งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Real life practice in COPD รศ. พญ. เบญจมาศ ช่วยชู สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 19 July.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Real life practice in COPD รศ. พญ. เบญจมาศ ช่วยชู สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 19 July."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Real life practice in COPD รศ. พญ. เบญจมาศ ช่วยชู สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 19 July 2013

2 หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา

3 หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา

4 นิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง • เป็นโรคที่สามารถป้องกันและรักษาได้ที่ พบบ่อย ลักษณะสำคัญของโรคคือมี การอุดกั้นของหลอดลมอยู่ตลอดเวลา และมักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งเกี่ยวข้อง กับการอักเสบเรื้อรังที่เพิ่มขึ้นมากกว่า ปกติในหลอดลมและเนื้อปอดจากการ กระตุ้นของอนุภาคหรือก๊าซที่เป็น อันตราย • ภาวะกำเริบของโรคหรือโรคร่วมมีผลต่อ ความรุนแรงของโรค ดัดแปลงมาจาก 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

5 Barnes PJ and Celli BR. Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185 Systemic effects and comorbidities of COPD โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไม่ได้เป็นโรคที่เกิด ปัญหาเฉพาะในปอดเพียงอย่างเดียว

6 Definition •“Systemic effects” extrapulmonary manifestations which is the consequence of COPD •“Comorbidities” highly prevalent diseases in COPD (e.g. cardiovascular, metabolic, muscular, and bone disorders) in aged patients represent the co-ocurrence. Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012

7 Aging •Almost one-half of people aged > 65 years have > 3 chronic medical conditions, and one-fifth have five or more •Aging itself is associated with a chronic low-grade inflammatory status and the theory that systemic inflammation is the common driver of chronic diseases would explain the high prevalence of chronic diseases with increasing age •This so-called “inflamm-aging” seems to be the consequence of lifelong antigenic exposure leading to genetic modifications Nussbaumer-Ochsner Y and Rabe KF. Chest 2011;139;

8 การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้น เรื้อรัง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University

9 มีอาการ เหนื่อย ไอเรื้อรัง มีเสมหะ (อาจไม่มีก็ได้) เหนื่อย ไอเรื้อรัง มีเสมหะ (อาจไม่มีก็ได้) สัมผัสปัจจัยเสี่ยง สูบบุหรี่ สัมผัสมลภาวะภายใน หรือภายนอกอาคาร สูบบุหรี่ สัมผัสมลภาวะภายใน หรือภายนอกอาคาร การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง การวินิจฉัยจำเป็นต้องมีผลการตรวจสไปโรเมตรีย์ (spirometry) โดยมี FEV1/FVC < 0.7 หลังได้ยาขยายหลอดลม ดัดแปลงจาก GOLD 2013

10 Spirometry (pre and post bronchodilator)

11 Pre-RxPred% predPost-Rx% pred% change FVC FEV FEV1/FVC FEF25-75% PEF Spirometry ชายไทย อายุ 70 ปี เหนื่อยมา 3 ปี สูบบุหรี่ 20 ซอง - ปี ไม่เคยเป็นโรคหืด Post-bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.70

12 ข้อแตกต่างระหว่าง COPD และ Asthma ลักษณะทางคลินิกโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)โรคหืด (Asthma) อายุที่เริ่มเป็นส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40 ปีส่วนใหญ่ < 35 ปี แต่เกิดได้ทุกอายุ ประวัติการสูบบุหรี่ส่วนใหญ่สูบบุหรี่ ( > 10 ซอง-ปี)ส่วนใหญ่ไม่สูบบุหรี่ แต่อาจสูบบุหรี่ได้ Atopyไม่ค่อยพบพบได้บ่อย ประวัติครอบครัวไม่มีมักมีประวัติโรคภูมิแพ้หรือโรคหืด อาการไอ ไอเรื้อรังและมักมีเสมหะร่วมด้วย อาจไอเฉพาะช่วงเช้า ไม่มีไอเรื้อรัง อาจไอมากตอนกลางคืน ช่วงเช้ามืดขณะมีอาการหรือหลังออกกำลัง อาการเหนื่อย อาการเหนื่อยจะยังคงมีอยู่ระดับหนึ่งไม่ หายไปและค่อยๆเพิ่มขึ้น มีช่วงปลอดอาการเหนื่อย อาจตื่นกลางดึกเพราะ แน่นหน้าอก เหนื่อย หรือ มีเสียงวี้ด ความแปรปรวนของอาการ ในช่วงวันหรือแต่ละวัน ไม่ค่อยพบพบได้บ่อย สมรรถภาพปอดต้องมี airflow obstruction (ถือเป็น hallmark ของ COPD) ปกติได้ แต่ในรายที่มีอาการขณะตรวจอาจพบ airflow obstruction Airflow obstructionnot fully reversible (FEV 1 /FVC หลังได้ยาขยายหลอดลม < 0.7) reversible (characteristic ของ asthma) (FEV 1 เพิ่มขึ้นหลังได้ยาขยายหลอดลม > 12% และ > 200 มล. Peak flow variability< 20%> 20% (characteristic ของ asthma) Diffusing capacity (DLCO)ลดลง ใน emphysemaปกติ ตำแหน่งของโรคairways และ parenchymaairways เซลล์อักเสบneutrophil, CD8 + T celleosinophil, CD4 + T cell การตอบสนองต่อยาสเตียรอยด์steroid resistancesteroid sensitive * ซอง-ปี หมายถึง จำนวนบุหรี่ที่สูบเป็นซองต่อวัน x จำนวนปีที่สูบ เช่นสูบบุหรี่ 10 มวน (1/2 ซอง) ต่อวัน นาน 20 ปี เท่ากับ 10 ซอง-ปี

13 ปัญหา ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี FEV1/FVC < 0.7 หลังได้รับยาขยาย หลอดลม • สูบบุหรี่ มีประวัติภูมิแพ้ หรือเคยเป็นโรคหืด หรือครอบครัวเป็นโรคหืด • สูบบุหรี่ อาการหอบมักเป็นกลางคืน มีเสียงวี้ด มาห้องฉุกเฉินบ่อย นอนโรงพยาบาลไม่นาน • ไม่สูบบุหรี่ แต่ FEV1/FVC < 0.7 หลังได้รับ ยาขยายหลอดลม

14

15 At age 61 yr. •Reversible airflow obstruction % change of FEV1 > 12% และ > 200 mL (0.2L) %, 240 mL

16 At age 65 yr.

17

18 Effect of Emphysema on Compliance and Diffusing Capacity (DLco)

19 ปัญหา • ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่ อาการเข้าได้กับ COPD แต่ FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัยว่าเป็น COPD หรือไม่ ?

20 นิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง • เป็นโรคที่สามารถป้องกันและรักษาได้ที่ พบบ่อย ลักษณะสำคัญของโรคคือมี การอุดกั้นของหลอดลมอยู่ตลอดเวลา และมักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งเกี่ยวข้อง กับการอักเสบเรื้อรังที่เพิ่มขึ้นมากกว่า ปกติในหลอดลมและเนื้อปอดจากการ กระตุ้นของอนุภาคหรือก๊าซที่เป็น อันตราย • ภาวะกำเริบของโรคหรือโรคร่วมมีผลต่อ ความรุนแรงของโรค ดัดแปลงมาจาก 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

21 ปัญหา • ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี สูบบุหรี่ อาการเข้าได้กับ COPD แต่ FEV1/FVC > 0.7 จะวินิจฉัยว่า เป็น COPD หรือไม่ ? FEV1/FVC < 5 percentile of predicted value ไม่

22 การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้น เรื้อรัง

23 หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา

24  Relieve symptoms  Improve exercise tolerance  Improve health status  Prevent disease progression  Prevent and treat exacerbations  Reduce mortality ลดอาการ ลดปัจจัยเสี่ยง © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease เป้าหมายในการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังระยะสงบ (Stable COPD)

25 Management of COPD Assess & monitor disease Reduce risk factors Manage stable COPD Manage exacerbations

26 Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

27 Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

28 Use the COPD Assessment Test(CAT) or mMRC Breathlessness scale or Clinical COPD Questionnaire (CCQ) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Assess symptoms

29

30

31 เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจลำบาก (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale; mMRC) แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ. ศ. 2553

32 Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

33 Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD* In patients with FEV 1 /FVC < 0.70: GOLD 1: Mild FEV 1 > 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% < FEV 1 < 80% predicted GOLD 3: Severe 30% < FEV 1 < 50% predicted GOLD 4: Very Severe FEV 1 < 30% predicted *Based on Post-Bronchodilator FEV 1 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

34 Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35 นิยามของภาวะกำเริบเฉียบพลัน (COPD exacerbation) GOLD “An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.” Clinical diagnosis Chest 2000;117;398S-401S

36 Bach PB. et al. Ann Intern Med. 2001;134:

37 Exacerbations •Respiratory symptoms were classified as –“major” symptoms (dyspnea, sputum purulence, sputum amount) –“minor” symptoms (wheeze, sore throat, cough, and symptoms of a common cold which were nasal congestion /discharge) •Exacerbations were defined as the presence for at least two consecutive days of increase in –any two “major” symptoms or –increase in one “major” and one “minor” symptom according to criteria modified from Anthonisen and colleagues •The first of the two consecutive days was taken as the day of onset of exacerbation. Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 1608–1613, 2000

38 Severity of exacerbations •Moderate : treatment with systemic corticosteroids or antibiotics or both •Severe: Hospitalization

39 Hansel TT and Barnes PJ, Lancet 2009; 374: 744–55 Physiology of exacerbations in a hypothetical regular smoker with COPD by stage of severity

40 Cardiovascular comorbidity Exacerbation symptoms Dynamic hyperinflation Expiratory flow limitation Bronchoconstriction Oedema, mucus Systemic inflammation Greater airway inflammation Inflamed COPD airway TRIGGERS EFFECTS Trigger of COPD exacerbations and associated pathophysiological changes leading to increased exacerbation symptoms Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:

41

42 Risk of exacerbations  > 2 exacerbations within the last yearor  FEV 1 < 50 % of predicted © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

43 Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype - independent of severity ECLIPSE 3 year data •Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year •Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype Hurst et al. N Engl J Med 2010

44 The ‘frequent exacerbator phenotype’: Frequency/severity by GOLD Category p<0.01 Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more) ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010

45 Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

46 Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012

47 Combined Assessment of COPD Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk (Exacerbation history) > (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))

48 Exacerbations /year > mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy FIRST CHOICE AB DC ICS + LABA or LAMA

49 Manage Stable COPD: Non-pharmacologic Patient Group EssentialRecommendedDepending on local guidelines ASmoking cessationPhysical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination B, C, D Smoking cessation Pulmonary rehabilitation Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination © 2013A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

50 Mackay AJ, Hurst JR. Med Clin N Am 96 (2012) 789–809 Interventions to reduce COPD exacerbations

51 Michael Rudolf

52 หัวข้อ • การวินิจฉัยโรค • การประเมินผู้ป่วย • การรักษา

53 COPD StableExacerbation • Pharmacologic Rx • Bronchodilator • Corticosteroid • Vaccination • Non-pharmacologic Rx • Stop smoking • Pulmonary rehabilitation • Oxygen therapy • Surgical treatment • Bronchodilator • Systemic corticosteroid • Oxygen • Antibiotics • Ventilatory support • Pulmonary rehabilitation Home management Hospital management Dyspnea Cough Sputum Co-morbid diseases • Bronchodilator • Corticosteroid • Antibiotics • Pulmonary rehabilitation

54 แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามระดับ ความรุนแรงของโรค แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ. ศ Exacerbations per year > mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA AB DC ICS + LABA or LAMA 0 Less symptoms Low risk More symptoms Low risk Less symptoms High risk AB D C More symptoms High risk

55 ชนิดของยาขยายหลอดลม กลไกการออก ฤทธิ์ ระยะเวลาในการ ออกฤทธิ์ วิธีบริหารยาตัวอย่างยา  2 -agonists สั้น (4-6 ชั่วโมง ) * สูด, รับประทาน, ฉีด Salbutamol, terbutaline, fenoterol ยาว (> 12 ชั่วโมง ) สูด Salmeterol Formoterol * Anticholiner gics สั้น (6-8 ชั่วโมง ) สูด Ipratropium bromide ยาว (> 24 ชั่วโมง ) สูด Tiotropium Methylxant hines ไม่แน่นอน อาจ > 24 ชั่วโมง ใน sustained release รับประทาน, ฉีด Theophylline, aminophylline * Rapid onset  2 -agonist

56 Post-dose (hours) Change in FEV 1 (%) Ipratropium + Albuterol Albuterol Ipratropium COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105: Reproduced with permission from American College of Chest Physicians. Short-acting Bronchodilators: Onset and Duration of Action P<0.001 for the combination versus each agent alone N=534

57 Potential Side Effects of COPD Therapy:  2 -Agonists Rennard SI. Lancet. 2004;364: • Side effects include: – Palpitations – Ventricular arrhythmias (rare) – Sleep disturbance/poor sleep quality – Tremor – Hypokalaemia

58 Potential Side Effects of COPD Therapy: Anticholinergic Agents • Side effects are less common versus systemic agents (e.g., atropine) • Dry mouth is most commonly reported adverse event • Urinary retention may be a problem for patients with bladder outlet disease Rennard SI. Lancet. 2004;364:

59 Sustained-release theophylline • Narrow safety margin (  g/ml) (monitoring of theophylline blood level may be necessary) • 400  g/day (low dose 200  g/day) • Side effects – CNS : seizures – CVS : hypotension, arrhythmia – GI : Nausea & vomiting Theodur®, Nuelin SR® หักครึ่งได้ห้ามบดห้ามเคี้ยว

60 Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients. Barnes P J Chest 2006;129: ©2006 by American College of Chest Physicians

61 Side effect: corticosteroids •Oral candidiasis •Esophageal candidiasis •Hoarseness

62 Oxygen therapy •Three ways of administration –Longterm continuous therapy –During exercise –Relieve acute dyspnea •Primary goal –Increase PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90% 90

63 ข้อบ่งชี้ในการให้ Long-term oxygen therapy (> 15 hrs/day) •PaO2 < 55 mm Hg หรือ SaO2 < 88% •55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หรือ SaO2 of 88% ที่มี ภาวะที่บ่งชี้ว่ามี chronic hypoxemia ได้แก่ –pulmonary hypertension –peripheral edema suggesting congestive cardiac failure –polycythemia (hematocrit > 55%) LTOT จะให้ใน stable COPD ที่มี chronic hypoxemia ตามเกณฑ์ดังกล่าว ข้างต้น กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกำเริบเฉียบพลันและมี hypoxemia อาจให้ ออกซิเจนเป็นการชั่วคราว ถ้าหากยังมีภาวะ hypoxemia หลังจาก 3 เดือน จึง มีข้อบ่งชี้สำหรับ LTOT

64 Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute Respiratory Illness in Patients With COPD and the Effectiveness of Influenza Vaccination: A Randomized Controlled Study. CHEST 2004; 125:2011–2020

65 วัคซีนไข้หวัดใหญ่ • เป็นเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ที่ตาย แล้ว (Inactivated (killed) vaccine) • ฉีดปีละครั้ง • ฉีดได้ตลอดปี ที่ดีที่สุดก่อนเข้าฤดู ฝน ( มิถุนายน – ตุลาคม ) • ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันถึงระดับที่ ป้องกันไข้หวัดใหญ่ หลังจากฉีด วัคซีนไปแล้ว 2 สัปดาห์ • ใช้เพื่อป้องกันไข้หวัดใหญ่ แต่ ไม่ได้ป้องกันไข้หวัดที่เกิดจาก ไวรัสตัวอื่น ขนาด 15 mcg (0.5 ซีซี ) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) หรือ ขนาด 15 mcg ฉีดเข้าในผิวหนัง (ID) in aged > 60 ปี ขนาด 9 microgram ID in aged < 60 ปี

66 Pulmonary rehabilitation Evidence A •Improves exercise capacity •Reduces the perceived intensity of breathlessness •Improves health-related quality of life •Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital •Improve recovery after hospitalization for an exacerbation •Reduces anxiety and depression associated with COPD Evidence B •Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function •Benefits extend well beyond the immediate period of training •Improves survival •Enhances the effect of long-acting bronchodilators Evidence C •Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined with general exercise training GOLD 2013

67 Components of pulmonary rehabilitation •Patient assessment •Exercise training (strongest level of evidence for benefit) •Education •Nutritional intervention •Psychosocial support Ries AL et al. Chest. 2007;131:4S-42S.

68 Establishing pulmonary rehabilitation program Funding and promotion •Where possible, dedicated funding should be sought to establish a PRP •Costing estimates vary depending upon the health-care system, existing infrastructure and equipment, staffing and duration of the program •Low cost programs in existing facilities have been shown to be effective •Lack of resources ought not to deter clinicians from seeking to establish a PRP Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73

69 Conclusions I • Spirometry is required to make diagnosis of COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7 • Assessment of COPD: – symptoms: CAT, mMRC scale, CCQ – degree of airflow limitation: post-bronchodilator FEV1 % pred (stage 1-4) – risk of exacerbations: previous exacerbation, severe COPD – Comorbidities: cardiovascular disease, osteoporosis, anxiety/depression, DM

70 Conclusions II • Combined assessment of symptoms and risk of exacerbations is the basis for non-pharmacologic and pharmacologic management of COPD –Smoking cessation –Influenza vaccination –Pulmonary rehabilitation –Bronchodilators + Inhaled corticosteroids

71 Thank you

72

73 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011

74 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011

75  COPD Assessment Test (CAT)  Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC scale) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD: assess symptoms GOLD revised 2011

76

77 เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจลำบาก (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale; mMRC) แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ. ศ. 2553

78 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011

79 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD* In patients with FEV 1 /FVC < 0.70: GOLD 1: Mild FEV 1 > 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% < FEV 1 < 80% predicted GOLD 3: Severe 30% < FEV 1 < 50% predicted GOLD 4: Very Severe FEV 1 < 30% predicted *Based on Post-Bronchodilator FEV 1 GOLD revised 2011

80 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011

81 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assess Risk of Exacerbations High risk of exacerbations  > 2 exacerbations within the last year or  FEV 1 < 50 % of predicted value GOLD revised 2011

82 Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype - independent of severity ECLIPSE 3 year data •Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year •Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype Hurst et al. N Engl J Med 2010

83 The ‘frequent exacerbator phenotype ’: Frequency/severity by GOLD Category (1) p<0.01 Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more) ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010

84 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of COPD  Assess symptoms  Assess degree of airflow limitation using spirometry  Assess risk of exacerbations  Assess comorbidities GOLD revised 2011

85 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assess COPD Comorbidities COPD patients are at increased risk for: •Cardiovascular diseases •Osteoporosis •Respiratory infections •Anxiety and Depression •Diabetes •Lung cancer These comorbid conditions may influence mortality and hospitalizations and should be looked for routinely, and treated appropriately. GOLD revised 2011

86 Michael Rudolf

87  Relieve symptoms  Improve exercise tolerance  Improve health status  Prevent disease progression  Prevent and treat exacerbations  Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy

88 nAvoidance of risk factors - smoking cessation - reduction of indoor pollution - reduction of occupational exposure nInfluenza vaccination Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: All COPD Patients

89 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk (Exacerbation history) > (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))

90 Exacerbations per year > mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy FIRST CHOICE AB DC ICS + LABA or LAMA

91 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy ( Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference.) PatientFirst choiceSecond choiceAlternative Choices A SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA or SABA and SAMA Theophylline B LAMA or LABA LAMA and LABA SABA and/or SAMA Theophylline C ICS +LABA or LAMA LAMA and LABA PDE4-inh. SABA and/or SAMA Theophylline D ICS + LABA or LAMA ICS andLAMA or ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh.or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. Carbocysteine SABA and/or SAMA Theophylline

92 แผนการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามระดับ ความรุนแรงของโรค แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พ. ศ Exacerbations per year > mMRC 0-1 CAT < 10 GOLD 4 mMRC >2 CAT >10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA AB DC ICS + LABA or LAMA 0 Less symptoms Low risk More symptoms Low risk Less symptoms High risk AB D C More symptoms High risk

93 ชนิดของยาขยายหลอดลม กลไกการออก ฤทธิ์ ระยะเวลาในการ ออกฤทธิ์ วิธีบริหารยาตัวอย่างยา  2 -agonists สั้น (4-6 ชั่วโมง ) * สูด, รับประทาน, ฉีด Salbutamol, terbutaline, fenoterol ยาว (> 12 ชั่วโมง ) สูด Salmeterol Formoterol * Anticholiner gics สั้น (6-8 ชั่วโมง ) สูด Ipratropium bromide ยาว (> 24 ชั่วโมง ) สูด Tiotropium Methylxant hines ไม่แน่นอน อาจ > 24 ชั่วโมง ใน sustained release รับประทาน, ฉีด Theophylline, aminophylline * Rapid onset  2 -agonist

94 Post-dose (hours) Change in FEV 1 (%) Ipratropium + Albuterol Albuterol Ipratropium COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105: Reproduced with permission from American College of Chest Physicians. Short-acting Bronchodilators: Onset and Duration of Action P<0.001 for the combination versus each agent alone N=534

95 Potential Side Effects of COPD Therapy:  2 -Agonists Rennard SI. Lancet. 2004;364: • Side effects include: – Palpitations – Ventricular arrhythmias (rare) – Sleep disturbance/poor sleep quality – Tremor – Hypokalaemia

96 Potential Side Effects of COPD Therapy: Anticholinergic Agents • Side effects are less common versus systemic agents (e.g., atropine) • Dry mouth is most commonly reported adverse event • Urinary retention may be a problem for patients with bladder outlet disease Rennard SI. Lancet. 2004;364:

97 Sustained-release theophylline • Narrow safety margin (  g/ml) (monitoring of theophylline blood level may be necessary) • 400  g/day (low dose 200  g/day) • Side effects – CNS : seizures – CVS : hypotension, arrhythmia – GI : Nausea & vomiting Theodur®, Nuelin SR® หักครึ่งได้ห้ามบดห้ามเคี้ยว

98 Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients. Barnes P J Chest 2006;129: ©2006 by American College of Chest Physicians

99 Oxygen therapy •Three ways of administration –Longterm continuous therapy –During exercise –Relieve acute dyspnea •Primary goal –Increase PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90% 90

100 ข้อบ่งชี้ในการให้ Long-term oxygen therapy (> 15 hrs/day) •PaO2 < 55 mm Hg หรือ SaO2 < 88% •55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หรือ SaO2 of 88% ที่มี ภาวะที่บ่งชี้ว่ามี chronic hypoxemia ได้แก่ –pulmonary hypertension –peripheral edema suggesting congestive cardiac failure –polycythemia (hematocrit > 55%) LTOT จะให้ใน stable COPD ที่มี chronic hypoxemia ตามเกณฑ์ดังกล่าว ข้างต้น กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกำเริบเฉียบพลันและมี hypoxemia อาจให้ ออกซิเจนเป็นการชั่วคราว ถ้าหากยังมีภาวะ hypoxemia หลังจาก 3 เดือน จึง มีข้อบ่งชี้สำหรับ LTOT

101 Pulmonary rehabilitation Evidence A •Improves exercise capacity •Reduces the perceived intensity of breathlessness •Improves health-related quality of life •Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital •Reduces anxiety and depression associated with COPD Evidence B •Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function •Benefits extend well beyond the immediate period of training •Improves survival •Improve recovery after hospitalization for an exacerbation •Enhances the effect of long-acting bronchodilators Evidence C •Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined with general exercise training GOLD revised 2011

102 Conclusions I • Spirometry is required to make diagnosis of COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7 • Assessment of COPD: – symptoms: CAT, mMRC scale – degree of airflow limitation: post-bronchodilator FEV1 % pred (stage 1-4) – risk of exacerbations: previous exacerbation, severe COPD – Comorbidities: cardiovascular disease, osteoporosis, anxiety/depression, DM

103 Conclusions II • Combined assessment of symptoms and risk of exacerbations is the basis for non-pharmacologic and pharmacologic management of COPD –Smoking cessation –Influenza vaccination –Pulmonary rehabilitation –Bronchodilators + Inhaled corticosteroids

104 Thank you

105 Establishing pulmonary rehabilitation program Funding and promotion •Where possible, dedicated funding should be sought to establish a PRP •Costing estimates vary depending upon the health-care system, existing infrastructure and equipment, staffing and duration of the program •Low cost programs in existing facilities have been shown to be effective •Lack of resources ought not to deter clinicians from seeking to establish a PRP Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73

106 Minimum requirementOptional Pulse oximeterWeights machine/multigym Polar heart rate monitorStationary cycle SphygmomanometerSpirometer Odometer (for walking test/track)Glucometer StopwatchInspiratory muscle training device Walking track/treadmillRollator Hand weights Stairs/step Portable oxygen and nasal prongs Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73 Equipment required for a pulmonary rehabilitation program

107 Program setting •Inpatient pulmonary rehabilitation •Outpatient pulmonary rehabilitation •Home-based rehabilitation ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413

108 Outpatient pulmonary rehabilitation •is the most widely available of settings and may be hospital or community based •Potential advantages include cost-effectiveness, a safe clinical environment, and availability of trained staff •The majority of studies describing the benefits of pulmonary rehabilitation are derived from hospital-based outpatient programs ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413 โรงพยาบาลแม่พริก (Community based) โรงพยาบาลศิริราช (Hospital based)

109 Specificity of exercise training •Lower extremity training is traditionally focused –Cycling or walking •Upper limb exercises should also be incorporated into the training program because many daily activities involve upper extremities –e.g. arm cycle ergometer, free weights, and elastic bands •Upper limb exercise training reduces dyspnea during upper limb activities and reduces ventilatory requirements for arm elevation ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413

110 Walking track, 6 minute walk test

111 Treadmill, bicycle

112 Endurance training •Cycling or walking exercises is the most commonly applied •High levels of intensity (60% maximal work rate) •Total effective training > 30 minutes •Interval training may be a reasonable alternative in case difficult to achieve the target time or intensity •Interval training results in significantly lower symptom scores despite high absolute training loads, thus maintaining the training effects ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413 The recommendations of the ACSM include that the minimum duration of a session is 20 minutes effective exercise training

113 Strength (or resistance) training •Improve muscle mass and strength than endurance training •two to four sets of 6 to 12 repetitions at intensities ranging from 50 to 85% of one repetition maximum •Strength training may also result in less dyspnea during the exercise period, thereby making this strategy easier to tolerate than aerobic training •Combination of endurance and strength training is probably the best strategy to treat peripheral muscle dysfunction in chronic respiratory disease, because it results in combined improvements in muscle strength and whole body endurance, without unduly increasing training time ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413

114 Intensity of exercise •> 60% of the peak exercise capacity •A Borg score of 4 to 6 for dyspnea or fatigue is usually a reasonable target •Alternatively, heart rate at the gas exchange threshold or power output has also been used to target training intensity ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413

115 Modified BORG scale 0 ไม่เหนื่อยเลย 0.5 แทบไม่เหนื่อย 1 เหนื่อยน้อยมาก 2 เหนื่อยเล็กน้อย 3 เหนื่อยปานกลาง 4 เหนื่อยค่อนข้างมาก 5 เหนื่อยมาก 6 7 เหนื่อยมากๆ 8 9 เหนื่อยมากเกือบที่สุด 10 เหนื่อยมากที่สุดจนทนไม่ ไหว

116 Lower limb endurance training – walking, cycling •Training the muscles of ambulation is a mandatory •Walking, ground-based or utilizes a treadmill, is an essential component as it is an important activity in daily life •Training using a cycle ergometer is also beneficial as this modality imposes a greater specific load on the quadriceps muscles than walking •Supervised ground-based walking training results in a significantly greater increase in walking endurance capacity compared with supervised cycle based training Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73

117 Tests and measurements recommended for patient assessment Exercise capacity - Field-based walking test* Tests most commonly used: –six-minute walk test (6MWT) –Incremental shuttle walk test (ISWT) –Endurance shuttle walk test (ESWT) •Measures recorded before a PRP should be the best of two tests •Two 6MWTs do not appear to be required at post-program assessment •6MWT and ISWT can be used to prescribe initial training intensity MID •6MWT: ranges from 25 to 54 m, approximately 10% of the 6MWD measured before commencing the PRP •ISWT: approximately 48 m •ESWT: unknown Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73 MID = minimal important difference in patients with COPD PRP = pulmonary rehabilitation program * - Indicates that the assessment is essential

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129 Less symptoms High risk More symptoms High risk

130 Definition of COPD • COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. • Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

131 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Mechanisms Underlying Airflow Limitation in COPD Small Airways Disease • Airway inflammation • Airway fibrosis, luminal plugs • Increased airway resistance Parenchymal Destruction • Loss of alveolar attachments • Decrease of elastic recoil AIRFLOW LIMITATION GOLD revised 2011

132

133

134

135  Relieve symptoms  Improve exercise tolerance  Improve health status  Prevent disease progression  Prevent and treat exacerbations  Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk Manage Stable COPD: Goals of Therapy © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

136 Burden of COPD Mathers CD, Loncar D. PLoS Med 3(11): e442. doi: /journal.pmed

137 การวินิจฉัย • มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง • ที่สำคัญได้แก่ สูบบุหรี่ (โดยเฉพาะสูบตั้งแต่ 10 ซอง-ปี*ขึ้นไป) สัมผัส มลภาวะภายในและภายนอกอาคาร เป็นต้น • 2. ผู้ป่วยมีอาการ เหนื่อย ไอเรื้อรัง หรือ มีเสมหะเรื้อรัง ซึ่งอาการเหนื่อย มักเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ แต่บางรายอาจไม่มีอาการโดยเฉพาะในระยะแรกของ โรค • 3. ผลการตรวจสมรรถภาพปอดมีค่าของ FEV 1 /FVC < 0.7 หลังได้รับ ยาขยายหลอดลม ซึ่งเป็นการยืนยันว่าผู้ป่วยยังคงมีภาวะหลอดลมอุดกั้นแม้ ได้ยาขยายหลอดลม ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ผู้ป่วยที่ สงสัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังควรส่งตรวจสไปโรเมตรีย์เพื่อยืนยันการวินิจฉัย * ซอง-ปี หมายถึง จำนวนบุหรี่ที่สูบเป็นซองต่อวัน x จำนวนปีที่สูบ เช่นสูบบุหรี่ 10 มวน (1/2 ซอง) ต่อวัน นาน 20 ปี เท่ากับ 10 ซอง-ปี

138 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Risk Factors for COPD Lung growth and development Gender Age Respiratory infections Socioeconomic status Asthma/Bronchial hyperreactivity Chronic Bronchitis Genes Exposure to particles  Tobacco smoke  Occupational dusts, organic and inorganic  Indoor air pollution from heating and cooking with biomass in poorly ventilated dwellings  Outdoor air pollution GOLD revised 2011

139 Diagnosis of exacerbations •A worsening of the following two or more major symtoms for at least 2 consecutive days •Dyspnea •Sputum volume •Sputum purulence •Or •A worsening of any 1 major symptom together with an increase in any one of the following minor symptoms for at least 2 consecutive days •Sore throat •Colds (nasal discharge and/or nasal congestion) •Fever without other cause •Cough •Wheeze


ดาวน์โหลด ppt Real life practice in COPD รศ. พญ. เบญจมาศ ช่วยชู สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 19 July.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google