Metabolic Syndrome กลุ่มอาการอ้วนลงพุง

คำจำกัดความ (IDF 2006) ผู้ป่วยต้องมีรอบเอว > 90 cm ในผู้ชาย หรือ > 80 cm ในผู้หญิง ร่วมกับ 2 ใน 4 ข้อต่อไปนี้ 1. Triglyceride(TG) > 150 mg/dl หรือกินยาลดไขมันอยู่แล้ว 2. HDL cholesterol < 40 mg/dl ในผู้ชาย หรือ < 50 mg/dl ใน ผู้หญิง หรือกินยาลดไขมันอยู่แล้ว 3. BP > 130/85 mmHg หรือกินยาลดความดันอยู่แล้ว 4. FBS > 100 mg/dl หรือกินยาเบาหวานอยู่แล้ว *** เหตุที่ต้องเอาอ้วนลงพุงเป็นหลักเพราะ เป็นจุดเริ่มต้นของ ข้อ 1-4 *** คนอเมริกันมีภาวะนี้ประมาณ 39% (ปี 1999-2000) *** คนไทยไม่มีข้อมูลแน่ชัด แต่เราก็สังเกตุได้ว่าเยอะขึ้น

ความสำคัญ ภาวะอ้วนลงพุง คืออ้วนจากไขมันสะสมในช่องท้อง(visceral fat) เมื่อมีเซลล์ไขมัน(adipocyte)มากเกินไป ก็จะหลั่งฮอร์โมนต่างๆ ผิดปกติเช่น ลด adiponectin, เพิ่ม visfatin, PAI-1 มีผลทำให้เกิด 1. ความดันโลหิตสูง 2. ไขมันในเลือดสูง 3. ภาวะดื้อต่ออินซูลิน(insulin resistance) เกิดเป็นเบาหวาน Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (2006) 3, 35- 42

การป้องกัน/รักษา 1. อ้วนลงพุง : เน้นปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิต แบ่งเป็น 1.อาหาร และ 2.ออกกำลังกาย อาหาร : ควรลดพลังงานจากอาหารที่ได้รับต่อวันลง 500-1000 kcal และลดน้ำหนักให้ได้ 5% ใน 6 เดือน ออกกำลังกาย : วันละ 30 นาทีทุกวัน โดยใช้แรงปานกลาง พบว่าการ ออกกำลังกายช่วงสั้นๆ หรือ ทำงานบ้าน วันละหลายครั้งก็มีประโยชน์ *** การดูดไขมันทางหน้าท้อง(liposuction) ไม่ช่วยลดความเสี่ยง

การป้องกัน/รักษา 2. ความดันโลหิตสูง : 1. ในผู้ป่วยที่ความดันโลหิตยังไม่เข้าเกณฑ์เป็น โรคความดันโลหิตสูง ให้เน้นการปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิต เช่น การ ลดน้ำหนัก, ควบคุมอาหาร, จำกัดเค็ม, ออกกำลังกาย, ลด แอลกอฮอล์ 2. ในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงแล้ว ให้ รักษาตามแนวทาง การดูแลรักษาความดันโลหิตสูง

การป้องกัน/รักษา 3. ไขมันในเลือดสูง : ให้ยึดตามความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือดเป็นหลัก *** LDL ถือเป็นไขมันหลักที่ทำให้เกิด CVD, Stroke *** Triglyceride ยังไม่ทราบแน่ชัดว่ามีส่วนหรือไม่ แนวทาง ปัจจุบันยังไม่เน้นการลด TG โดยที่ LDL มีค่าปกติ ยกเว้น TG > 500 mg/dl (เสี่ยงต่อการเกิด pancreatitis) *** ค่า TG ปกติคือ < 200 mg/dl

การป้องกัน/รักษา 3. ไขมันในเลือดสูง : อาหารที่มี TG สูง 1. อาหารที่หวานหรือมีแป้งมากเช่น ลูกอม น้ำตาล น้ำหวาน น้ำผึ้ง jams, jellies, pies, cakes, cookies, candy, doughnuts, ice cream, frozen yogurt, และ gelatine หวาน 2. พวกสสุราต่าง เช่นวิสกี้ ไวน์ เบียร์ บรั่นดี 3. หลีกเลี่ยงพวกเนื้อแดงโดยเฉพาะของทอด *** ไม่มีอาหารที่เพิ่ม HDL ได้จริงๆ การควบคุมอาหารพวกแป้ง- น้ำตาล, ออกกำลังกาย, การไม่สูบบุหรี่ สามารถเพิ่ม HDL ได้ *** การลดน้ำหนักลง 1 กก. สามารถเพิ่ม HDL ได้ 2.2% *** การเพิ่ม HDL ได้ 1 mg/dl สามารถลดการเกิดโรคหัวในหลอด เลือดได้ 2%

การป้องกัน/รักษา 4. น้ำตาลในเลือดสูง : 1. ในผู้ป่วยที่ยังไม่เข้าเกณฑ์เป็นโรคเบาหวาน ให้เน้นการ ปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิต เช่นการลดน้ำหนัก ควบคุมอาหาร, ออกกำลังกาย พบว่าช่วยลดการเป็นเบาหวานได้ 58% (N Engl J Med. 2001) 2. ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานแล้ว ให้รักษาตามแนวทาง การดูแลรักษาโรคเบาหวาน *** ยาเช่น Metformin สามารถลดอัตราการเกิดเบาหวานได้ แต่ ขนาดที่ใช้สูงกว่าการรักษาเบาหวาน ที่เป็นระยะแรกๆ

แนวทางการดูแลโรคความดันโลหิตสูง Hypertension แนวทางการดูแลโรคความดันโลหิตสูง

คำจำกัดความ(Thaihypertension 2012) ความดันโลหิตสูง คือ SBP > 140 mmHg และ/หรือ DBP > 90 mmHg White-coat hypertension (WCH) คือ เมื่อวัดความดันใน สถานพยาบาลได้สูง แต่เมื่อวัดที่บ้านได้ ปกติ พบได้ 13% (9-16%) ในคนปกติ และ 32% ในกลุ่มผู้ป่วย HT *** คนกลุ่มนี้ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเท่ากับคนความดัน ปกติ Masked hypertension (MH) คือ เมื่อวัดความดันในสถานพยาบาลได้ ปกติ แต่เมื่อวัดที่บ้านได้ สูง พบได้ 13% (10-17%) ในคนปกติ *** คนกลุ่มนี้ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเท่ากับคนเป็นโรค ความดันสูงถาวร *** 30% ของคนอายุมากกว่า 60 ปี เป็นความดันโลหิตสูง

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 1. การวินิจฉัย : การวัดความดัน 1.1 การเตรียมผู้ป่วย : ก่อนวัดความดัน 30 นาที ห้ามกินชา,กาแฟและสูบบุหรี่ ควรเข้า ห้องน้ำให้เรียบร้อย นั่งพัก 5 นาที ห้ามนั่งไขว่ห้าง ไม่พูดคุยกันตอนวัด แขนที่วัดไม่ต้องกำมือ 1.2 เครื่องมือ : ต้องเช็คมาตรฐานสม่ำเสมอ ใช้ถุงลมขนาด 12 x 22 cm 1.3 วิธีการวัด : วัดแขนที่ไม่ถนัด วัด 3 ครั้งห่างกันทุก 1 นาที เอา 2 ค่าหลังมาหาค่าเฉลี่ย *** จะวิินิจฉัยว่าเป็นความดันโลหิตสูง ต้องมีความดันโลหิตสูง > 2 ครั้ง วัดห่างกัน > 1 สัปดาห์ ยกเว้นมีอาการเสื่อมของ อวัยวะปลายทาง เช่น โรคไต หัวใจโต หรือวัดความดันได้ > 180/90 ซึ่งจะถือว่าเป็น ตั้งแต่ครั้งแรก ในต่างประเทศ ตรวจยืนยัน 3-6 ครั้งใน 2 เดือน *** การวัดครั้งแรกควรวัดแขนทั้งสองข้าง หากต่างกันเกิน 20/10 mmHg ควรปรึกษาแพทย์ *** ผู้สูงอายุอาจมีความดันแขนไม่เท่ากัน ต่างกันได้ > 10 mmHg ควรใช้ค่าข้างที่มีความ ดันสูงกว่า

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 1. การวินิจฉัย : การวัดความดัน (canada CHEP 2015)

Gap analysis ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT Recommendation Actual Practice Desired Practice Action Plan เข้าห้องน้ำ งดคุย ไม่ได้เน้น อาจคุยกัน visit เอาค่าเฉลี่ย 2 ครั้งหลัง วัด 2 ครั้ง เอาครั้งสุดท้าย 1 สัปดาห์ (ตปท. 3-6 ครั้ง) Dx ตั้งแต่ครั้งแรก

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 2. การประเมินความเสี่ยง : มีจุดประสงค์ 4 อย่าง 1. ยืนยันว่าเป็น HT จริง 2. หา target organs damage (TOD) เช่น หัวใจโต, ไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ 3. หา ความเสี่ยงต่อ CVD เช่น DM, CKD, 10-year risk 4. หา secondary HT การซักประวัติ 1. ประวัติโรค HT ที่เป็น เช่น ทราบจากที่ไหน เป็นนานเท่าไร กินยาอะไรบ้าง คุมได้ดีหรือไม่ กินยาแล้วมีอาการอย่างไร 2. ประวัติครอบครัว เช่น มีญาติเป็น HT, DM, DLP, Gout, CVD หรือไม่ 3. ประวัติส่วนตัว เช่น สูบบุหรี่, ดื่มสุรา, นอนกรน, ความเครียด, เจ็บหน้าอกด้านซ้าย, หอบ เหนื่อย, ขาบวม 4. ประวัติ secondary HT เช่น BP ขึ้นลงเป็นพักๆ + ใจสั่น + เหงื่อออก (pheochromocytoma), การกินยาคุม ยาเสพติด, steroids, NSAIDs

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 2. การประเมินความเสี่ยง : การตรวจร่างกาย หา TOD + secondary HT

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 2. การประเมินความเสี่ยง : การตรวจ Lab : ควรตรวจเมื่อวินิจฉัย และปีละ 1 ครั้ง ได้แก่ FBS, lipis profile, BUN/Cr, E’lytes, GFR, CBC, UA, EKG, albuminuria - นำข้อมูลที่ได้มาหาความเสี่ยง 10-year risk CVD

Gap analysis ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT Recommendation Actual Practice Desired Practice Action Plan หา TOD, 10-year risk อาจหา แต่ไม่ได้เน้น ว่าต้องทำอะไรเพิ่ม ไม่ได้ตระหนัก หา risk factor อาจหาแต่ระบุไม่ครบ

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 3. การรักษา : - หากควบคุมความดันได้ดี ลด stroke ได้ 35-40%, MI 20-25%, CHF 50% แต่การเพิ่ม SBP ทุก 20 mmHg จาก 115/75 mmHg เพิ่มความเสี่ยงขึ้นเป็น 2 เท่า - ต้องรักษาผู้ป่วย HT 11 คน จะป้องกันการเสียชีวิตได้ 1 คน (NNT = 11) 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (ตารางที่ 5)

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 2. การใช้ยาลดความดัน

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 2. การใช้ยาลดความดัน

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 2. การใช้ยาลดความดัน : หลักการใช้ยา 1. ยาขนานหลัก มี 4 ตัว คือ - Thiazide-type diuretics เช่น HCTZ - Calcium channel blockers (CCBs) เช่น Amlodipine, Nifedipine - Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) เช่น Enalapril - Angiotensin II receptor blockers (ARBs) เช่น Losartan 2. ยาขนานรอง - Beta-blocker (BBs) เช่น Propranolol, Atenolol หากผู้ป่วยมี IHD หรือ Tachycardia ใช้เป็นตัวแรกได้ - Alpha-blocker เช่น Prazosin, - Diuretic เช่น Furosemide, Spironolactone, - Direct-acting smooth muscle เช่น Hydralazine - Alpha-adrenergic agonist เช่น Methyldopa

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 2. การใช้ยาลดความดัน : หลักการใช้ยา 1. หากผู้ป่วยไม่มีโรคอย่างอื่น สามารถใช้ยาหลักได้ทั้ง 4 ชนิด (ตารางที่ 8) 2. หากมีโรคอย่างอื่นร่วมควรเลือกยาชนิดที่มีประโยชน์ที่สุด (ตารางที่ 7) 3. หาก BP > 160/90 mmHg ควรใช้ยาความดัน 2 ชนิดร่วมกัน 4. ไม่ควรใช้ ACEIs ร่วมกับ ARBs

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 5. ยาบางตัวมีข้อห้ามในบางภาวะ (ตารางที่ 9) 6. การใช้ BBs +/- Diuretics เพิ่ม risk DM 7. ก่อนเริ่มยาตัวที่ 3 หรือ 4 ควรดูว่ายาที่ได้ก่อน มีขนาดเหมาะสมแล้ว และ R/O WCH 8. ผู้ป่วยใช้ยา 4 คุม BP ไม่ได้ควร refer 9. ประเทศไทย เป็นประเทศกำลังพัฒนา การใช้ยา อิงตามการวิจัยในต่างประเทศ โดยไม่คำนึงถึง ค่าใช้จ่ายและเศรษฐกิจไม่น่าจะถูกต้อง 10. ในต่างประเทศ พิจารณาให้ statin ในผู้ป่วยที่ มีความเสี่ยงโรคหัวใจ ทั้งที่ใขมันยังไม่สูง

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 4. การติดตามผู้ป่วย : - หากควบคุมความดันได้ดี ให้ค่อยๆลดยาลง ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อาจหยุด ยาได้ในบางราย

ขั้นตอนการดูแลรักษาผู้ป่วย HT 5. การดูแลในผู้ป่วยกลุ่มเฉพาะ : โรคไตวาย - ผู้ป่วย CKD ที่มี HT ควรได้ยา ACEIs หรือ ARBs ทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม - ค่า GFR เท่าไรก็ให้ได้ ปรับตามระดับ - เน้นที่การ F/U GFR ต้องไม่ลดลงเกิน 30% และ โปแตสเซี่ยม(K) ต้องไม่ เกิน 5.5 - หากไม่มีปัญหาข้างต้น ควรปรับยาจน proteinuria < 500-1000 mg/day

Case ตัวอย่าง นาย A อายุ 45ปี มาขอรับใบรับรองแพทย์สมัคร ธกส. วัด ความดันได้ 160/90 mmHg มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยราย นี้อย่างไร 1. การวัดความดัน ควรวัดอย่างน้อย 3 ครั้ง 160/90, 150/90, 150/90 เอา 2 ค่า หลังมาเฉลี่ย = 150/90 นาย A ยังไม่เป็น HT 2. ซักประวัติเพิ่มเติมเพื่อหาปัจจัยเสี่ยง + ตรวจร่างกาย รอบเอว, BMI, TOD + Lab เพิ่มเติม 3. นัดนาย A มาตรวจอีกครั้ง ใน 1 สัปดาห์ พร้อมให้ คำแนะนำ LM

Case ตัวอย่าง 1 สัปดาห์ต่อมา นาย A มาตามนัด วัดความดันได้ 150/90 ซักประวัติเพิ่มเติมเพื่อหาปัจจัยเสี่ยง (+ สูบบุหรี่, + พ่อ เป็น MI) ตรวจร่างกาย (รอบเอว 100 cm, BMI 30, -ve TOD) Lab (FPG = 89) นาย A เป็นความดันโลหิตสูงแล้วหรือไม่ 1. ต้องวัดความดันซ้ำอีก 2 ครั้ง = 150/90, 145/90 เฉลี่ย = 147/90 ตามแนวทางของไทย ถือว่า นายเอ เป็นความดัน โลหิตสูงแล้ว

Case ตัวอย่าง จะรักษานาย A อย่างไร นาย A น่าจะมีความดันสูงจริง และมีปัจจัยเสี่ยง 3 ปัจจัย(สูบบุหรี่, พ่อเป็น MI และ รอบเอว 100 cm)

Case ตัวอย่าง นาย A ต้องได้รับยาเลยในครั้งนี้ และต้องปรับ พฤติกรรมร่วมด้วย

Case ตัวอย่าง ยาที่ควรใช้กับ นาย A ดูว่ามีข้อบ่งชี้ตามตาราง 7 หรือไม่ ถ้าไม่ ให้ เลือกตามตาราง 8 นาย A ไม่มีโรคอื่น (ตรวจครั้งแรกอาจไม่ครบ ทุก อย่าง ค่อยๆตรวจในนัดหน้า เช่น FBS, Lipid, BUN/Cr, UA) อายุ น้อยกว่า 55 ปี และ BP 150/90 ดังนั้นควรได้ยา ACEIs เช่น Enalapril(5) 1x1 (หาก BP > 160/90 ควรเริ่มยา 2 ตัวคู่กัน (step 2) เช่น enalapril + amlodipine)

Diabetes Mellitus type 2 แนวทางการดูแลรักษาโรคเบาหวาน

ความสำคัญของโรคเบาหวาน เมื่อรู้ว่าโรคนี้อันตราย จะได้ตระหนักว่าจำเป็นต้องดูแลเต็มที่ เบาหวาน คือ โรคทางเมตาโบลิกชนิดหนึ่ง ที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง จากร่างกายขาดหรือดื้อต่ออินซูลิน # อินซูลิน เป็นโฮร์โมนจากตับอ่อน ทำหน้าที่เอาน้ำตาลเข้าไปใช้ในเซลล์ (หากน้ำตาลเข้าเซลล์ไม่ได้ น้ำตาลในเลือดก็จะสูง) โรคเบาหวานแบ่งเป็น 4 ชนิดตามสาเหตุของการเกิดโรค 1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) : เกิดจากการขาด อินซูลิน พบในคนอายุน้อย พบ ~ 10% 2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) : เกิดจากดื้อ อินซูลิน พบในคนอายุมากกว่า พบ ~ 90% 3. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจาเพาะ (other specific types) : จากกรรมพันธุ์ หรือโรคอื่นๆ 4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) ระบาดวิทยา (2555) ผู้ป่วยทั้งหมด 1,799,977 ราย ความชุก 2,800.80 ต่อแสนประชากร ผู้ป่วยรายใหม่ 336,265 ราย อุบัติการณ์ 523.24 ต่อแสนประชากร และมีแนวโน้มสูงขึ้น อายุมากกว่า 60 ปีพบมากที่สุด

ความสำคัญของโรคเบาหวาน เมื่อรู้ว่าโรคนี้อันตราย จะได้ตระหนักว่าจำเป็นต้องดูแลเต็มที่ ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา (อิงจากอเมริกา) 1 ใน 7 ของค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ เสียไปกับโรคเบาหวาน ค่ารักษาต่อปีของคนเป็นเบาหวาน สูงกว่าคนไม่เป็น 3.6 เท่า ค่าใช้จ่ายรวมต่อปีประมาณ $9,200 ล้าน - 10,500 ล้านดอลล่าร์ (32.5% จาก F/U, 6.5% จาก acute complication, 61% จาก chronic complication) ภาวะแทรกซ้อน Acute complication เช่น hyperglycemia, hypoglycemia …. ไม่เน้น Chronic complication แบ่งเป็น Microvascular เช่น Retinopathy(1.89%), Neuropathy(0.96%), Nephropathy(0.93%) Macrovascular เช่น CVA, PAD, CVD(0.92%) .... เน้น

ความสำคัญของโรคเบาหวาน เมื่อรู้ว่าโรคนี้อันตราย จะได้ตระหนักว่าจำเป็นต้องดูแลเต็มที่ กลไกการเกิด CVD จากโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานเสี่ยงต่อ CVD 2-4 เท่า เมื่อน้ำตาลในเลือดสูง ทำให้เมตาโบลิซึม ผิดปกติ มีการหลั่งสารเคมีผิดปกติ ส่งผลให้เกิด atherogenesis ผู้ป่วยเบาหวานเสี่ยงต่อ CVD อยู่แล้ว ยิ่ง มีปัจจัยเพิ่มเช่น HT, DLP, สูบบุหรี่ ยิ่งเพิ่มความเสี่ยง

2. แนวทางการดูแลรักษา เริ่มจากผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ผู้ป่วยที่มีลักษณะ 1 ใน 8 ข้อต่อไปนี้ 1. ผู้ที่อายุ 35 ปีขึ้นไป 2. ผู้ที่อ้วน* และมี พ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง เป็นโรคเบาหวาน 3. เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือกาลังรับประทานยาควบคุมความดันโลหิตสูง 4. มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (ระดับไตรกลีเซอไรด์ > 250 มก./ดล.และ/หรือ เอช ดี แอล คอเลสเตอรอล < 35 มก./ดล.) 5. มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรน้าหนักเกิน 4 กิโลกรัม 6. เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น IGT หรือ IFG 7. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) 8. มีกลุ่มอาการถุงน้ำในรังไข่ (polycystic ovarian syndrome) *อ้วน หมายถึง BMI > 25 กก./ม.2 (ADA 2015 ใช้ > 23 กก./ม.2) และ/หรือ รอบเอวเท่ากับหรือมากกว่า 90 ซม. ในผู้ชาย หรือ เท่ากับหรือมากกว่า 80 ซม. ในผู้หญิง หรือมากกว่าส่วนสูงหารสองในทั้งสองเพศ (อัตราส่วนรอบเอวต่อส่วนสูงมากกว่า 0.5)

แนวทางการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง จุดเน้น ถ้าตรวจน้ำตาลปลายนิ้วสูง ต้องตรวจ FPG ยืนยัน การตรวจยืนยันควรห่างกัน 1 วัน - 1 สัปดาห์ หาก FPG ยังสูง ให้นัดมาตรวจ FPG ซ้ำอีกครั้ง ระหว่างรอตรวจซ้ำให้แนะนำปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตร่วมด้วย หากผลปกติควรตรวจซ้ำ 1-3 ปี

แนวทางการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง ตัวอย่าง นางสมศรี อายุ 45 ปี อดข้าว 8 ชม.เพื่อมาตรวจเบาหวาน พยาบาลเจาะปลายนิ้วได้ 127 มก./ดล. ต้องทำอย่างไรกับ นางสมศรี แนะนำผู้ป่วยว่า อาจจะเป็นเบาหวาน ต้องยืนยันอีก 1-2 ครั้ง นัดผู้ป่วยมาตรวจ FPG อีก 1 สัปดาห์พร้อมแนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต 1 สัปดาห์ต่อมา นางสมศรีมาตรวจ FPG ได้ 126 มก./ดล. แนะนำผู้ป่วยว่า หากสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 126 มก./ดล. อีกครั้งจะเป็นโรคเบาหวาน นัดผู้ป่วยมาตรวจ FPG อีก 1 สัปดาห์พร้อมแนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต 1 สัปดาห์ต่อมา นางสมศรีมาตรวจ FPG ได้ 130 มก./ดล. และได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวาน

แนวทางการวินิจฉัยโรคเบาหวาน การวินิจฉัยโรคเบาหวาน ทำได้ 1 ใน 4 วิธี ผู้ที่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวน้ำมาก ปัสสาวะบ่อยและมาก น้ำหนักตัวลดลง โดยที่ไม่มีสาเหตุ สามารถตรวจ FPG เวลาใดก็ได้ ไม่ต้องอดอาหาร ถ้ามีค่า > 200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน 2. การตรวจระดับ FPG หลังอดอาหารข้ามคืนมากกว่า 8 ชั่วโมงมีค่า > 126 มก./ดล. 3. การตรวจความทนต่อกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ถ้าระดับ พลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมง หลังดื่มน้ำตาล > 200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน (เหมาะกับคนท้อง) 4. การตรวจ hemoglobin A1c (HbA1c) > 6.5% ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน (ยังไม่แนะนำให้ใช้ใน ประเทศไทย)

แนวทางการประเมินผู้เป็นเบาหวานเมื่อได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกครั้งแรก จุดเน้น การประเมินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรทำในเวลาไม่นาน หลังวินิจฉัย เพราะมักมีภาวะแทรกซ้อนแล้ว การประเมินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ควรทำหลังวินิจฉัยแล้ว 5 ปี เพราะมักยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนในช่วงแรก การตรวจ EKG หรือ CXR ควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้

เป้าหมายการรักษา การติดตาม การประเมิน การส่งต่อ เป้าหมายในผู้ใหญ่ทั่วไป จุดเน้น โดยทั่วไปถือเป้าหมาย HbA1c < 7.0% ระดับ FPG ที่ 80-130 มก./ดล. (ADA 2015) เป้าหมายในผู้สูงอายุ (> 65 ปี) และผู้ป่วยระยะสุดท้าย (< 1 ปี) จุดเน้น ควรตั้งเป้าหมายในผู้สูงอายุตั้งแต่แรก ระดับ HbA1c สูงสุดที่ยอมรับได้คือ > 8.5 %

เป้าหมายการรักษา การติดตาม การประเมิน การส่งต่อ เป้าหมายการควยคุมปัจจัยเสี่ยง CVD การติดตามผลการรักษา

เป้าหมายการรักษา การติดตาม การประเมิน การส่งต่อ การประเมินผู้ป่วยเพื่อหาความเส่ียง/ระยะของโรคแทรกซ้อนและการส่งปรึกษา/ส่งต่อ จุดเน้น ผู้ป่วยเสี่ยงต่ำ ไม่มีโรคแทรกซ้อน สามารถดูแลโดยทีมคลินิกเบาหวาน ผู้ป่วยเสี่ยงปานกลาง - สูง ควรมีแพทย์อายุรกรรมช่วยดูแล ผู้ป่วยมีโรคแทรกซ้อนรุนแรง ควรมีแพทย์เฉพาะทางช่วยดูแล ผู้ที่ตรวจไม่พบภาวะแทรกซ้อน ควรตรวจหาเป็นระยะดังนี้ ตรวจร่างกายอย่างละเอียดรวมทั้งการตรวจเท้าอย่างน้อยปีละครั้ง ตรวจตาปีละ 1 ครั้ง ตรวจฟันและสุขภาพช่องปากโดยทันตแพทย์อย่างน้อยปีละครั้ง ตรวจปัสสาวะและ albuminuria (microalbuminuria) หรือ urine albumin/creatinine ratio ปีละ 1 ครั้ง - เลิกบุหรี่, แอลกอฮอล์ - ประเมินคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตของผู้ป่วยและครอบครัว

การให้ความรู้โรคเบาหวานและสรา้งทักษะเพื่อการดูแลตนเอง เนื้อหาความรู้เรื่องโรคเบาหวานที่จาเป็นในการให้ความรู้ ประกอบด้วย 1. ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคเบาหวาน 2. โภชนบำบัด 3. การออกกำลังกาย 4. ยารักษาเบาหวาน 5. การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองและการแปลผล 6. ภาวะน้ำตาลต่าหรือสูงในเลือดและวิธีป้องกันแก้ไข 7. โรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน 8. การดูแลสุขภาพโดยทั่วไป 9. การดูแลรักษาเท้า 10. การดูแลในภาวะพิเศษ เช่น ตั้งครรภ์ ขึ้นเครื่องบิน เดินทางไกล ไปงานเลี้ยง เล่นกีฬา

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต อาหารลด HbA1c 0.5-2.0%

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต ออกกำลังกายลด HbA1c 0.36-0.89%

แนวทางการใช้ยารักษาเบาหวาน ยาแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มคือ ยากิน ยาฉีดอินซูลิน ยาฉีด GLP-1 analog ยากินแบ่งได้อีก 3 กลุ่มตามกลไก 1. กลุ่มที่กระตุ้นให้มีการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนเพิ่มขึ้น (insulin secretagogue) ได้แก่ ยากลุ่มซัลโฟนีลยูเรีย (sulfonylurea) เช่น Glibenclamide ยากลุ่มที่ไม่ใช่ซัลโฟนีลยูเรีย (non-sulfonylurea หรือ glinide) และยาที่ยับยั้งการทาลาย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ได้แก่ยากลุ่ม DPP-4 inhibitor (หรือ gliptin) 2. กลุ่มที่ลดภาวะดื้ออินซูลินคือ biguanide เช่น Metformin และกลุ่ม thiazolidinedione หรือ glitazone 3. กลุ่มที่ยับยั้งเอ็นไซม์ alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitor) ที่เยื่อบุลำไส้

แนวทางการใช้ยารักษาเบาหวาน key point FPG < 180 mg/dl หรือ HbA1c < 8% ให้ LM 1-3 mos FPG > 180 mg/dl หรือ HbA1c > 8% ให้ LM + เริ่มยา แนะนำ metformin ก่อน 3. FPG > 220 mg/dl หรือ HbA1c > 9% ให้ LM + เริ่มยา 2 ตัว แนะนำ metfomin + sulfonylurea 4. FPG > 300 mg/dl หรือ HbA1c > 11% ให้ LM + ใช้ insulin 5. ไม่ใช้ยาในกลุ่มเดียว 2 ตัว พร้อมกัน 6. ข้อบ่งชี้การใช้ insulin - T1DM - Ketoacidosis - High blood sugar - ใช้ยาเม็ด 2-3 ตัวแล้วคุมไม่ได้ - ติดเชื้อ, อุบัติเหตุรุนแรง, ผ่าตัด, ตั้งครรภ์, ไตวาย, แพ้ยา

แนวทางการวินิจฉัยภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน Criteria 3 อย่าง (Whipple triad) ได้แก่ Plasma glucose < 70 mg/dl มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลต่ำ* อาการหายไปเมื่อได้รับน้ำตาลหรือคาร์โบไฮเดรต * อาการแบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่ 1. อาการออโตโนมิค ได้แก่ ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว รู้สึกหิว รู้สึกร้อน เหงื่อออก มือสั่น รู้สึกกังวล ความดันโลหิตซิสโตลิคสูง กระสับกระส่าย คลื่นไส้ และ ชา อาการดังกล่าวเป็นสัญญาณเตือนให้ผู้ป่วย รู้ว่ามีภาวะน้าตาลต่าในเลือดเกิดขึ้น (hypoglycemia awareness) และต้องแก้ไข เช่น กินอาหาร ก่อนที่จะมีอาการสมองขาดกลูโคสที่รุนแรงเกิดขึ้น 2. อาการสมองขาดกลูโคส ได้แก่ อ่อนเพลีย รู้สึกร้อนทั้งที่ผิวหนังเย็นและชื้น อุณหภูมิกายต่ำ มึนงง ปวดศีรษะ การทำงานสมองด้าน cognitive บกพร่อง ปฏิกิริยาตอบสนองช้าลง สับสน ไม่มีสมาธิ ตาพร่ามัว พูดช้า ง่วงซึม หลงลืม พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง อัมพฤกษ์ครึ่งซีก (hemiparesis) คล้ายโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) หมดสติ และชัก ผู้ป่วยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ที่มีภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดเกิดขึ้นบ่อย และเกิดช้าๆ อาจไม่มีอาการเตือน (hypoglycemia unawareness)

แนวทางการวินิจฉัยภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน key point แบ่งผู้ป่วยเป็น ช่วยเหลือตัวเองได้ และไม่ได้ ประเมินหลังรักษาในเวลา 15 นาที ให้ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 80-180 mg/dl ผู้ป่วยช่วยตัวเองได้ ให้กินอาหารเอง ผู้ป่วยช่วยตัวเองไม่ได้ ให้ IV 50%D >> 10%D ผู้ป่วยควรดีขึ้นใน 15-30 นาที น้ำตาลขึ้นแล้วไม่ดีขึ้นเกิดได้ 3 อย่าง คือ 1. Posthypoglycemia brain edema สมองบวม ใช้เวลานานกว่าปกติ อาจให้ Dexa 5mg iv q6h 2. Brain damage สมองเสียหายถาวร 3. Stroke 8. ผู้ป่วยมีน้ำตาลต่ำทุกครั้งควรหาความเสี่ยง

GAP analysis Hypoglycemia Recommendation Actual Practice Desired Practice Action Plan ผู้ป่วยรู้ตัวรักษาตัวเองได้ และสามารถรักษาที่บ้านได้ ผู้ป่วยรู้ตัว มารักษาที่รพ. บางคนกินน้ำหวานก็ดีขึ้น รักษาใกล้บ้านได้ก่อน ควรหาสาเหตุของ hypoglycemia รักษาเหมือนโรคทั่วไป ไม่หาสาเหตุ เช่น AKI, sepsis ควรให้ IV ต่อในผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้น้อย และ BS ยังต่ำอยู่ ให้ 5-10% D แต่ มีการใช้ RI เมื่อ BS สูง ทำให้มีภาวะ Hypo-hyper สลับกันไปมา ควรลด rate iv แทนให้ RI

แนวทางการวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนทางตา (DR) key points T1DM ตรวจตาหลัง Dx 5 ปี, T2DM ตรวจเร็วที่สุด Mild-Moderate NPDR ให้ closed F/U ป้องกันโดย ควบคุม BP และ FPG ให้ดี เป็นมากกว่านั้น ให้ refer พบมากขึ้น 2 เท่า ในผู้ป่วยที่มี microalbuminuria

GAP analysis DR Recommendation Actual Practice Desired Practice Action Plan ผู้ป่วยตรวจตาปีละครั้ง (เครื่องมือไม่พอ) อย่างน้อย ผู้ป่วยเสี่ยงสูงควรได้ตรวจก่อน เช่นมี MAU ควร f/u 3- 12 mo + ควบคุม FPG, BP มากขึ้น มากกว่าผู้ป่วยปกติ NPDR เทียบเท่า DN, CVD

แนวทางการวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนทางไต (DN) key points albuminuria หรือ proteinuria ทำให้ไตวายได้ ควรตรวจคัดกรองทุกปี ไม่ใช้ urine strip ตรวจ เพราะมีจะ +ve เมื่อมี albuminuria > 300mg/day 4. หากมี MAU แต่ GFR > 60 สามารถดูแลเองได้ในคลินิก หาก GFR < 60 ควร ส่ง CKD คลินิก 5. เน้นควบคุม BP < 140/80 + FPG + ACEI + หลีกเลี่ยงยาที่ทำลายไต 6. MAU + GFR < 60 ควรลดโปรตีนเหลือ 0.8-1 g/kg/d

GAP analysis DN Recommendation Actual Practice Desired Practice Action Plan Creatinine Ratio (UACR) ใช้ urine strip อย่างเดียว test ที่เที่ยงตรง, สะดวก ราคาเหมาะสม หาข้อมูล - strip อย่างเดียวใช้ได้? แนะนำควรใช้ ACEI เพื่อชะลอโรค มีการใช้ ACEI น้อยกว่าปกติ ในผู้ป่วย DN หลีกเลี่ยงยาที่ทำลายไต ปกติ อย่างน้อยใช้ NSAIDs ที่มีผลต่อไตน้อย

แนวทางการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดหัวใจและสมอง ควรคัดกรองปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองทุกปี ดังนี้ 1. การสูบบุหรี่ 2. ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัว 3. ความดันโลหิตสูง 4. ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ 5. ภาวะ peripheral arterial disease (หลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ) 6. การตรวจพบ albuminuria ทั้ง microalbuminuria และ macroalbuminuria key points ควบคุม BP ให้ < 140/80 ยาที่แนะนำ ACEI, ARB อายุ < 40 ปี ไม่มี CVD risk ไม่ต้องให้ยาลดไขมัน อายุ > 40 ปี + CVD risk 1/6 ให้ควบคุม LDL ลดลง > 30% หรือระดับ LDL < 100 mg/dl ผู้ที่มี LDL > 190 mg/dl ควรเริ่ม statin ให้ LDL ลด > 50% เน้น LDL เป็นหลัก รักษา TG ก่อนเมื่อมีค่า > 500 mg/dl อาจให้ ASA 75-162 mg/d (81 mg) ในเพศชายอายุ > 50, หญิง > 60 ที่มี CVD risk 1/6 ผู้ป่วยที่เป็น CVD แล้ว ให้ statin ทุกราย ควรให้ LDL ลด > 50% หรือ < 70 mg/dl ร่วมกับให้ ASA 75-162 mg/d

GAP analysis Neuropathy Recommendation Actual Practice Desired Practice Action Plan มี CVD risk ให้ประเมิน เพื่อตัดสินใจรักษา ดูที่ LDL, TG อย่างเดียว ใช้ CVD risk มากขึ้น มีแนวทางใหม่เรื่อง LDL ไม่เน้นระดับเป้าหมาย เน้นลดเป็น % ยังใช้เป้าหมายเดิม เน้น LDL, statin เป็นหลัก รักษา TG เมื่อมีค่า > 500 เมื่อเห็นว่า TG สูง แต่ไม่เข้าเกณฑ์ ก็เปลี่ยนยาทันที หรือไม่ก็ได้ ต้องดูที่ประโยชน์ ให้โดยไม่เทียบประโยชน์ หรือไม่ป้องกัน ทำให้มีโรคแทรกซ้อนเช่น UGIH

แนวทางการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนของเท้า key points ตรวจเท้าโดยละเอียดปีละครั้ง เสี่ยงปานกลางขึ้นไป f/u ทุก 1-6 mo เน้นการดูแลเท้าด้วยตนเอง เน้นการควบคุม BS, BP ควรแยกชนิดของแผล neuropathic vs ischemic vs infection neuropathic +/- infection สามารถ debridement ได้ 7. แผล ishemic ควรส่งต่อ 8. แผลติดเชื้อไม่มาก แนะนำ agumentin, cephalexin, dicloxa roxithromycin, bactrim, clinda 9. แนะนำงดสูบบุหรี่

แนวทางการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนของเท้า Recommendation Actual Practice Desired Practice Action Plan แนะนำให้แยกชนิดแผล การรักษาไม่เหมือนกัน รักษาแผลเหมือนกันหมด แนะนำเลิกสูบบุหรี่ ไม่ได้เน้นเลิกสูบบุหรี่ โดยเฉพาะในแผล ischemia neuropathy เน้นการเสริมวิตามิน บี