ACUTE CORONARY SYNDROME

CORONARY ARTERY DISEASE Atherosclerosis and Thrombosis Vasospasm Emboli

Atherosclerosis and Thrombosis

Thrombosis Thrombus Fibrous plaques

Risk Factors Non-Modifable risk factor * อายุ( ชาย 45 ปีขึ้นไป, หญิง 55 ปี ขึ้นไป) * เพศ * ประวัติครอบครัว

Risk Factors - Dyslipidemia -Smoking - DM - Hypertension -Obesity 2. Modifable risk factor 2.1 Major - Dyslipidemia -Smoking - DM - Hypertension -Obesity

Risk Factors Modifable risk factor 2.2 Minor -Physical inactivity -Personality type -Psychosocial tension

CHEST PAIN CARDIAC CHEST PAIN

CHEST PAIN CARDIAC CHEST Pain on exertion Substernum chest pain Relieve by rest or nitroglycerin

Angina pectoris Clinical Presentation

CHEST PAIN Typical angina Atypical angina Noncardiac chest pain 3 symptoms Atypical angina 2 symptoms Noncardiac chest pain 0-1 symptoms

CHEST PAIN Symptoms

CHEST PAIN Symptoms P : pain ,precipitating cause Q: quiality R: region,refer,releif S:severity T:duration,timing

CHEST PAIN Silent ischemia Angina equivalent

CHEST PAIN Silent ischemia No symptom with ST segment depression at least 1 min Angina equivalent Dyspnea on exertion Fatigue Fainting Palpitation Sudden cardiac death

Coronaryartery Disease Stable angina Unstable angina Non ST – Elevate MI STEMI

STABLE/UNSTABLE ANGINA

STABLE/UNSTABLE ANGINA Rest angina New on set of angina Crescendo angina Early post MI angina

Unstable angina/Non ST – Elevate MI Cardiac enzyme

Investigation EKG CXR Cardiac Enzyme Creatine kinase Myoglobin levels Troponins T and I

2. Serum cardiac enzymes Maker Onset Peak Troponin - t 3-5 hrs. To normal Troponin - t 3-5 hrs. 24 hrs. 10-14 d. CK MB 3-12 hrs. 9-10 hrs. 24-36 hrs.

Investigation EKG Normal > 50 %

Investigation Cardiac troponins T and I are highly sensitive and specific for cardiac damage. Troponin I and T Serum levels increase within 3-12 hours peak at 24-48 hours, and return to baseline over 5-14 days.  Troponin levels may not be detectable for six hours after the onset of myocardial cell injury

Investigation Cardiac troponins T and I f/u Baseline 6-12 hr from symptom or first LAB 12-24hr from symptom

TIMI RISK SCORE 0-3 low risk (conservative strategy) 3-5 intermidiate risk >5 high risk (early invasive strtegy)

Non ST – Elevate MI/STEMI EKG

Non ST – Elevate MI/STEMI

STEMI Diagnosis (WHO criteria) Angina Chest pain ECG Cardiac enzyme

STEMI ECG Q wave wide >30 mS deep > 1mm at least 2lead in dose group A: lead 2,3,AVF B: lead V1-V6 C: lead 1,AVL ST elevation > 2mm at chest lead in group B ST elevate > 1 mm at least 2 lead in group A,C New complete LBBB

STEMI Management Initial management Reperfusion management

Management Initial management at ER Morphine Oxygen Nitroglycerine Aspirin/clopidogrel

ช่วยบรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้าอกและการเกิดลิ่มเลือดมากขึ้น MONA  ให้ยาแก้เจ็บอก: Morphine ให้ O2 2 - 4 ลิตร/นาที keep Sat O2  92% ดูแลให้ NTG : Isordil 5 mg. อมไต้ลิ้น อมใต้NTG IV drip ถ้ายังมีอาการ เจ็บอก หรือมีภาวะหัวใจวาย ให้ ASA 160 - 325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที เปิดเส้นเลือด พร้อมส่งเลือดตรวจหาค่า cardiac marker และLab อื่นๆ on heparin lock หรือให้สารละลาย NSS ช้าๆ ตามแผนการรักษา

Management Reperfusion management Thrombolytic therapy Primary PCI

Management Time of angina onset Time at ER Time at needle The most severity chest pain Time at ER Time at needle Time at balloon

Management in Non-PCI hospital Pain time < 6h Fibrinolysis ------- PCI Pain time 6-12 hr or pain time >12 hr with persistent angina Transfer to PCI Pain time > 12hr Late hospital care CAG

Treatment 3. Coronary Revascularization -Percutaneous coronary Intervention (PCI) -Coronary Artery Bypass Graft (CABG

Early Complication VT VF Bradycardia AV block / sinus bradycardia Complete heart block

Ventricular tachycardia management

Ventricular tachycardia Management VT HR >150 cardioversion 100 J Polymorphic VT DC shock 200J VT HR <150 amodarone 150 mg drip in 10 min q10-15

Ventricular tachycardia Management

Ventricular fibilation DC shock 200 J,300J,360J Amiodarone 150 mg IV after one shock

Bradycardia AV block / sinus bradycardia

AV block / sinus bradycardia Hemodnamic stable No need for management Hemodnamic unstable Atropine 0.6mg q 3-5 min (max 2.5 mg)

Complete heart block Transcutanaeous pacing

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ( 12 lead) มีการเปลี่ยนแปลงของ EKG ตาม พยาธิสภาพ 3 อย่าง Ischemia เกิดจากการที่กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด Injury เกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ หัวใจ Infarction เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ในผู้ป่วย ACS. จะมีความเปลี่ยนแปลงที่ ST segment ST elevation * Limb lead อย่างน้อย1 ช่อง * chest lead อย่างน้อย 2 ช่อง

ลักษณะเฉพาะ EKG ของภาวะ ACS. ST elevation ,ST depression, T wave invert ST elevation Limb lead อย่างน้อย1 ช่อง chest lead อย่างน้อย 2 ช่อง การเปลี่ยนแปลงจะพบเฉพาะ lead ตามตำแหน่ง เช่น anterior wall, inferior wall พบ reciprocal ST depression ใน lead ตรงข้าม

การเปลี่ยนแปลง EKG พบตามตำแหน่ง Inferior wall infarction lead II,III,aVF

Antrior wall infarction lead V 2-4

Assessment ACS ต้องทำเสร็จภายใน 10 นาที ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทำ EKG 12 lead ต้องทำเสร็จภายใน 10 นาที

Acute Coronary Syndrome ST elevation ACS Non-ST elevation ACS Unstable angina NSTEMI/UA STEMI

Acute Coronary Syndromes ST-elevation ACS Non-ST elevation ACS Cardiac marker +ve Cardiac marker +ve

Unstable angina Cardiac marker - ve