งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Holistic Management of Asthma Orapan Pochanukoon, MD. Associate Professor of Allergy and Immunology Thammasat University THAILAND.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Holistic Management of Asthma Orapan Pochanukoon, MD. Associate Professor of Allergy and Immunology Thammasat University THAILAND."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Holistic Management of Asthma Orapan Pochanukoon, MD. Associate Professor of Allergy and Immunology Thammasat University THAILAND

2 Outline of My Talk  Chronic disease management  Long-term asthma management  Compliance and adherence  Asthma education

3 เด็กอาย ุ 1 ปีครึ่งมีอาการหายใจเสียงดังตอนนอน มีเสมหะครืดคราด ไม่ไอ หายใจเหนื่อย กรน บางครั้งนอนแล้วบางครั้งเหนื่อย กระสับกระส่าย มี ประวัติเป็นหวัดบ่อยหลังไป nursery แพทย์ วินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดจะให้ยาพ่นสเตียรอยด์แต่ มารดากลัว จึงมาปรึกษา • ท่านคิดถึงโรคอะไร • จะให้การรักษาอย่างไร

4 ผู้ป่วยหญิงไทยอาย ุ 30 ปี มีการไอมา 3 เดือนไอแห้งๆ ตลอดทั้งวัน บางครั้งไอจนปัสสาวะราด นอนไม่หลับ ไม่ ค่อยหอบแต่แน่นหน้าอกบ่อย เคยนอนโรงพยาบาลพ่นยา หลายครั้งอาการไม่ดีขึ้น ได้รับยา ICS, INCs, ATBs, ATH, anti-cough, GERD, antidepressants, sleep pills, prednisolone, oral bronchodilators

5 Differential Diagnoses of Chronic Cough Infancy Early Childhood Late Childhood Adult ► GERD ► Infection ► Congenital Mal. ► CHD ► Passive Smoking ► Environment ► Asthma ► Post-viral AHR ► Asthma ► Passive smoking ► GERD ► Foreign body ► Bronchiectasis ► Asthma ► Post-natal drip ► Smoking ► GERD ► Tuberculosis ► Bronchiectasis ► Psychogenic cough

6 Determining the cause of chronic cough (non-smoker) •Post-nasal drip in up to 30% •Cough-variant asthma in up to 20% •Gastro-esophageal reflux disease Less common causes: bronchiectasis, diffuse parenchyma disease, ACE inhibitors, psychogenic cough Less common causes: bronchiectasis, diffuse parenchyma disease, ACE inhibitors, psychogenic cough

7 Meltzer EO et al. J Allergy Clin Immunol Parental reports of the allergy symptoms

8 Chronic disease management-Asthma Disease management and treatment diagnosis symptoms assessment control comorbidities PRO QoL Adherence control

9 Long-term management of asthma Controller medications Step up and down regimens Education

10 Step 1Step 2Step 3Step 4Step 5 Low-dose ICS plus sustained-release theophyline Sustained release theophyline Low-dose ICS plus leukotriene modifier Anti-IgE treatment Leukotriene modifier Medium- or high-dose ICS Leukotriene modifier Oral glucocorticosteroid (lowest dose) Medium- or high-dose ICS plus long-acting ß 2 -agonist Low-dose ICS plus long-acting ß 2 -agonist Low-dose inhaled ICS Add one or more Select one Controller options As needed rapid-acting ß 2 -agonist Asthma education Environmental control ยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืด GINA and Thai Guideline %

11 Controllers Options for Asthma

12 LTRA ICS+LABA Theophylline Anti-IgE ICS+LTRA Treatment options in uncontrolled asthma Mild asthma AS with AR Viral induced wheeze EIA in young children Poor compliance Steroids phobia

13 ICS LTRA Theophylline Anti-IgE ICS+LABA Treatment options in uncontrolled asthma Severe asthma Atopic asthma

14 เด็กอาย ุ 1 ปีครึ่งมีอาการหายใจเสียงดังตอนนอน มี เสมหะครืดคราด ไม่ไอ หายใจเหนื่อย กรนบางครั้งนอน แล้วบางครั้งเหนื่อย กระสับกระส่าย มีประวัติเป็นหวัดบ่อย หลังไป nursery แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดจะให้ยา พ่นสเตียรอยด์แต่มารดากลัว จึงมาปรึกษา • ท่านคิดถึงโรคอะไร • จะให้การรักษาอย่างไร

15 Montelukast for children with OSA

16 •Prevalent of OSA in children is 2-3% •The most common treatment is adenotonsillectomy •Cys LT receptor was elevated in the tonsillar tissues of children with OSA •Montelukast may provide an intervention alternative to adenotonsillectomy OSA in children

17 Adenoid size significantly decreased with montelukast

18 Montelukast treatment resulted in a significant improvement in the obstructive apnea index •A 12 week treatment with daily oral montelukast effectively reduced the severity of OSA and the magnitude of the underlying adenoidal hypertrophy in children with nonsevere OSA

19 ผู้ป่วยหญิงไทยอาย ุ 30 ปี มีการไอมา 3 เดือนไอแห้งๆ ตลอดทั้งวัน บางครั้งไอจนปัสสาวะราด นอนไม่หลับ ไม่ ค่อยหอบแต่แน่นหน้าอกบ่อย CXR, PEFR, Film PNS-normal 2 weeks after LTRA

20 • ผู้ป่วยอายุ 50 ปีเป็นโรคหืดมาตั้งแต่อายุ 30 ปี ได้ยาสเตียรอยด์พ่นแต่ใช้ไม่สม่ำเสมอ ปีที่ผ่าน มาหอบบ่อยขึ้นได้รับ prednisolone ปีละ 3-4 ครั้ง • มาด้วยมีอาการปวดหลังมากหลังหกล้ม

21 ข้อใดเป็นผลข้างเคียงของสเตียรอยด์กิน a.Kidney failure b.Osteoporosis c.Proximal muscle weakness (myopathy) d.Cataracts e.Glaucoma

22 ผลข้างเคียงของ systemic steroids

23 N Engl J Med 2011;365:62-70.

24

25 การป้องกันผลข้างเคียงของ systemic steroid เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากการให้ systemic steroid  ผู้ป่วยที่ได้รับสเตียรอยด์กินเกิน 3 เดือน (> 5MKD)  ผู้ป่วยที่ได้รับสเตียรอยด์กิน / ฉีดเกิน 3 ครั้งต่อปี - วัดความดันทุก 6 เดือน - ตรวจภาวะเบาหวาน - ตรวจ bone mineral density - ให้ calcium (1,200-1,500 mg/day) and vitamin D (800-1,000 unit/day) - วัดความดันทุก 6 เดือน - ตรวจภาวะเบาหวาน - ตรวจ bone mineral density - ให้ calcium (1,200-1,500 mg/day) and vitamin D (800-1,000 unit/day) ข้อแนะนำในผู้ป่วยที่ได้รับ systemic steroid บ่อย

26 Risk factors for Glucocorticoids-induced osteoporosis  Advance age  Low BMI (<24)  Underlying disease: RA, chronic pulmonary disease  Smoking, excessive alcohol consumption, frequent falls, family history of hip fracture  high glucocorticoid dose (high current or cumulative dose, long duration of therapy)  Low bone mineral density N Engl J Med 2011;365:62-70.

27 Yes Fix nest appointment Step-down therapy Assess compliance And aggravating factors Check inhaler technique Correct Incorrect Consider inhaler change Therapy step up No Check:  Minimal symptoms  Leading a normal life  Taking usual exercise  Low inhaled β-agonist use  No additional treatment Long term asthma management

28 Median inhaled corticosteroid use (%) Reported use Actual use Actual use at correct time Adapted from Milgrom H et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(6, pt 1):1051–1057. (n=24) •Reported compliance is not always a reflection of actual use Issues with Current Therapies Reported Compliance vs. Actual Use of Inhaled Corticosteroids

29 • Poor compliance can lead to poor outcomes Compliance (%) Issues with Current Therapies Adherence/Compliance Issues Can Affect Outcomes Children with stable asthma* (n=16) Children requiring oral corticosteroid rescue (n=8) p= *Did not require oral corticosteroids Adapted from Milgrom H et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(6, pt 1):1051–1057. B.9

30 *One chewable tablet once daily at bedtime **Two 50 µg puffs three times daily Adapted from Maspero JF et al Curr Med Res Opin 2001;17:96–104. Issues with Current Therapies Preference/Compliance Issues: Montelukast vs. ICS Days fully compliant (%) Montelukast 5 mg* (n=83) Beclomethasone 300 µg** (n=40) 6-month extension study in 124 children 6–14 years of age p<0.001

31 Slide 31 RCTs and Real-World Studies Provide Complementary Information to Help Improve Asthma Care RCTs=randomized controlled trials. a Note that observational studies are not randomized and do not have control groups, which can lead to the possibility for selection bias and may show correlations without directly proving causation Price D et al. BMC Pulm Med. 2006;6(suppl 1):S6. 2. Zwarenstein M et al. BMJ. 2008;337:a Silverman SL. Am J Med. 2009; 122(2):114–120. Randomized Controlled Trials Real-World Studies a Information providedEfficacy 1 Effectiveness 2 SettingControlled environment 1 Real-world practice 2 Patient populationPatients meeting strict inclusion and exclusion criteria “Everyday” patients 2

32 Slide 32 •Broad inclusion criteria allowed assessment of real-world effectiveness in patients seen in clinical practice. –Smokers (1/4 of study population) –Patients with COPD due to lack of requirement of bronchodilator reversibility (≈3% of study population) –Patients with allergic rhinitis –Patients with poor adherence –Patients with poor inhaler technique ELEVATE 1 Heterogeneous, Real-World Population COPD=chronic obstructive pulmonary disease. 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707.

33 Slide 33 First-Controller Trial: Improvements in MiniAQLQ (Primary End Point) Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a –0.02 (–0.24 to 0.20); b –0.11 (–0.35 to 0.13). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. Baseline 2 Years 2 Months Not Met b Met a MiniAQLQ Score (n=148)(n=158)(n=145)(n=155)(n=122)(n=132) Improvement Equivalence Criteria LTRA ICS

34 Slide 34 Add-On Therapy Trial: Improvements on MiniAQLQ (Primary End Point) Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a –0.10 (–0.29 to 0.10); b –0.11 (–0.32 to 0.11). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. ELEVATE Baseline Years Months MinAQLQ Score LTRA + ICS LABA + ICS (n=170)(n=182)(n=169)(n=181)(n=153)(n=156) Improvement Not Met b Met a Equivalence Criteria

35 Change in AM PEF Asthma+AR Patients: Using Rhinitis Meds § Post Hoc Analysis § Intranasal steroids or antihistamines or other treatments for rhinitis p<0.02 Weeks * Montelukast 10 mg once-daily along with budesonide 400  g twice-daily. ** Budesonide 800  g twice-daily

36 Singulair Timeline Asthma PED 2-5y PED 6mo-2y SAR PAR EIB Wheeze (1999) (2001) (2003) (2004) (2005) (2006) (2008) Guideline GINA ARIA PRACTAAL GINA PED (2004) (2007) (2008) (2009) SAR = Seasonal Allergic Rhinitis PAR = Perennial Allergic Rhinitis EIB = Exercise – Induced Bronchoconstriction snoring

37 Dosing in Children Dosing in Children and adults I.2 Easy to administer and very well tolerated Children 6 months to 2 years of age One 4 mg oral granule package mixed with food taken once daily in the evening Children 2 to 5 years of age One 4 mg cherry- flavored chewable tablet in the evening Children 6 to 14 years of age One 5 mg cherry- flavored chewable tablet in the evening Patients 15 years of age and older One 10 mg tablet in the evening

38 การลดยาในผู้ป่วยโรคหืด • เมื่อไหร่ต้องลดยา • ลดตัวไหนก่อน -ICS+LABA, ICS+LTRA • กรณี LTRA ต้อง taper off ยาหรือไม่ • เมื่อไหร่หยุดยา

39 เมื่อไหร่ต้องลดยา • ควรลดยาหลังไม่มีอาการอย่างน้อย 3-6 เดือน • รีบลดยากรณีมีผลข้างเคียงจากยา • ลดยาช้ากรณีอาการรุนแรง • ดูสิ่งที่ผู้ป่วยแพ้และอากาศก่อนลดยา

40 Step down regimen (ICS+LABA) off ICS LABA ICS LABA ICS LABA

41 Step down regimen (ICS+LABA) off ICS LTRA ICS LTRA AS with AR

42 medium-dose ICS low-medium dose ICS medium/high ICS co-morbidities medium/high ICS co-morbidities High-dose ICS Systemic steroids High-dose ICS Systemic steroids Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 Cluster 4 Lung function (%FEV1) Duration of Asthma Late onset asthma with normal lung function Early onset atopic asthma with normal lung function Early onset atopic asthma with mild airflow limitation Early onset atopic asthma with advance airflow limitation Fitzpartick et al. JACI 2011; 127:

43 Asthma death • ผู้ป่วยหญิงอาย 50 ปี เป็นหวัด หอบมา 3-4 วัน วันสุดท้ายแย่ลง เสียชีวิตระหว่างทางมา โรงพยาบาล ประวัติอดีต • หอบทุก 1-2 เดือน ได้รับยา ICS+LABA • ใช้ ventolin เดือนละหลอด • ไม่มีการ check compliance, ไม่มีการสอน asthma action plan

44 Reasons for Non-adherence Impact on adherence Pt/HCW partnership patients features cost/reimbursement difficult to access patient education complexity of treatment, S/E Possible avoidance chronicity

45 High effect on adherence Shared decision making Drug presentation style Repeated inhaler instructions Low cost Asthma education focusing general management Patient/provide r interaction not focusing expressed personal needs Phone calls addressing medication beliefs Individualise d inhaler instructions Tailored / targeted / individualised educational interventions High cost Self- management illness model Individualised problem-solving addressing adherence barriers Low effect on adherence The potential effect of personality on adherence interventions

46 Asthma Education Phenotype of non-adherence patient How to give asthma education

47 Asthma self-management topics Nature of disease -chronic but treatable -allergen avoidance Nature of treatment -controller -reliever Use of treatment -inhaler -peak flow meter Self-monitoring -action plan -management of exacerbation asthma education

48 BTS/GINA guideline for action plan “In primary care, people with asthma should be reviewed regularly by a nurse or doctor with appropriate training in asthma management, written action plan”

49 Keys components to asthma action plan Recognizing attack Assessing severity Initial treatment When to get help

50 Asthma action plan: priority patients •Those having frequent exacerbation •Those requiring frequent courses of steroid tablets •Users of high-dose ICS •ED/hospitalization •Risk of developing severe/fatal asthma

51 Asthma Education 1.Asthma action plan 2.Asthma treatment 3. Allegen avoidance

52 The five R’s for teaching •Reach agreement on goals for treatment -keep it simple -set priorities -specific action plan •Rehearse asthma management skills: taking medicine, monitor symptoms •Repeat message •Reinforce appropriate behavior •Review results

53


ดาวน์โหลด ppt Holistic Management of Asthma Orapan Pochanukoon, MD. Associate Professor of Allergy and Immunology Thammasat University THAILAND.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google