจมีไข้หรือไม่มีไข้ก็ได้ การตรวจร่างกายอาจพบการกดเจ็บทั่ว ๆ ไปหรืออาจไม่พบ ความผิดปกติเลย ในผู้ป่วยที่มีน้ำยาขุ่น และ/หรือปวดท้อง และ/หรือมีไข้ ควรนำ น้ำยา dialysate ส่งตรวจ cell count, gram stain และ culture

การติดเชื้อบริเวณผิวหนัง (EXIT-SITE INFECTION) การติดเชื้อเกิดขึ้นบริเวณแผลที่ท่อล้างช่องท้อง (catheter) โผล่ออกนอกผิวหนัง ลักษณะอาการที่สำคัญคือ พบการอักเสบ บวมแดงบริเวณดังกล่าว อาจมีหนองหรือน้ำเหลืองไหลออก จากบริเวณรอบท่อล้างช่องท้อง ผู้ป่วยมักไม่มีอาการปวด การเพาะเชื้อบริเวณผิวหนังรอบ catheter ได้ผลบวก ไม่ได้ แสดงว่าเกิดการติดเชื้อ หากผู้ป่วยไม่มีอาการ

CHRONIC EXIT-SITE INFECTION หากหนองไม่ไหลออกมาเอง เมื่อบีบดูหนองจะไหลออกมา มีการอักเสบนานกว่า 4 สัปดาห์ อาการปวดบวมแดง แสดง ว่ามีการติดเชื้อ

การติดเชื้อของชั้นใต้ผิวหนังรอบท่อล้างช่องท้อง การติดเชื้อที่เกิดลึกเข้าไปกว่าการติดเชื้อที่ผิวหนัง โดยเกิด ที่เนื้อเยื่อรอบท่อล้างช่องท้องระหว่าง dacron cuff ทั้งสอง โดย อาจเกิดร่วมกับการติดเชื้อบริเวณผิวหนังหรือไม่ก็ได้ อาการ สำคัญคือ อาการเจ็บบริเวณที่วางท่อล้างช่องท้อง ร่วมกับมี อาการบวมแดงร้อนที่บริเวณดังกล่าว บางครั้งอาจคล้าได้เป็น ล้าบริเวณใต้ผิวหนัง อาจมีลักษณะของฝีร่วมด้วย

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การนำเลือดจากหลอดเลือดออกจากร่างกายผ่านเข้ามาในตัว กรองของเสียที่เครื่องไตเทียม ทำครั้งละ 4-5 ชั่วโมง สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) หมายถึงการที่เอาเลือดออกจากร่างกายผสมกับเฮพาริน (heparinized blood) เข้ามายังตัวกรองเลือด (dialysis) โดย ไหลอยู่คนละข้างกับน้ำยา (dialysate) ซึ่งมี semi-permeable membrane กั้นกลาง สารละลาย (solute) จะเคลื่อนที่จากเลือดเข้าสู่น้ำยา หรือจาก น้ำยาสู่เลือด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความแตกต่างระหว่างความเข้มข้น ของส่วนประกอบของสารละลายในเลือด หรือน้ำยาจนกว่า ความเข้มข้นทั้งสองข้างเท่ากัน เรียกวิธีการนี้ว่า diffusion

การผ่าตัดต่อเส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดดำ (arteriovenous fistula, AVF) เป็นการผ่าตัดเปิดแผลขนาดเล็กที่แขน เพื่อหาหลอดเลือดแดง และดำ หลังจากนั้นจะทำทางเชื่อมติดต่อกันระหว่างหลอดเลือด ทั้งสอง ส่งผลให้เลือดจำนวนมากไหลจากหลอดเลือดแดงไปยัง หลอดเลือดดำ แล้วเส้นเลือดดำก็จะโป่งพอง เหมาะสำหรับการ ใช้ฟอกไต มีโอกาสติดเชื้อและเส้นเลือดอุดตันน้อย มีข้อเสียคือต้องใช้เวลาระยะหนึ่งหลังผ่าตัด จึงจะใช้งานได้

การผ่าตัดต่อเส้นเลือดเทียม (arteriovenous graft, AVG) คือการผ่าตัดใช้เส้นเลือดเทียมเชื่อมต่อระหว่างเส้นเลือดแดงกับเส้น เลือดดำบริเวณแขน ข้อดีของการผ่าตัดแบบนี้คือสามารถใช้เส้น เลือดหลังผ่าตัดได้เร็ว แต่มีข้อเสียคือปัญหาการติดเชื้อ และเส้น เลือดอุดตันได้สูงกว่าการผ่าตัดต่อเส้นเลือดจริง ข้อดี ไม่ต้องรอให้ fistula ขยายขนาด ใช้งานได้นาน สะดวก ง่ายต่อการดูแลรักษา มีโอกาสติดเชื้อน้อย

การพยาบาลผู้ป่วยที่รักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การพยาบาลก่อนทำ 1. วัดสัญญาณชีพ 2. ประเมินความสมดุลของน้ำและสารอิเลคโตรลัยส์ 3. ดูแลการใช้ยาลดการแข็งตัวของเลือด 4. ประเมินทางด้านจิตสังคม และปัญหาทางระบบประสาท 5. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ควรงดรับประทานยาลดความดันโลหิตก่อนฟอก 4-6 ชั่วโมง ถ้ามีการเสียเลือดมาก เช่นมีประจำเดือน อุจจาระดำ อาเจียน เป็นเลือด ให้แจ้งแพทย์ทราบทุกครั้ง

การพยาบาลผู้ป่วยที่รักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (ต่อ) การพยาบาลขณะทำ 1. วัดสัญญาณชีพทุก 1 – 2 ชั่วโมง 2. สังเกตอาการและอาการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง 3. ดูแลการทำงานของเครื่องไตเทียมอย่างสม่ำเสมอ 4. พูดคุยให้คำแนะนำ พร้อมทั้งประเมินสภาพจิตใจของผู้ป่วย ขณะทำ

การพยาบาลผู้ป่วยที่รักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (ต่อ) การพยาบาลหลังทำ 1. สังเกตอาการและอาการเปลี่ยนแปลง บางรายอาจมีการ เปลี่ยนแปลงในระยะท้าย 2. เมื่อถอดเข็มออกจากหลอดเลือดผู้ป่วย ใช้ผ้าก๊อสสะอาด ปราศจากเชื้อกดบริเวณแผลจนแน่ใจว่าไม่มีเลือดออกแล้วจึงปิด แผล 3. ชั่งน้ำหนัก วัดสัญญาณชีพ เจาะเลือดหาฮีโมโกลบินและตัวอื่น ๆ ที่จำเป็นก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน 4. ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวและอธิบายถึงอาการและผลการ ฟอกเลือดแก่ผู้ป่วย

การผ่าตัดปลูกถ่ายไต (Renal transplantation) การผ่าตัดปลูกถ่ายไต คือการนำไตใหม่ไปใส่บริเวณ iliac fossa ในชั้น retroperitoneal ของผู้รับไต โดยต่อหลอดเลือด แดงของไต (renal artery) ที่บริจาคเข้ากับ artery ของผู้รับไต และต่อหลอดเลือดดำของไต (renal vein) ที่บริจาคเข้ากับ iliac vein ของผู้รับไตหลังจากนั้นนำท่อไต (Ureter) ของไตที่ บริจาคเข้ากับกระเพาะปัสสาวะของผู้รับไต ตำแหน่งของไตที่ ปลูกถ่ายจะอยู่บริเวณใต้ผนังหน้าท้องอุ้งเชิงกรานของผู้รับไต อาจเป็นข้างซ้ายหรือขวาขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์ที่ผ่าตัด

ข้อมูลสถิติ ในช่วงระหว่างวันที่ 1 มกราคม ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ.2555มี ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตจำนวน 465 ราย โดยเป็นการ ปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิต (living donor) จำนวน 214 ราย และจากผู้บริจาคสมองตาย (deceased donor) จำนวน 251 ราย

ผู้ป่วยที่ไม่ควรเลือกวิธีการรักษาโดยการปลูกถ่ายไต 1. อายุมากเกินไป (ยกเว้นอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์) 2. สุขภาพร่างกายอ่อนแอเกินไป 3. โรคมะเร็งที่ไม่หายขาด 4. โรคเอดส์ 5. โรคตับอักเสบเรื้อรัง 6. โรคติดเชื้อที่กำลังคุกคามผู้ป่วยอยู่ 7. โรคติดยาเสพติดและพิษสุราเรื้อรัง 8. โรคจิตประสาท 9. โรคร้ายแรงอื่นๆ ที่แพทย์พิจารณาแล้วเห็นว่าไม่สมควรรับการ เปลี่ยนไต

การเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดปลูกถ่ายไต ไตบริจาคสำหรับการปลูกถ่ายมี ๒ แบบคือ ไตบริจาคจากญาติ และไตบริจาคจากผู้ป่วยสมองตาย ปัจจัยหลักที่มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันในการเกิดการสลัดไต หมู่เลือด ความคล้ายกันของ เฮช แอล เอ (Human leukocyte antigens, HLAs) การตรวจความเข้ากันได้ของเลือดทางห้องปฏิบัติการ (cross matching antigen)

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดปลูกถ่ายไต ที่สำคัญคือ “การสลัดไต” ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการกิน ยากดภูมิคุ้มกันหลังปลูกถ่ายไตไม่สม่ำเสมอ การต่อต้านเนื้อเยื่อ Rejection มีโอกาสติดเชื้อ ได้ง่ายกว่าคนปกติ เพราะต้องรับประทานยา กดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต ความดันโลหิตสูง

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนผ่าตัดปลูกถ่ายไต การพยาบาลก่อนทำ เตรียมผู้ป่วย โดยการให้ข้อมูลเกี่ยวกับผ่าตัดปลูกถ่ายไต ข้อดี ข้อเสียในการรักษา เตรียมผู้ป่วยผ่าตัด พยาบาลต้องประเมินสภาพจิตใจของ ผู้ป่วย เจาะเลือดดูกลไกการทำงานของตับ กลไกการหยุด เลือด และการทำหน้าที่ของหัวใจ ตรวจปัสสาวะและถ่าย เอ๊กซเรย์ปอด

การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดปลูกถ่ายไต 1. ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ 2. ดูแลการทำงานของไต เน้นเรื่องการบันทึกน้ำเข้าและออกของ ร่างกาย รวมทั้งการชั่งน้ำหนักทุกวัน 3. ดูแลทำความสะอาดแผล โดยวิธีปราศจากเชื้อ ดูแลให้ได้รับยา ตามแผนการรักษา 4. สังเกตภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือการปฏิเสธไต ซึ่งผู้ป่วยจะมี อาการ ปวด บวม ตึง บริเวณไตใหม่ มีไข้ ปัสสาวะน้อยลง บวม ความดันโลหิตสูง 5. ดูแลป้องกันการติดเชื้อให้กับผู้ป่วยเนื่องจากผู้ป่วยได้รับยากด ภูมิคุ้มกัน

คำแนะนำผู้ป่วยผ่าตัดปลูกถ่ายไตก่อนกลับบ้าน การรับประทานยา การรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย การหลีกเลี่ยงและการป้องกันการติดเชื้อ การมาตรวจตามนัด

ความผิดปกติในดุล กรด-ด่างของร่างกาย

กรด-ด่าง(acid- base) สารที่มีคุณสมบัติเป็นกรด (acid) จะต้องสามารถ ปลดปล่อย hydrogen ions (H+) ออกมาได้ สารที่มีคุณสมบัติเป็นเบส (base/alkalis) เป็นสารที่ สามารถรับ hydrogen ions (H+) หรือเป็นสารที่ ส่วนประกอบของ bicarbonate (HCO3) ions

ความผิดปกติในดุลกรด-ด่างของร่างกาย จำแนกเป็น 2 ชนิดคือ Simple Acid Base Disorder มี 4 อย่างคือ Metabolic acidosis Metabolic alkalosis Respiratory acidosis Respiratory alkalosis Mixed Acid-Base Disorder การมีความไม่สมดุลกรด- ด่าง แบบ Simple Acid-Base Disorder 2-3 ชนิดเกิด ร่วมกัน

ค่าก๊าซในเลือด 1. pH เป็นตัวบ่งบอกถึงความเข้มข้นของไฮโดรเจนไอออนใน พลาสมาของหลอดเลือดแดง ค่าปกติเท่ากับ 7.35-7.45 2. PaCO2 เป็นตัวบ่งของระบบหายใจ ค่าปกติเท่ากับ 35-45 mmHg 3. HCO-3 เป็นค่าความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตไอออนใน เลือดแดง แสดงถึงการปรับสมดุลกรดด่างโดยไต ค่าปกติ เท่ากับ 22-26 mEq/L 4. PaO2 เป็นความดันออกซิเจนในหลอดเลือดแดงที่ละลายอยู่ ในพลาสมา ค่าปกติเท่ากับ 80-100 mmHg

ค่า pH สัญลักษณ์ที่ใช้บ่งบอกถึงความเป็นกรด เบสของสาร pH ต่ำ = 6.7 - < 7.35 เรียก Acidosis pH สูง = >7.45 -7.9 เรียก Alklosis

Respiratory acidosis & alkalosis หมายถึง ความผิดปกติที่เกิดเนื่องจากมีกรดในเลือดเพิ่มขึ้น หรือมีค่า pH ต่ำและมี PCO2 เพิ่มขึ้น Respiratory alkalosis หมายถึง ความผิดปกติที่เกิดเนื่องจากมีกรดในเลือดลดลงหรือ มี pH ของเลือดสูงและมี PCO2 ต่ำลง

Metabolic acidosis & alkalosis ความผิดปกติที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีกรด (H+) ในเลือดเพิ่มขึ้น หรือมีค่า pH ต่ำลง ร่วมกับมีไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำลง Metabolic alkalosis ภาวะที่มีการขับ H+ ออก หรือ ได้รับไอออนของด่างเข้าไปมาก เกินปกติ ค่า pH สูงขึ้น ร่วมกับมีไบคาร์บอเนตในเลือดสูง

ร่างกายจะมีการสร้างกรดได้มากกว่าเบส ได้รับกรดจากอาหาร เกิดจากขบวนการ metabolism ของไขมันและโปรตีน เกิดจากขบวนการหายใจ CO2+ H2O↔ H2CO3↔H++ HCO3-

กลไกการรักษาสมดุลกรดด่างในร่างกาย Body fluid buffer system Respiratory system Renal system

ระบบบัฟเฟอร์ (Body fluid buffer system) ภายในเซลล์ ( Intracellular buffers ) 57% ฮีโมโกลบิน โปรตีน ฟอสเฟต นอกเซลล์ (Extracellular buffers ) ไบคาร์บอเนต 42 % โปรตีนในพลาสมา 1 %

ระบบหายใจ เมื่อมี H+ จำนวนมากศูนย์การหายใจจะถูกกระตุ้นให้หายใจ แรงและลึกเพื่อขับกรด H2CO3- ออกไป ถ้ามี HCO3- มากการหายใจจะช้า ทำให้มีการคั่งของ CO2 เพิ่มกรด H2CO3-

ระบบไต การดูดกลับของ HCO3- และขับกรดออกโดยแลกเปลี่ยนกับ Na+, K+ (Reabsorption of filtrated bicarbonate ) การขับกรดในรูปของแอมโมเนียมคลอไรด์ (Ammonia buffer) การขับกรดออกในรูป tetratable acid (Phosphate buffer system)

กลไกการปรับชดเชย หมายถึง การตอบสนองของ buffers ระหว่างระบบการหายใจ และไตไปในทางตรงกันข้ามเพื่อคงความสมดุลในเลือด ตัวอย่างเช่น ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ มีภาวะ CO2 คั่ง ไตจะดึง HCO3- เพิ่มขึ้น

สาเหตุของภาวะ acidosis Metabolic acidosis Respiratory acidosis 1. มีการคั่งและสะสมของกรดในร่างกาย เช่น diabetic acidosis, lactic acidosis มีการเผาผลาญโปรตีน และไขมันที่สะสมในร่างกาย ได้รับสารพวกซาลิซิเลต แอมโมเนียมคลอไรด์ ไตวาย 2. มีการสูญเสียด่างหรือไบคาร์บอเนตออกจากร่างกาย เช่น อุจจาระร่วง 1. ศูนย์ควบคุมการหายใจในเมดุล ลาถูกกด จากการได้รับยาสลบ มอร์ฟีน ยาแก้ปวดบาร์บิตูเรต แอลกอฮอล์เกินขนาด 2. โรคปอด เช่น ปอดบวม หืด 3. มีความบกพร่องในระบบ ประสาทและกล้ามเนื้อเช่น muscular dystrophy โรคโปลิโอ 4. มีความผิดปกติในโครงสร้างของ กระดูกทรวงอก

อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดเป็นกรด ระบบผิวหนัง ปากคอแห้ง ผิวหนังแดงอุ่น ระบบประสาท พูดสับสน ไม่รู้เรื่อง ปวดศีรษะ ซึม ไม่ค่อยรู้สึกตัว หมดสติ ระบบกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อกระตุก อ่อนแรง ระบบทางเดินอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง ระบบหายใจ หายใจเร็ว หอบลึก ลมหายใจมีกลิ่นอะซิโตน (Metabolic acidosis) หายใจลำบาก การหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Respiratory acidosis) ระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจเต้นช้าผิดจังหวะ BP หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว

หลักการรักษาภาวะเลือดเป็นกรด รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด ให้ด่างเพื่อแก้ไขภาวะกรดโดยให้ NaHCO3 แก้ไขภาวะเสียสมดุลของอิเล็กโทรไลต์

การหายใจไม่มี ประสิทธิภาพ ระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลงและชัก ปัญหาการพยาบาลผู้ป่วยที่มี ภาวะเลือดเป็นกรด ระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลงและชัก เสียสมดุลของelectrolyte (Ca++, K+, Cl-) การหายใจไม่มี ประสิทธิภาพ

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด 1. การพยาบาลตามสาเหตุเพื่อแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด ในผู้ป่วย Metabolic acidosis ควบคุมเบาหวาน ล้างไตในผู้ป่วยไตวาย หรือได้รับพิษจากยา Sylicylate ดูแลโรคตับที่เป็นสาเหตุ หยุดการให้คลอไรด์ ถ้ามีไข้หรือติดเชื้อในกระแสเลือด ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตาม แผนการรักษาของแพทย์

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) 1. การพยาบาลตามสาเหตุเพื่อแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) ในผู้ป่วย Respiratory acidosis ให้ยาการพยาบาลตามแผนการรักษาของโรคนั้นๆ เช่น ให้ยาขยายหลอดลม ให้ยาปฏิชีวนะถ้าติดเชื้อในทางเดินหายใจ เป็นต้น

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) 2. ดูแลป้องกันการเพิ่มกรดจากเหตุต่างๆ เช่น 2.1 หลีกเลี่ยงการเพิ่มความเครียดแก่ผู้ป่วยโดยไมจำเป็น 2.2 ระวังการติดเชื้อในส่วนต่างๆ ของร่างกาย 2.3 ให้ได้รับสารอาหารเพียงพอ เพื่อป้องกันการสลายจาก เนื้อเยื่อไขมันมาใช้เป็นพลังงานทำให้เพิ่มกรดไขมันได้ 2.4 ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอและดูแลความสุข สบายของร่างกาย

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) 3. ดูแลให้ได้รับโซเดียมไบคาร์บอเนตทดแทน ก่อนให้ไบคาร์บอเนตทางสายน้ำเกลือควรล้างสายน้ำเกลือ ด้วย 0.9% NaCl ก่อนเสมอเพื่อป้องกันปฏิกิริยาทางเคมีอาจ เกิดการตกตะกอน ระวังอัตราเร็วของสารน้ำให้สม่ำเสมอเพราะถ้าไบคาร์บอเนต เข้าหลอดเลือดเร็วเกินไปจะทำให้เกิดภาวะด่างเกินและปอด บวมน้ำได้

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) 4. ติดตามประเมินการเปลี่ยนแปลงของภาวะเลือดเป็นกรด ติดตามผลการตรวจเลือดเกี่ยวกับกรด-ด่าง และอิเลกโทรไลต์ ถ้าพบว่าผิดปกติควรรายงานแพทย์ ตรวจ pH ของปัสสาวะเพื่อติดตามผลการตอบสนองต่อการ รักษา

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) 5. ดูแลการหายใจของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ดังนี้ ติดตามสัญญาณชีพ ลักษณะการหายใจ ค่า ABG, Pulse oximetry ตามความเหมาะสม แนะนำผู้ป่วยให้บริหารการหายใจ ใน ผป. Respiratory acidosis เพิ่มการระบายอากาศ และลด ระดับ PaCO2 โดย ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ถ้าจำเป็นอาจ ต้องให้ออกซิเจน ใน ผป. Metabolic acidosis สังเกตการหายใจเร็วหอบผิดปกติ เตรียมเครื่องชวยหายใจให้พร้อมใช้เสมอ

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) 6.ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการเสียสมดุล electrolyte เช่น ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง (K+, Ca2+) ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ บันทึกปริมาณน้ำเข้าออก ติดตามผลของ electrolyte ติดตามการเต้นของหัวใจและสัญญาณชีพ กรณีที่แคลเซียมสูง งดดื่มนม รับประทานอาหารที่เพิ่มความเป็นกรดแก่ปัสสาวะ เร่งการขับแคลเซียม : ดื่มน้ำมากๆ ให้ยาขับปัสสาวะ

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นกรด (ต่อ) 7. ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันอุบัติเหตุโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ค่อย รู้สึกตัว เอาราวกั้นเตียงขึ้น ระวังอันตรายจากการชัก ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุกชั่วโมง ถ้ามีการเปลี่ยนแปลง รายงานแพทย์ทันที

สาเหตุของภาวะ alkalosis Metabolic alkalosis Respiratory alkalosis 1. มีการสูญเสียกรดออกจากน้ำนอกเซลล์ 1.1 เสียกรดเกลือทางกระเพาะอาหาร จากการอาเจียน การดูดน้ำย่อยจากกระเพาะอาหาร (nasogastric suction) 1.2 เสียกรดทางไต เช่น hyper aldosteronism, Cushing syndrome 1.3 จากการใช้ยา เช่น diuretics, corticosteroid 2. มีด่างเพิ่มขึ้น โดยได้รับจากภายนอก เช่น ได้รับไบคาร์บอเนต จากการกินหรือทางหลอดเลือด ได้รับ lactate, citrate จากการถ่ายเลือด 1. ศูนย์ควบคุมการหายใจในระบบประสาท กลางถูกกระตุ้น เช่น ความวิตกกังวล ได้รับยาซาลิซิเลตเกินขนาด โรคของระบบ ประสาท เช่น สมองอักเสบ เนื้องอกใน สมอง 2. พยาธิสภาพที่ peripheral hemoreceptor โดยมีการกระตุ้น กระตุ้นศูนย์หายใจ Chemo receptor 3. Primary hyperventilation ไม่ทราบสาเหตุ 4. การใช้เครื่องช่วยหายใจที่ปรับไม่เหมาะสม ทำให้หายใจเร็ว (hyperventilation)

อาการและอาการแสดงของภาวะเลือดเป็นด่าง ระบบประสาท หงุดหงิด กระสับกระส่าย วิงเวียน ชัก หมดสติ รีเฟล็กไวกว่าปกติ ระบบกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้อสั่น กระตุก เป็นตะคริว มือจีบ รู้สึกซ่าและชาปลายนิ้วมือ นิ้วเท้า ระบบทางเดินอาหาร เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ระบบหายใจ หายใจช้า ตื้น (Metabolic alkalosis) หายใจเร็ว หอบลึก (Respiratory alkalosis) ระบบหัวใจและหลอดเลือด ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะและการเต้นไม่สม่ำเสมอ

หลักการรักษาภาวะเลือดเป็นด่าง รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นด่าง การแก้ไขภาวะด่างเกินโดยการขับด่างออก สำหรับ Metabolic alkalosis ให้โซเดียมคลอไรด์ (NaCl) ทางหลอดเลือดดำ ให้ไดอะม็อก (diamox) สำหรับ Respiratory alkalosis ให้หายใจในถุงเพื่อเพิ่มระดับ PaCO2 เพิ่มกรดในรายที่รุนแรง โดยให้แอมโมเนียมคลอไรด์ (NH4Cl) หรือกรดไฮโดรคลอริค (HCl) ผสมในสารน้ำทางหลอดเลือดดำและต้องระวังอันตรายต่อระบบประสาทจึงต้องทางหลอดเลือดดำใหญ่ช้าๆ แก้ไขภาวะเสียสมดุลของ electrolyte

การหายใจไม่มี ประสิทธิภาพ ระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลงและชัก ปัญหาการพยาบาลผู้ป่วยที่มี ภาวะเลือดเป็นด่าง ระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลงและชัก เสียสมดุลของelectrolyte (Ca++, K+, Cl-) การหายใจไม่มี ประสิทธิภาพ

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นด่าง 1. ให้การพยาบาลตามสาเหตุของภาวะเลือดเป็นด่าง ใน ผู้ป่วย Metabolic alkalosis กรณีที่สูญเสียน้ำย่อยเพราะอาเจียนต้องดูแลให้ยาควบคุมการอาเจียน ถ้าสูญเสียน้ำย่อยทาง NG tube ควรให้ยาลดการหลั่งกรดเพื่อป้องกันการสูญเสีย H+ ดูแลให้ KCl ทดแทนในรายที่ได้รับยาขับปัสสาวะเป็นเวลานาน ในผู้ป่วย Respiratory alkalosis ถ้าเกิดจากความวิตกกังวลต้องหาสาเหตุของความวิตกกังวลและให้ยาสงบประสาท กรณีที่เป็น hysteria ปรึกษาจิตแพทย์

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นด่าง (ต่อ) 2. ให้การพยาบาลตามแผนการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะเลือดเป็นด่าง สำหรับ Metabolic alkalosis ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือทางปาก ตามแผนการรักษา เพื่อเร่งการขับด่างออกทางไต สำหรับ Respiratory alkalosis แนะนำวิธีการผ่อนคลายความเครียด ในผู้ป่วย hysteria ดูแลให้ได้รับยาสงบประสาท ผู้ป่วยที่มีการหายใจเร็ว ดูแลให้ผู้ป่วยหายใจในถุงเพื่อเพิ่ม CO2

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นด่าง (ต่อ) 3. ดูแลการหายใจของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ดังนี้ แนะนำผู้ป่วยให้บริหารการหายใจ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) จากการหายใจตื้นในผู้ป่วย Metabolic alkalosis สังเกตลักษณะการหายใจลำบาก และติดตามค่า arterial blood gas เตรียมเครื่องช่วยหายใจให้พร้อมใช้เสมอ

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นด่าง (ต่อ) 4. ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการเสียสมดุล electrolyte เช่น ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง ( K+, Ca2+) ติดตามประเมิน VS. , IO , Body wt. ดูแลให้แคลเซียมกลูโคเนตในรายที่มีการกระตุก รายที่มีการกระตุกดูแลให้โปแตสเซียมคลอไรด์ (KCL) รับประทานหรือทางสารน้ำ ดูแลให้แอมโมเนียมคลอไรด์ (NH4Cl) กรณีที่มีคลอไรด์ต่ำ ท้องอืด ท้องผูก ปวดท้อง ( K+) แนะนําอาหารที่มี K+ สูง และ อาหารที่มีกากใยสูง บริหารหน้าท้อง ดูแลให้ได้รับน้ำเพียงพอ

หลักการพยาบาลผู้ป่วยภาวะเลือดเป็นด่าง (ต่อ) 5. ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ ค่อยรู้สึกตัว/ชัก เอาราวกั้นเตียงขึ้น ระวังอันตรายจากการชัก ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุกชั่วโมง ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงรายงาน แพทย์ทันที

การประเมินผลความก้าวหน้าของภาวะสมดุลกรด่าง ระดับความรู้สึกตัวกลับมาเป็นปกติ หรือเหมือนก่อนเกิดภาวะ ไม่สมดุลของกรดด่าง อัตราการหายใจและ Tidal volume ปกติ อัตราเร็วและจังหวะการเต้นของหัวใจปกติ ปลายมือปลายเท้าอุ่น อิเล็กโทรไลต์ (electrolyte) ในซีรัมปกติ ค่า ABG ปกติ

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาลของภาวะเลือดเป็นกรด ข้อวินิจฉัยที่ 1 : เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจาก ประสิทธิภาพการหายใจลดลงจากภาวะเลือดเป็นกรด ข้อวินิจฉัยที่ 2 : เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่ เพียงพอเนื่องจากปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง ข้อวินิจฉัยที่ 3 : เสี่ยงต่อภาวะเสียสมดุลของ electrolyte เนื่องจากภาวะเลือดเป็นกรด (K+, Cl- และ Ca2+สูง)

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาลของภาวะเลือดเป็นด่าง ข้อวินิจฉัยที่ 1 : เสี่ยงตอภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการ ระบายอากาศลดลงจากภาวะเลือดเป็นด่าง ข้อวินิจฉัยที่ 2 : เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่ เพียงพอเนื่องจากปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง ข้อวินิจฉัยที่ 3 : เสี่ยงต่อภาวะเสียสมดุลของ electrolyte เนื่องจากภาวะเลือดเป็นด่าง (K+, Cl- และ Ca2+ต่ำ) ข้อวินิจฉัยที่ 4: เสี่ยงต่ออุบัติเหตุเนื่องจากระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลง / เกร็ง ชัก ข้อวินิจฉัยที่ 5 : ไม่สุขสบายเนื่องจากแน่นท้อง ท้องอืด ท้องผูก