โรคไตเรื้อรังในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง นพ.ศิรยุสม์ วรามิตร กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลสกลนคร

บทนำ โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง Topics โรคไตเรื้อรังจากความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไตจากเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง

ระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract)

การทำงานของไต

หน้าที่ของไต กำจัดของเสีย และสารพิษ ควบคุมสมดุลน้ำและอีเลคโตรไลท์ ควบคุมสมดุลเกลือแร่ ควบคุมความเป็นกรดด่าง ควบคุมความดันโลหิตผ่านทางระบบ Renin-Angiotensin Aldosterone system ปรับเปลี่ยนความเข้มข้นของปัสสาวะ กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง เป็นแหล่งสร้างActivates Vitamin D

โรคความดันโลหิตสูง และ ไต โรคไตจากความดันโลหิตสูง (Hypertensive nephrosclerosis) ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรง (Malignant hypertension) ภาวะความดันโลหิตสูงไม่รุนแรง (Benign hypertension)

ระบาดวิทยา ภาวะความดันโลหิตสูงทั่วโลก 20-30 % เป็นสาเหตุที่พบมากอันดับ 2 ของโรคไตวายระยะสุดท้ายเพิ่มขึ้นจาก 7 % เป็น 13 % ในช่วง 20 ปีทีผ่านมา พบประมาณ 15 : 100,000 คน/ปี พบในผู้ป่วยที่ทำการล้างไต ประมาณ 1 ใน 3

ภาวะความดันโลหิตสูงชนิดรุนแรง Malignant hypertension ความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการปวดหัว ตาพร่ามัว สับสน พบมีเลือดออกในจอตา จอตาบวม ตรวจเลือดพบมีระดับ BUN, Cr เพิ่มขึ้นรวดเร็ว ตรวจปัสสาวะมีเม็ดเลือดแดง โปรตีน และ RBC cast ตรวจเลือดพบ เลือดจางแบบ MAHA หรือ เกร็ดเลือดต่ำ

ภาวะความดันโลหิตสูงชนิดไม่รุนแรง Benign hypertension ตรวจพบความผิดปกติของจอตา และ หัวใจโต ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการในช่วงแรก ตรวจเลือดพบมีการเพิ่มขึ้นของ BUN , Cr ตรวจปัสสาวะพบมีโปรตีนในปัสสาวะได้ ในปริมาณ < 1 กรัม/วัน

ภาวะความดันโลหิตสูงชนิดไม่รุนแรง Benign hypertension พยาธิสภาพ หน่วยการกรองของไตขาดเลือดไปเลี้ยง (Glomerular ischemia) การเปลี่ยนแปลงของหน่วยการกรองของไต (Glomerular hemodynamics) กลไก ทำให้เกิดความดันสูงในหน่วยการกรองของไต มีการทำลายของเส้นเลือดที่เข้าสู่ไต ทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยง การไหลเวียนโลหิต และสมดุลในไตเปลี่ยนแปลง เกิดโปรตีนรั่วในปัสสาวะ จำนวนของหน่วยกรองของไตลดปริมาณลง

ความดันในหน่วยกรองของไตสูง ผลของโรคความดันโลหิตสูงต่อการเกิดโรคไตเรื้อรัง โรคความดันโลหิตสูง อายุ โรคเบาหวาน อาหาร ความดันในหน่วยกรองของไตสูง การทำลายเยื่อบุผนัง หลอดเลือด การทำลายเยื่อบุผิวของเซลไต การทำลายส่วนต่อระหว่างเซล การเสียหน้าที่การทำงานของหน่วยกรองของไต

โรคไตเรื้อรังเป็นผลจากภาวะความดันโลหิตสูง ในกลุ่มประชากรปกติ ต่อมามีภาวะความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ (Essential hypertension) พบว่า ผู้ป่วยทีมีค่า SBP > 140 มม.ปรอท และ DBP > 90 มม.ปรอท มีโอกาสพบโรคไตเรื้อรังเพิ่มขึ้น ในกลุ่มที่มีโรคไตอยู่ก่อน ถ้ามีความดันโลหิตสูงมาก จะทำให้อัตราการเสื่อมของไตเร็วกว่ากลุ่มที่มีโรคไตและมีความดันสูงน้อยกว่า ในกลุ่มที่เป็นโรคเบาหวาน การควบคุมความดันโลหิตให้ปกติ จะช่วยลดการรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ และชะลอการเสื่อมของไต

สาเหตุการเกิดโรคไตวายระยะสุดท้าย โรคไตจากความดันโลหิตสูง (Hypertensive nephrosclerosis) โรคเส้นเลือดไตตีบจากภาวะไขมันเกาะในเส้นเลือด (Atheromatous renovascular disease)

การรักษาภาวะความดันสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด ได้แก่ หัวใจโต ตามัว โรคหลอดเลือดหัวใจ และชะลอการเสื่อมของไต ลดภาวะโปรตีนในปัสสาวะ ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น โดยเฉพาะยาในกลุ่ม ACEI หรือ ARB

เป้าหมายการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง ในกลุ่มที่ไม่มีโรคไตเรื้อรัง พิจารณาควบคุมความดันโลหิต < 140/90 มม.ปรอท ในกลุ่มโรคไตเรื้อรัง พิจารณาควบคุมความดันโลหิต < 130/80 มม.ปรอท ในกลุ่มโรคไตเรื้อรัง ถ้ามีโปรตีนรั่วในปัสสาวะพิจารณา ยาลดความดันโลหิตชนิด ARB หรือ ACEI เป็นอันดับแรก

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูงโดยวิธีอื่น ๆ พฤติกรรมที่ควร ปรับเปลี่ยน เป้าหมาย ค่า SBP ที่ลดลง การควบคุม น้ำหนัก BMI 18.5 - 25 5-20 มม.ปรอท/10 กก. การรับประทาน อาหาร อาหารพวกผัก ผลไม้ และไฟเบอร์ ลดไขมัน 8-14 มม.ปรอท การลดอาหารเค็ม ลดการรับประทานอาหารเค็ม (< 5.8 กรัมของเกลือแกง) 2-8 มม.ปรอท การออกกำลังกาย วันละ 30 นาที, 5-7 วัน/สัปดาห์ 4-9 มม.ปรอท ลดการดื่มสุรา - 2-4 มม.ปรอท งดบุหรี่ ลดหลอดเลือดแข็งตัว

โรคเบาหวาน และไต โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic kidney disease) โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease)

โรคไตจากเบาหวาน มีโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะ (>30 มก./วัน) มีความดันโลหิตสูง (>130/80 มม.ปรอท ) มีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการกรองของไต (GFR) (ปกติ หรือสูงในระยะแรกแล้วจะค่อย ๆ ลดลงอย่างต่อเนื่องในที่สุด)

โรคไตจากเบาหวาน เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการเกิดโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage renal disease) ในต่างประเทศพบ 30-50 % ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด ในทวีปเอเชียพบ 59 % ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในประเทศไทย โรงพยาบาลขนาดใหญ่พบ 20-57 % ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในชุมชนพบ ประมาณ 45 % ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2

การดำเนินโรคของโรคไตจากเบาหวาน มีการเพิ่มขึ้นของปริมาณอัลบูมินที่รั่วออกมาในปัสสาวะ ระดับความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ อัตราการกรองของไต (GFR) ลดลง

การรั่วของอัลบูมินในปัสสาวะ (ระยะแรก) อัลบูมินในปัสสาวะปกติ พบในระยะแรกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน มักไม่ค่อยพบภาวะความดันโลหิตสูง อัตราการกรองของไต (GFR) ปกติ หรือ สูงกว่าปกติ ประมาณ 50% มีการดำเนินโรคเข้าสู่ระยะต่อไป

การรั่วของอัลบูมินในปัสสาวะ (ระยะที่ 2) มีการรั่วของอัลบูมินในปริมาณต่ำ (Microalbuminuria) พบในผู้ป่วยเบาหวานทั้งสองชนิดมา 5-15 ปี หรือพบตั้งแต่การวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2 ตั้งแต่แรก มักพบมีความดันโลหิตสูง มีอัตราการกรองของไต (GFR) ลดลง ประมาณ 30 % มีการดำเนินโรคแย่ลงไปสู่ระยะต่อไป อีก 30 % มีการดำเนินโรคที่ดีขึ้น และอีก 30% จะอยู่ในระยะนี้ต่อไป พบความผิดปกติของตา (Diabetic retinopathy) มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น

การรั่วของอัลบูมินในปัสสาวะ(ระยะที่ 3) ระยะที่มีอัลบูมินในปัสสาวะมาก (Macroalbuminuria) พบหลังจากเป็นเบาหวานมานาน 10-20 ปี มักมีความดันโลหิตสูง และมีอาการบวมร่วมด้วย อัตราการกรองของไต (GFR) ต่ำกว่าปกติมากขึ้น ใช้เวลา 7-10 ปี เข้าสู่ไตวายระยะสุดท้าย เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น เพิ่มโอกาสเสียชีวิตขึ้น 10 เท่า เมื่อเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้าย ผู้ป่วยมักเสียชีวิตก่อนการดำเนินโรคสู่ไตวายระยะสุดท้าย

โปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน

การดำเนินโรคของโรคไตจากเบาหวาน 50 % โปรตีนในปัสสาวะปกติ ต่อไป โปรตีนในปัสสาวะปกติ ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน การควบคุมระดับน้ำตาล ปัจจัยทางพันธุกรรม 50 % 30 % Microalbuminuria ต่อไป Microalbuminuria 30 % การควบคุมระดับน้ำตาล การควบคุมระดับความดันโลหิต 30 % Macroalbuminuria การควบคุมระดับความดันโลหิต ไตวายระยะสุดท้าย

สรุปการดำเนินโรคของโรคไตจากเบาหวาน Glomerulosclerosis and T-I Fibrosis High GFR Macroalbuminuria เริ่มมีน้ำตาลในเลือดสูง โรคเบาหวาน Cellular Injury Rising Blood Pressure Rising Blood Cr Cardiovascular Death Microalbuminuria โรคเบาหวาน 2 5 10 20 30 ปี ESRD Normal GFR Low GFR Glomerulosclerosis and T-I Fibrosis Hypertension 28

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคไตจากเบาหวาน ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูง (Hyperglycemia) ภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertension) ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ (Albuminuria) ประวัติครอบครัว และ ปัจจัยทางพันธุกรรม (Genetics) ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น การสูบบุหรี่ ภาวะไขมันในเลือดสูง การกินอาหารที่มีโปรตีนสูง เป็นต้น

ระดับน้ำตาลในเลือดสูง DCCT โรคเบาหวานชนิดที่ 1 การควบคุมน้ำตาลอย่างเข้มงวด ลดอัตราการเกิด microalbuminuria ได้ถึง 34 % ลดการดำเนินโรคไปสู่ระยะ macroalbuminuria ได้ถึง 54 % UKPDS โรคเบาหวานชนิดที่ 2 การควบคุมน้ำตาลอย่างเข้มงวด ลดอัตราการเกิด microalbuminuria ได้ถึง 34 % ลดการดำเนินโรคไปสู่ระยะ macroalbuminuria ได้ถึง 67 % Kumamoto โรคเบาหวานชนิดที่ 2 การควบคุมน้ำตาลอย่างเข้มงวด ลดภาวะแทรกซ้อนทางไตลง 70 %

ความดันโลหิตสูง มีบทบาทสำคัญต่อพยาธิกำเนิด และการดำเนินโรคไตจากเบาหวาน หลังติดตามผู้ป่วยเบาหวาน 12-15 ปี พบมีการรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ และการทำงานของไตลดลงได้มากกว่า ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มี ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำกว่า 130/80 มม.ปรอท โอกาสเกิดmicroalbuminuria น้อยกว่า อัตราการลดลงของอัตราการกรองของไตน้อยกว่า การลดระดับความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องสามารถป้องกันและชะลอการเสื่อมของไตได้

ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ ผู้ป่วยที่มีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะมากกว่ามีโอกาสดำเนินโรคไปสู่ระยะร้ายแรงมากกว่า ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะสามารถทำนายการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การลดระดับโปรตีนในปัสสาวะโดยใช้ยา ACEI หรือ ARB ป้องกันการเกิด และชะลอความเสื่อมโรคไตจากเบาหวานได้

ปัจจัยทางพันธุกรรม อุบัติการณ์การเกิดโรคไตจากเบาหวาน แตกต่างกันไปตามเชื้อชาติ พบโรคไตจากเบาหวานเพิ่มขึ้น 72-83 % ในพี่น้องที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ขณะพบเพียง 17-25 % ถ้าไม่มีพี่น้องเป็นโรคเบาหวาน อุบัติการณ์เพิ่มมากขึ้นในคนที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคความดันโลหิตสูงถึง 3 เท่า

ปัจจัยอื่น ๆ ภาวะไขมันในเลือดสูง ระดับโคเลสเตอรอลในเลือดที่สูงเพิ่มความเสี่ยงต่อการ เสื่อมสภาพของโรคไตจากเบาหวาน การสูบบุหรี่ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสื่อมสภาพของโรคไตจากเบาหวาน เกิดการรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ และ การดำเนินโรคแย่ลง การกินอาหารที่มีโปรตีนสูง การจำกัดอาหารโปรตีนในผู้ป่วยเบาหวาน สามารถลดความเสี่ยงต่อการเสื่อมของไต และลดปริมาณการรั่วของโปรตีนในปัสสาวะ

หลักการรักษาโรคไตจากเบาหวาน การตรวจเพื่อคัดกรองในการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน การรักษาเพื่อป้องกันการเกิด และชะลอการดำเนินโรคของโรคไตจากเบาหวานไปสู่ไตวายระยะสุดท้าย

การตรวจคัดกรองเพื่อการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน การตรวจหาอัลบูมินในปัสสาวะ (UAE) การตรวจอัตราการกรองของไต (GFR)

ปริมาณน้อย(Microalbuminuria ) ปริมาณมาก(Macroalbuminuria) ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ ปริมาณอัลบูมิน ในปัสสาวะ Spot urine (g/mg cr) ปัสสาวะ24 ชม. (mg/day) Time urine (g/min) ปกติ < 30 < 20 ปริมาณน้อย(Microalbuminuria ) 30- 500 < 300 20-200 ปริมาณมาก(Macroalbuminuria) > 500 > 300 > 200

การคำนวณค่าการขจัดของครีเอตินีน Creatinine clearance (Ccr) Ccr = ( 140 – อายุ ) x BW ( Kg ) 72 x Serum Cr (mg/dl) ถ้าเป็นหญิงให้คูณด้วย 0.85 www.themegallery.com

การคำนวณค่า GFR จาก MDRD Equation GFR (ml/min/1.73 m2) = 186 × (cr)-1.154 × (age)-0.203(0.742 if women) × (1.210 if African-American) www.themegallery.com

Website คำนวณค่า GFR

ความสัมพันธ์ของโรคไตจากเบาหวานและโรคไตเรื้อรัง GFR (ml/min) CKD stage ระดับอัลบูมินในปัสสาวะ อัลบูมินปกติ Microalbuminuria Macroalbuminuria >60 1 + 2 เสี่ยง อาจเป็นได้ เป็น 30-60 3 ไม่น่าใช่ <30 4 + 5 ไม่เหมือน

เป้าหมายในการรักษาโรค ลดภาวะแทกรซ้อน และ อัตราการเสียชีวิต ป้องกันการเกิดโรคไตวายระยะสุดท้าย (ESRD) ป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด(Cardiovascular disease)

การรักษาเพื่อป้องกันการเกิดและชะลอการดำเนินโรคไตจากเบาหวาน การควบคุมระดับน้ำตาล การควบคุมความดันโลหิต การควบคุมปริมาณโปรตีนในอาหาร การหยุดสูบบุหรี่ ภาวะเลือดจาง ความผิดปกติของแคลเซียมและฟอสเฟต

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด HbA1C < 7 % Pre-prandial plasma glucose 90-130 mg/dl. Post-prandial plasma glucose < 180 mg/dl. ป้องกันการเกิด microalbuminuria ในผู้ป่วยที่มีโปรตีนในปัสสาวะปกติ ชะลอการดำเนินโรคจาก microalbuminuria ไปเป็น macroalbuminuria

ความดันโลหิตสูงในโรคไตจากเบาหวาน ชนิดของ โรคเบาหวาน อัลบูมินในปัสสาวะ อุบัติการณ์ (5) เบาหวาน ชนิดที่ 1 Microalbuminuria 30-50 % Macroalbuminuria 65-88 % เบาหวาน ชนิดที่ 2 40-83 % 78-96 %

การควบคุมความดันโลหิต เป้าหมายให้ ความดันโลหิต < 130/80 มม.ปรอท การปรับการดำรงชีวิต การควบคุมอาหาร ได้แก่ อาหารเค็ม แอลกอฮอล์ การใช้ยาลดความดันโลหิต โดยเฉพาะกลุ่ม ACEI หรือ ARB

การควบคุมปริมาณโปรตีนในอาหาร เป้าหมายการจำกัดโปรตีนในอาหารในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน < 0.8 กรัม/กิโลกรัม/วัน ช่วยชะลอความเสื่อมของโรคไตจากเบาหวาน

การหยุดสูบบุหรี่ ป้องกันการเกิด และชะลอความเสื่อมของโรคไตจากเบาหวาน ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด

ACEI or ARB-based regimens การรักษาด้วยยา ACEI or ARB-based regimens ACEi or ARB DGFR = - 6 ml/min/yr Time to ESRD 6.6 yrs เวลา (ปี) ESRD 50 2 4 6 8 10 อัตราการกรองของไต ml/min/1.73 m2 No ACEi/ARB or BP control DGFR = - 10 ml/min/yr Time to ESRD 4 yrs 40 30 20 10 ACEi + ARB DGFR = - ? ml/min/yr Time to ESRD ? RAAS blockade + Other?

เปลี่ยนแปลงสมดุลในไต โปรตีนรั่วในปัสสาวะ Angiotensin II ความดันโลหิตสูง หัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไตจากเบาหวาน การหดตัวของเส้นเลือด กักเก็บโซเดียม หลั่งอัลโดสเตอโรต การเจริญของเส้นเลือด การเจริญของเซลหัวใจ การหดตัวของเส้นเลือด ภาวะน้ำเกิน กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติก ปรับเปลี่ยนการเรียงตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ปรับเปลี่ยนการเรียงตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ เปลี่ยนแปลงสมดุลในไต โปรตีนรั่วในปัสสาวะ Almost all AngII-induced physiologic and pathophysiologic functions, such as vasoconstriction, aldosterone release, stimulation of tubular transport, proinflammatory effects, and profibrogenic and growth stimulatory actions, are mediated by AT1 receptors (12). The role of AT2 receptors seems less clear. Activation of AT2 receptors leads to a decrease in BP through release of nitric oxide, inhibits growth and induces differentiation, and also is involved in mediation of apoptosis 50

กระบวนการยับยั้ง ระบบเรนนิน-แองจิโอเทนซิน โดยยา ACEI ACE inhibitor Angiotensinogen (-) Renin Angiotensin I Bradykinin Non-renin Non-ACE Angiotensin- converting enzyme Angiotensin II Inactive kinins BP AT1 AT2 ACE inhibitors can block the formation of angiotensin II, but they also block the breakdown of bradykinin. The resulting accumulation of bradykinin may contribute to the development of cough and angioedema [Israili et al, 1992]. Moreover, ACE inhibition may not completely block the RAAS, since angiotensinogen can be converted to angiotensin II by non-renin enzymes such as t-PA, cathepsin G, elastase and chymostatin, and angiotensin I can be converted to angiotensin II by non-ACE enzymes, such as chymostatin-sensitive angiotensin II-generating enzyme (CAGE), chymase and cathepsin G [Ellis et al, 1996]. Vasoconstriction Aldosterone secretion Catecholamine release Proliferation Hypertrophy Vasodilation Inhibition of cell growth Cell differentiation Injury response Apoptosis Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860; Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163 51

กระบวนการยับยั้ง ระบบเรนนิน-แองจิโอเทนซิน โดยยา ARB Angiotensinogen Renin Bradykinin Angiotensin I Angiotensin- converting enzyme Angiotensin II Inactive kinins ARB In contrast to the action of ACE inhibitors, ARBs block the binding of angiotensin II to the AT1 receptor site, thus reducing BP effectively without interfering with inactivation of bradykinin or functions associated with the AT2 receptor. BP AT1 AT2 Ellis ML et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860; Carey RM et al. Hypertension 2000;35:155-163; Mizuno M et al. Eur J Pharmacol 1995;285:181-188 52

ยากลุ่ม ACEI Starting dose Goal dose Benazepril 10 mg/day 20-40 mg/day in 1-2 divided doses captopril 6.25-25 mg 3 times /day 25-150 mg 2-3 time /day Enalapril 5 mg/day 10-40 mg/day in 1-2 divided doses Fosinopril 20-80 mg /day Lisinopril 20-40 mg/day

ยากลุ่ม ARB Starting dose Goal dose Candesardtan 16 mg/day 2-32 mg/day in 1-2 divided doses irbesartan 150 mg /day 150-300 /day losartan 25-50 mg/day 25-100mg in 1-2 divided doses omesartan 20 mg/day 20-40 mg/day telmisartan 40 mg/day 40-80 mg/day valsartan 80-160 mg/day 80-320 mg/day

สรุปเป้าหมายการรักษาโรคไตจากเบาหวาน หัวข้อ เป้าหมาย ความดันโลหิต < 130/80 มม.ปรอท ปิดกั้นระบบ RAAS ยา ACEI or ARB ระดับน้ำตาลในเลือดสะสม HbA1C < 6.5- 7.0 LDL cholesterol < 100 (70) mg% ภาวะเลือดจาง Hb 11-12 gm/dl การป้องกันผนังหลอดเลือด ยา Aspirin การสูบบุหรี่ หยุดสูบบุหรี่

โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease) 1. ภาวะไตผิดปกติติดต่อกันเกิน 3 เดือน ความผิดปกติของการตรวจปัสสาวะ อย่างน้อย 2ครั้ง/3เดือน - มีโปรตีนในปัสสาวะ Microalbuminuria ใน DM Proteinuria > 500 mg/d.หรือ > 500 mg/g Cr - มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ มีความผิดปกติทางโครงสร้าง หรือพยาธิสภาพ มีความผิดปกติทางรังสีวิทยา 2. Glomerular filtration rate (GFR) < 60/ml/min/1.73m2 เกินกว่า 3 เดือน

ระยะของโรคไตเรื้อรัง ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตปกติ หรือเพิ่มขึ้น 1 GFR > 90 ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตลดลง เล็กน้อย 2 60-90 ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตลดลงปานกลาง 3 30-60 ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตลดลงมาก 4 15-30 ไตวายระยะสุดท้าย (ESRD) 5 < 15 www.themegallery.com 58

อุบัติการณ์โรคไตเรื้อรังในประเทศไทย CKD Prevalence in Thailand CCr-CG 7.3% GFR-MDRD 2.9% พ.ญ.อติพร กล่าวว่า ได้สำรวจเพื่อคัดกรองผู้ป่วยในกลุ่มตัวอย่าง 10 จังหวัดทั่วประเทศ อายุ 18 ปี ขึ้นไป จำนวน 2,833 คน ตั้งแต่เดือนส.ค. 2550- มิ.ย. 2551 ด้วยการตรวจร่างกาย ตรวจเลือดและปัสสาวะ ขณะนี้เก็บตัวอย่างได้ ร้อยละ 90 ขาดเพียงกลุ่มตัวอย่างจาก กทม. โดยพบผู้ป่วยโรคไต อยู่ในระยะ 1-5 ที่ต้องได้รับการรักษาร้อยละ 20 ในจำนวนนี้ ยังไม่เคยได้รับการรักษา ร้อยละ 88.4 เพราะไม่ทราบว่าตัวเองป่วยเป็นโรคไต ทั้งนี้ ในกลุ่มตัวอย่างร้อยละ 20 มีอาการในระยะท้ายคือ 3-5 ประมาณ ร้อยละ 7.5 เมื่อเทียบกับอัตราประชากรทั้งประเทศ คาดว่าจะมีผู้ป่วยโรคไตทุกระยะประมาณ 8.8 ล้านคน ถือว่ามีความชุกของโรคสูง ใกล้เคียงกับโรคเรื้อรังอื่น เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง สาเหตุที่ประชาชนไม่ทราบว่าตัวเองป่วย ส่วนใหญ่เกิดจากโรคไตนั้น จะไม่มีอาการบ่งบอก จนกว่าจะเข้าสู่ระยะสุดท้าย มีอาการบวม ตัวซีด หรืออาการหนักแล้ว .8% 1% .6% .7% .1% .1% .05% .06% Anutra et al. Prevalence of chronic kidney disease in Thai adult population. J Med Assoc Thai 2006; 89 suppl 2: s 112-20 59

สาเหตุของโรคไตเรื้อรัง โรคเบาหวาน 50.1% โรคความดันโลหิตสูง 27% โรคไตอักเสบเรื้อรัง 13% โรคอื่น 10% จำนวนผู้ป่วย Projection 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 จำนวนผู้ป่วยล้างไต (tx1000)

โรคไตวายระยะสุดท้าย โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไตอักเสบเรื้อรัง โรคถุงน้ำในไต USRDS ADR, 2007 61

กระบวนการเกิดโรคไตเรื้อรัง Conceptual Model for CKD Death Complications Normal Increased risk Kidney failure Damage  GFR Urine Alb/Cr >30 7.7 m eGFR <60 eGFR <15 or RRT AJKD: 2004; 43(Suppl 1)

ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดที่เกิดร่วม (Cardiovascular Comorbidities) % Stroke/TIA % Heart Failure % ASHD % Amputation/PVD Cardiovascular comorbidities of CKD vs. diabetes If you have diabetes and you have renal insufficiency, whether you are talking about strokes or heart failure or atherosclerotic heart disease or even peripheral vascular disease, diabetes with chronic kidney disease - now these are not people on dialysis - these are people with creatinines of 1.5, 2, 2.5 - you can see there is a much higher risk, than if you don’t have kidney disease. Course, if you don’t have diabetes, that is the best situation. So it is very important ©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved. 63

Elevated Serum Creatinine โรคไตจากเบาหวานมีโอกาสเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าโอกาสที่จะดำเนินโรคเป็นโรคไตวายระยะสุดท้าย C V D E A T H Elevated Serum Creatinine 19% No albuminuria 1.4% 2.0% Microalbuminruia 3.0% 2.8% Macroalbuminruia 4.6% 2.3%

โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลักของโรคไตวายระยะสุดท้าย 100 โรคไตวายระยะสุดท้าย GP ผู้ชาย 10 GP ผู้หญิง GP คนดำ 1 GP คนขาว Annual Cardiovascular Mortality (%) ประชาชนทั่วไป Dialysis ผู้ชาย 0.1 Dialysis ผู้หญิง Dialysis คนดำ 0.01 Dialysis คนขาว 0.001 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85 Age (years) Sarnak MJ and Levey AS. Am J Kidney Dis. 2000;35(4)(suppl1):S117-S131. Foley RN. Am J Kidney Dis. 1998;32(S3):S112-119. 65

การรักษาโรคตั้งแต่ระยะแรก 100 ไม่รักษา การรักษาธรรมดา การรักษาในระยะแรก อัตราการกรองของไต (mL/min/1.732) Renal disease usually progresses slowly about 3 mls/min/year. Even small improvements in slowing renal disease progression can provide large benefits. Multiple risk factors intervention leads to multiple small beneficial effects 10 Kidney Failure 4 7 9 11 เวลา (ปี) 66

อัตราการเสียชีวิตของ CKD เทียบกับโรคมะเร็ง มะเร็งปอด ไตวายระยะ สุดท้าย มะเร็งลำไส้ มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมลูกหมาก 57 99 42 32 Kidney Failure Compared to Cancer Deaths in the U.S. in 2000* (in Thousands) 157 *SEER, 2003

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis)

การล้างไตทางหน้าท้อง (Peritoneal Dialysis)

การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation)