พัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิกเพื่อติดตามเฝ้าระวังโรคไตในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีในสถาบันบำราศนราดูร บุษกร สันติสุขลาภผล ศิริรัตน์ ลิกานนท์สกุล พจนียา วรรณา นุชชลิตา อาแว รวี นิธิยานนทกิจ วิศิษฎ์ ประสิทธิศิริกุล งานเคมีคลินิก กลุ่มปฏิบัติการเทคนิคการแพทย์และอ้างอิงด้านโรคติดเชื้อ สถาบันบำราศนราดูร

ความสำคัญและที่มา ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสบางชนิดเช่นยาทีโนโฟเวียร์ (Tenofovir: TDF) มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคไตได้ นอกเหนือจากปัจจัยของมีความเสี่ยงตัวผู้ป่วยเอง ดังนั้นจึงควรมีระบบการคัดกรอง ติดตามเฝ้าระวังที่ถูกต้องและฉับไวตั้งแต่ต้นเพื่อลดปัญหาและผลกระทบที่ตามมาอย่างมาก โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคไตระยะสุดท้าย ซึ่งต้องฟอกไต(Dialysis) และมีค่าใช้จ่ายสูงตลอดจนมีผลกระทบต่อจิตใจ รวมทั้งการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก งานเคมีคลินิกจึงได้ดำเนินการพัฒนาและเพิมรายการตรวจที่สำคัญจำนวน 10 รายการ ตั้งแต่ปี 2552 จนถึงปัจจุบัน เพื่อใช้ในการวินิจฉัย ติดตามเฝ้าระวังโรคไตในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

เป้าหมาย -พัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิกเพื่อวินิจฉัย ติดตามเฝ้าระวังโรคไตในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีในสถาบันบำราศนราดูร ปัญหาที่พบ - จากเดิมมีรายการตรวจ creatinine ในเลือดและปัสสาวะ ที่พบว่าเป็นวิธีที่ง่ายและราตาถูก แต่มีข้อจำกัดในเรื่องของความไวในการวินิจฉัยภาวะ mlid renal impairment

Kidney Function Tests for HIV Patients at BIDI Calculated eGFR (MDRD) Urine Protein / Creatinine ratio ( UPCR) Microalbimin ( Urine albumin / Creatinine ratio , UACR) Fractional excretion of phosphate ( FeP) Tubular maximum reabsorption of phosphate corrected for GFR ( TmP/GFR) Calculated ThaieGFR Creatinine (Enzymatic) Calculated eGFR (CKD-EPI) Calculated eGFR (Schwartz เด็ก < 18 ปี) Cystatin C

การพัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิก ปี การพัฒนารายกาตรวจ/งานวิจัย ใช้ในการวินิจฉัย / ประโยชน์ในเปิดตรวจ 2552 1. Calculated eGFR (สุตร Modification of Diet in Renal Disease; MDRD) - เพื่อใช้ในการประเมินการทำงานของไตและใช้คัดกรองผู้ป่วยที่สมควรส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 2. Urine Protein / Creatinine ratio ( UPCR) 3. Microalbimin ( Urine albumin / Creatinine ratio , UACR) - เพื่อใช้ในการวินิจฉัยภาวะ Proteinuria 2553 4. Fractional excretion of phosphate ( FeP) 5.Tubular maximum reabsorption of phosphate corrected for GFR ( TmP/GFR) - เพื่อใช้ในการประเมินการทำงานของไตในการชับออกและดูดกลับของฟอสฟอรัส 2554 6. Calculated Thai eGFR - เพื่อใช้ในการประเมินการทำงานของไตและใช้คัดกรองผู้ป่วยที่สมควรส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยเป็นสูตรการคำนวณที่ได้จากการวิจัยที่มีคนไทยเป็นอาสาสมัคร จึงเหมาะสมในการใช้สูตรนี้ในการประเมิน 2555 7. Creatinine ( Enzymatic colorimetric method)* เปลี่ยนวิธี - เปลี่ยนหลักการของน้ำยา creatinine เพื่อลดการรบกวนการตรวจจากหลายปัจจัยของหลักการเดิม 2556 8. Calculated eGFR (สุ9i The Chronic Kidney disease epidemiology collaboration ; CKD-EPI) ในผู้ใหญ่ 9. Calculated eGFR (Schwartz eqution) ในเด็ก - เพื่อใช้ในการประเมินการทำงานของไตและใช้คัดกรองผู้ป่วยที่สมควรส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เปลี่ยนสูตร ตามคำแนะนำของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ปี 2555-2556 10. ทำการวิจัย ระดับ Cystatin C ที่เป็น new marker ในการบ่งชี้ความผิดปกติของไตในระยะต้น - ผลการวิจัยพบว่า Cystatin C เป็นตัวบ่งชี้ความผิดปกติของไตในระดับแรกได้ดี แต่พบว่ายังมีราคาแพงจึงยังไม่มีการเปิดตรวจในงานประจำ ตาราง 1 แสดงปีที่เปิดให้บริการรายการตรวจทางเคมีคลินิกและประโยชน์ในการเปิดตรวจ

การพัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิก Test /Formula Unit Equation eGFR (MDRD) ml/min 175 x (Cr)-1.154 x (Age)-0.203x (0.742 if female) x ( 1.212 if African-American) ThaieGFR 175 x ( Cr)-1.154 x (Age)-0.203x (0.742 if female) x ( 1.129 if Thai) FeP(%) % urine phosphate x plasma creatinine x 100 plasma phosphate x urine creatinine Tmp/GFR mg/dl Plasma phosphate – urine phosphate x plasma creatinine urine creatinine ตาราง 2 แสดงรายการตรวจและสูตรการคำนวณ Basic of Equation and sex Serum creatinine (mg/dl) Equation for estimating GFR Female ≤ 0.7 144 x (Scr/0.7) -0.329 (0.993)Age [x 1.159 if black] > 0.7 144 x (Scr/0.7)-1.209 (0.993)Age [x 1.159 if black] Male ≤ 0.9 141 x (Scr/0.9)-0.411 (0.993)Age [x 1.159 if black] > 0.9 141 x (Scr/0.9)-1.209 (0.993)Age [x 1.159 if black] ตาราง 3 แสดงสูตรคำนวณ eGFR ( CKD-EPI ) ที่ขึ้นอยุ่กับ ค่า creatinine และเพศ

การพัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิก Stage Description eGFR 1 Normal or increased GFR > 90 2 Kidney damage with mildly decreased GFR 60-89 3 Moderately decreased GFR 30-59 4 Severely decreased GFR 15-29 5 Kidney failure or on dialysis < 15 ตาราง 4 eGFR Interpretation by National Kidney Foundation (NKF)

ตัวอย่างการรายงานผลค่า UPCR

ตัวอย่างการรายงานผลค่า FeP%, Tmp/GFR

ตัวอย่างการรายงานผลค่า eGFR (สูตร CKD-EPI)

ขั้นตอนการตั้งสูตร eGFR (CKD-EPI) 1. หาสูตรที่ได้มาตรฐาน ตัวอย่างเช่น eGFR (MDRD) = 175 x (Cr)-1.154 x (Age)-0.203x (0.742 if female) x ( 1.212 if African-American) 2. จัดเตรียมข้อมูล ค้นคว้าข้อมูลสูตรที่ตั้งถึงข้อดีข้อเสียของสูตร ร่วมกับปรึกษาแพทย์โรคไตในตั้งสูตรและแปลผล 3. ประสานงานเจ้าหน้าที่สารสนเทศ ทั้งระบบ LIS และ HIS พร้อมอธิบายและให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ในการดำเนินงาน 4. เขียนสูตรโดยจนท.ระบบ LIS และเริ่มทดลองใช้งานในระบบ LIS 5. ทดลองทั้งระบบ LIS และ HIS พิมพ์ผลที่ได้ของ eGFR ในทุกระดับพร้อมปรึกษาแพทย์ 6. สรุปผล และเปิดให้บริการ

Reporting System HIS LIS Automate analyzer Report Calculated Measuring . - eGFR (MDRD) - Thai eGFR - eGFR(CKD-EPI) - UPCR Microalbumin (UACR) FeP TmP/GFR Calculated Measuring - eGFR (MDRD) - Thai eGFR - eGFR (CKD-EPI) - UPCR Microalbumin (UACR) FeP TmP/GFR *** verify*** - Creatinine - Protein - Phosphate Microalbumin ( UACR) 12

ผลการดำเนินงาน eGFR stage 1 2 3 4 5 N. 4649 1448 207 24 18 No.of case 4649 eGFR stage 1 2 3 4 5 N. 4649 1448 207 24 18 1448 207 24 18 eGFR stage แผนภูมิที่ 1 แสดงจำนวนผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี (ราย) มีค่า eGFR ในแต่ละระดับ ในปี 2557

ผลการดำเนินงาน No.of case 329 (77.5%) 278 (64.5%) 153(35.5%) 96 (22.5%) แผนภูมิที่ 2 แสดงจำนวนผู้ป่วย (ราย) ทีมีค่า FeP%, Tmp/GFR ที่ผิดปกติในปี 2553-2557

ประโยชน์ที่ได้รับ 1. ทำให้แพทย์สามารถวินิจฉัย ติดตามเฝ้าระวังภาวะโรคไตระดับต่างๆของผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ 2. สามารถพยากรณ์ความรุนแรงของโรคที่จะเกิดภาวะโรคไตเรื้อรังในอนาคต ทำให้วางแผนป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงต่อภาวะเหล่านั้นได้ 3. ลดการฟอกไตและประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยลงได้อย่างมาก 4. พัฒนามาตรฐานการบริการผู้ป่วยเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพทัดเทียมระดับนานาชาติ

แนวทางในอนาคต -ดำเนินการขยายผลไปในวงกว้าง จัดอบรมถ่ายทอดความรู้ให้แก่นักเทคนิคการแพทย์ในโรงพยาบาลต่างๆที่มีการดูแลรักษาผู้ป่วยเอชไอวี รวมทั้งผลักดันให้เป็นนโยบายในการดูแลรักษาผู้ป่วยเอชไอวีต่อไป

Thank You