งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การวิพากษ์วรรณกรรม ปฐมภูมิ นภาลัย อมรเทพดำรง มหาวิทยาลัยนเรศวร ธราดล โพธิษา มหาวิทยาลัยนเรศวร พะเยา นรุตม์ จารุธรรมโสภณ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ปฏิบัติการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การวิพากษ์วรรณกรรม ปฐมภูมิ นภาลัย อมรเทพดำรง มหาวิทยาลัยนเรศวร ธราดล โพธิษา มหาวิทยาลัยนเรศวร พะเยา นรุตม์ จารุธรรมโสภณ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ปฏิบัติการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การวิพากษ์วรรณกรรม ปฐมภูมิ นภาลัย อมรเทพดำรง มหาวิทยาลัยนเรศวร ธราดล โพธิษา มหาวิทยาลัยนเรศวร พะเยา นรุตม์ จารุธรรมโสภณ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ปฏิบัติการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ ฟาริน แหล่งฝึก : โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

2 Cost-effectiveness of using pharmacogenetic information in warfarin dosing for patients with nonvalvular atrial fibrillation Mark H. Eckman MH et al. Ann Intern Med. 2009;150:73-83

3 Objective: เพื่อศึกษา cost-effectiveness ของ genotype-guided dosing (CYP2C9*2, CYP2C9*3 และ / หรือ VKORC1) เปรียบเทียบกับ standard warfarin induction ในผู้ป่วย non valvular AF Design: แบบจำลอง Markov state transition decision (28 state) มุมมองการศึกษาด้านสังคม ระยะเวลาในการศึกษา lifetime การวัดผลลัพธ์ของการศึกษา ด้านประสิทธิผลจะใช้ quality adjusted life-years (QALYs) และ ค่าใช้จ่ายในหน่วย U.S. dollars ปี 2007

4 ผลการศึกษา จากการจำลอง base case พบว่า genotype-guided dosing ให้ผลลัพธ์ที่ ดีกว่ากลุ่ม standard warfarin induction แต่ก็พบว่ามีค่าใช้จ่ายสูง โดยรวมแล้วพบส่วน ต่างของ cost-effectiveness ของการ ทดสอบ ส่วนต่างเมื่อไม่คิด discount จะอยู่ที่ $ 144100 per QALY แต่หากคิด discount rate 3% ต่อปี จะพบว่าส่วนต่างจะอยู่ที่ 171800 per QALY นอกจากนี้พบว่าการทำ genotype จะให้ผลคุ้มค่าก็ต่อเมื่อ สามารถ ป้องกัน major bleeding ได้ > 32% เมื่อทำ การทดสอบภายในร. พ. มีค่าใช้จ่าย $200 และทราบผลได้ภายใน 24 ชั่วโมง ส่วนการ ทดสอบที่ศูนย์ทดสอบนอกร. พ. เสียค่าใช้จ่าย $400 และรอผลการทดสอบ 3 วัน จะให้ผล คุ้มค่าก็ต่อเมื่อ สามารถป้องกัน major bleeding ได้ > 90%

5 จากข้อมูลพื้นฐานในปัจจุบันและราคา ค่าทดสอบ genotype ( ประมาณ $400) พบว่ามีโอกาส 10% ที่การทำ genotype-guided dosing จะคุ้มค่ามี cost-effective ( 32%, ผลตรวจได้ใน 24 ชั่วโมง และ ค่าใช้จ่าย < $200

6 Conclusion: พบว่าความสัมพันธ์ของ Warfarin และ genotyping ยังไม่มี cost effective ในผู้ป่วย nonvalvular atrial fibrillation แต่อาจจะมี cost- effective ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงใน การเกิด hemorrhage ที่เริ่มใช้ warfarin เป็นครั้งแรก Limitation: ยังขาดการศึกษาที่อธิบายผล ความสัมพันธ์ระหว่างประสิทธิภาพของ การทำ genotype guided dosing และ การเกิด major bleeding events แม้ว่าจะมีการศึกษาที่ให้ผลว่าสามารถ ลด bleeding ได้แต่ผลก็ไม่มีนัยสำคัย ทางสถิติ

7 CRITICAL APPRAISAL OF ECONOMIC ANALYSIS STUDIES ( DRUMMOND TEXTBOOK )

8 peer review impact factor (2007) 15.516

9 ผู้ทำการวิจัย  Mark H. EckmanMD, MS  Jonathan RosandMD, MSc  Steven M. GreenbergMD, PhD  Brian F. GageMD, MSc  University of Cincinnati  Massachusetts General Hospital  Washington University in St. Louis

10 ค่าใช้จ่ายในการศึกษา  National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases  National Heart Lung and Blood Institute  The Foundation for Informed Medical Decision Making  National Institutes of Neurological Disorders and Stroke  The Deane Institute for Integrative Study of Atrial Fibrillation and Stroke  National Institutes of Neurological Disorders and Stroke

11 1. มีการตั้งคำถามวิจัยที่ชัดเจนและ อยู่ในรูปแบบของคำถามที่ สามารถตอบได้หรือไม่ to examine the cost- effectiveness of genotype- guided dosing versus standard induction of warfarin therapy for patients with nonvalvular atrial fibrillation societal perspective

12 2. มีคำอธิบายเกี่ยวกับสิ่งถูก เปรียบเทียบ ( COMPARATOR ) ชัดเจน เพียงพอหรือไม่  ไม่กล่าวถึงรายละเอียดของวิธีการ ปฏิบัติของเทคโนโลยีทาง การแพทย์ทั้งสองรูปแบบ ควรเปรียบเทียบกับไม่ให้การรักษา หรือไม่ ?  ไม่ควรกำหนดสิ่งเปรียบเทียบเป็น ไม่ให้การรักษา

13 3. มีการศึกษายืนยันประสิทธิผล ( EFFECTIVENESS ) ของสิ่งที่สนใจ  นำประสิทธิผลของสิ่งที่ศึกษา มาจากงานวิจัยแบบ randomized controlled clinical trials จำนวน 3 การศึกษา  มีการใช้ข้อมูลจากการศึกษา observational study  นำผลการศึกษาจากหลาย แหล่งในการกำหนด base case value

14 Study Pharmacogenetic- based dosing Standard warfarin intiation Risk ratio (95% CI) Major bleeding event (n) Total (n) Major bleeding event (n) Total, n Study weight A-951960.39 0.34 (0.01-8.17) B41015992.33 0.78 (0.22-2.84) C0181200.39 0.37 (0.02-2.06) Mata- analysis 42147215- 0.68 (0.22-2.06)

15 4. งานวิจัยได้รวบรวมข้อมูล สำคัญด้านต้นทุน และผลกระทบ ของสิ่งที่สนใจศึกษาและสิ่ง เปรียบเทียบไว้เพียงพอหรือไม่

16 Event Costs (2007 U.S. Dollars)Cost (range) $ CYP2C9 and VKORC1 genotyping400 (326- 570) warfarin (monthly cost)36.99 LMWH (daily cost)122.00 INR5.49 Anticoagulation clinic visit18.85 Physician office visit39.03 Initial phase of anticoagulation management genotype-guided dosing598.22 standard warfarin initiation198.22 Maintenance phase of anticoagulation management 74.44

17 DR G Mean length of stay,d Additional procedures Additiona l inpatient professio nal cost, $ Total Cost, $ Complications involving hospitalization intracerebral hemorrhage 0145.5 noncontrast CT 42.8222253 ischemic stroke0145.5 noncontrast CT 42.8222223 subdural hematoma 024.4 noncontrast CT 42.8232787 extracranial bleeding (UGI bleeding event) 1744.7 UGI endoscopy 121.2718904

18 5. มีการวัดหรือคำนวณ ต้นทุน และผลกระทบในงานวิจัยใน หน่วยที่เหมาะสมหรือไม่  ราคายา (monthly cost) = $  mean length of stay (d) = $  INR  Clinic visit  complication บอกราคา แต่ ไม่ได้ระบุราคา ต่อหน่อย

19 6. มีการกำหนดคุณค่า ของต้นทุน และผลกระทบ เพียงพอ และ น่าเชื่อถือหรือไม่  Cost: 2007 US dollar  ใช้ค่ามาตรฐานของตลาดใน การให้คุณค่า จาก Red book 2007  ผลกระทบที่ทำการศึกษาคือ  Clinical symptom from complications  Major bleeding  Thromboembolism  Death

20 7. มีการปรับต้นทุนและผลกระทบ ให้เหมาะสมหรือไม่ หากงานวิจัย ศึกษาครอบคลุมช่วงเวลาที่ต่างกัน  Base case study 69 yrs man until end of life  Discount rate 3%  ค่าใช้จ่ายจะวัดอยู่ในรูป US dollar ในปี 2007

21 8. การวิจัยเป็นการวิเคราะห์เชิง เปรียบเทียบในลักษณะ INCREMENTAL ANALYSIS หรือไม่

22 9. งานวิจัยมีการคำนึงถึงความไม่แน่นอนของ ข้อมูลต้นทุนและผลกระทบของสิ่งที่สนใจ ศึกษาและสิ่งเปรียบเทียบหรือไม่

23 Send-out  400 $ US  Result within 3 day  Efficacy >90% In hospital  200 $ US  result within 24 hr  efficacy> 32%

24

25

26 10. ผู้วิจัยได้นำเสนอและอภิปรายผลของการ วิจัย เหมาะสมหรือไม่ มีการอภิปรายในประเด็น ที่ผู้อ่านงานวิจัยอาจคำนึงถึงหรือไม่ เหมาะสม ผู้วิจัยได้อภิปรายถึงผลการวิจัย และมีการพูดถึงการศึกษาอื่นที่เคย ทำการศึกษามาก่อน ซึ่งมี assumption ที่ เอนเอียงไปในการทำ genotyping และ ให้ผล cost-effective Gene variation CYP2C9 พบความผันแปรน้อยในชาวเอเชีย VKORC1 พบความผันแปรมากในชาวเอเชีย โดยจะพบ low-dose warfarin haplotype (85-89%) มากกว่า high-dose warfarin haplotype (10-14%) Further study ติดตามผลนานเป็น 3 เดือน นำผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด bleeding

27 สรุป  เชื่อถือได้ การศึกษามีแนวโน้มที่จะ bias ไปทาง genotype-guided dosing แต่ผลการศึกษาก็ไม่ได้แสดง ให้เห็นถึงความคุ้มค่าของวิธีดังกล่าว  แต่อย่างไรก็ตามหากผลการศึกษา ดังกล่าวให้ผลคุ้มค่า (cost- effectiveness) การนำผลการศึกษา มาประยุกต์ใช้กับประเทศไทยก็อาจจะ ไม่คุ้มค่าเนื่องจากยังมีเทคโนโลยีทาง การแพทย์ที่จะตรวจยีนไม่เพียงพอ รวมทั้งยังปัจจัยด้านยีน และราคา มี ความแตกต่างจากสหรัฐอเมริกา

28 T HANK YOU

29 CHADS 2 score

30 Annual Stroke Risk

31 P ATIENT R ELATED H EMORRHAGIC R ISK HEMORR 2 HAGES Score Hepatic (1) or renal disease (1) Ethanol use (1) Malignancy (1) Older (age > 75 yr) (1) Reduced platelet count (1) or function (1) Re-bleeding (2) Hypertension, uncontrolled (1) Anemia (1) Genetic factors (1) Elevated risk of fall including neuropsychiatric disease (1) Stroke (1)

32 P ATIENT RELATED HEMORRHAGIC RISK WHEN ON WARFARIN Score Bleeds per 100 pt-yr 01.9 (0.6 - 4.4) 12 (1.3 - 4.3) 25.3 (3.4 - 8.1) 38.4 (4.9 - 13.6) 410.4 (5.1 - 18.9)  512.3 (5.8 – 23.1)


ดาวน์โหลด ppt การวิพากษ์วรรณกรรม ปฐมภูมิ นภาลัย อมรเทพดำรง มหาวิทยาลัยนเรศวร ธราดล โพธิษา มหาวิทยาลัยนเรศวร พะเยา นรุตม์ จารุธรรมโสภณ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ปฏิบัติการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google