Polio Eradication and AFP surveillance กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

Poliomyelitis An ancient disease Egyptian stele, dating from the eighteenth dynasty (1580-1350 B.C.) now in the Carlsberg Glytothek, Copenhagen. Kindness of the National Foundation for Infantile Paralysis.

ลักษณะสำคัญของโรคโปลิโอ เกิดจากเชื้อ Polio virus มี 3 types: 1, 2, และ 3 ก่อโรคได้ทั้งหมด ระยะฟักตัว 7-14 วัน

Polio Infection and Immune response ไม่มีภูมิคุ้มกัน มีภูมิคุ้มกัน แบ่งตัวเพิ่ม จำนวน - คอหอย ภูมิคุ้มกันเฉพาะที่(IgA) ที่คอหอย เชื้อออกมา ที่ลำไส้เล็กต่อต้านไม่ไห้ไวรัสเพิ่มจำนวน ลำไส้เล็ก ภูมิต้านทาน (IgM, IgG) ในเลือดทำลายเชื้อและป้องกันเชื้อเข้าไปที่ไขสันหลัง เชื้อออกมา เชื้อเข้ากระแสเลือด ไปที่ไขสันหลัง อาการไม่รุนแรง เชื้อที่เข้าไป ผ่านออกมากับอุจจาระ เป็นอัมพาต 1-2% ไม่มีอาการ 98% ขับถ่ายเชื้อโปลิโอออกมากับอุจจาระ 1-2 เดือน จำนวนน้อยลงและออกมา 2-3 วัน Poliovirus at > 22 oC T ½ 48 hrs

ลักษณะสำคัญของโรคโปลิโอ เป็นโรคที่เกิดในคนเท่านั้น ไม่มีภาวะที่เป็นพาหะเรื้อรัง (เชื้อหมดไปภายใน 4-6 สัปดาห์) ไม่มีสัตว์อื่นๆ ที่เป็นแหล่งรังโรค เชื้อไวรัสไม่สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้นานนอกร่างกายคน มีวัคซีนป้องกันโรคที่มีประสิทธิภาพสูง, ปลอดภัย ภูมิคุ้มกันโรคที่เกิดขึ้นจะคงอยู่ตลอดไป Elimination (กำจัดโรค) >>> Eradication (กวาดล้าง)

การกวาดล้างโรคโปลิโอ WHO และประเทศทั่วโลกร่วมกันตั้งเป้าหมายในการ กวาดล้างโรคโปลิโอให้หมดไปจากโลกภายใน พ.ศ. 2543 ประเทศไทยได้เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่ พ.ศ. 2530 (แผนพัฒนาสาธารณสุขแห่งชาติฉบับที่ 6)‏ ประเทศไทยไม่พบผู้ป่วยโปลิโอ (wild type) มาตั้งแต่ พ.ศ. 2541

ผู้ป่วยโปลิโอ รายสุดท้าย ใน ประเทศไทย และ ประเทศเพื่อนบ้าน THAILAND Apr 1997 CAMBODIA Mar 1997 MYANMAR 1996,1999, 2000, 2007 LAOS Jul 1996 VIETNAM Jan 1997 CHINA 1994, 1999 Malaysia 1992 ผู้ป่วยโปลิโอ รายสุดท้าย ใน ประเทศไทย และ ประเทศเพื่อนบ้าน

4 กลวิธีหลัก ในการกวาดล้างโปลิโอ Routine immunization อย่างน้อย 3 ครั้งในเด็กต่ำ กว่า 1 ปี (รายตำบลไม่ต่ำกว่าร้อยละ 90)‏ สามารถค้นหาและรายงานผู้ป่วย AFP ไม่น้อยกว่า 2:100,000 รายต่อปี ในเด็กต่ำกว่า 15 ปี รายจังหวัด สอบสวนโรคภายใน 48 ชั่วโมง และควบคุมโรค ภายใน 72 ชั่วโมง หลังจากพบผู้ป่วย (ในพื้นที่ที่ ความครอบคลุม OPV3< 90%) NID ปีละสองรอบ

ความครอบคลุม OPV3 และจำนวนผู้ป่วยโปลิโอ 2504-2553 2537 2543 NID / SNID 2540 ผู้ป่วยรายสุดท้าย

จำนวนจังหวัดที่ความครอบคลุม OPV3 บางตำบล ต่ำกว่าร้อยละ 90 ปี 2544-2553

ความจำเป็นของ AFP surveillance Polio เป็นโรคที่มีอาการ รุนแรงทำให้เสียชีวิต หรือพิการตลอดชีวิต ผู้ติดเชื้อ polio virus จะมีอาการอ่อนแรงเพียงร้อยละ 1 สายเกินไปถ้ารอให้ ผู้ป่วยยืนยันโรคโปลิโอ!! ร้อยละ 95-99 ไม่มีอาการ ถ่ายทอดเชื้อไวรัสได้นาน 4-6 สัปดาห์ ต้องตรวจจับผู้ป่วยและควบคุมโรคให้ได้เร็วที่สุด เพาะเชื้อไวรัสจากอุจจาระใช้เวลามากกว่า 14 วัน

หลักสำคัญในการเฝ้าระวังผู้ป่วย AFP เพื่อการกวาดล้างโปลิโอ เก็บตัวอย่างอุจจาระทุกรายอย่างถูกต้อง ( ≥ ร้อยละ 80 ของ ผู้ป่วย)‏ อุจจาระ 2 ตัวอย่าง ห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง เก็บภายใน 14 วันหลังเริ่มมีอัมพาต เพื่อแสดงความไวและความครอบคลุมของระบบเฝ้าระวังและ ยืนยันว่าประเทศไทยปลอดจากเชื้อไวรัสโปลิโอจริง

จำนวนผู้ป่วย AFP และอัตราป่วยต่อประชากร อายุต่ำกว่า 15 ปี แสนคน ปี 2535-2552 เกณฑ์มาตรฐาน, WHO

ขั้นตอนการเฝ้าระวังผู้ป่วย AFP นิยาม : ผู้ที่มีอาการอ่อนแรงของแขน ขา ข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง เกิดอย่างรวดเร็ว (ยกเว้น trauma)‏ เก็บตัวอย่างอุจจาระ 2 อย่าง (8 กรัม) ห่างกันอย่างน้อย 24 ชม. ภายใน 14 วัน หลังเริ่มมีอาการอัมพาต บันทึกอาการและการตรวจร่างกายลงใน AFP investigation form สอบสวนโรคในพื้นที่ (แบบฟอร์ม AFP3/40)‏ ควบคุมโรค (รายงานการควบคุมโรค)‏ ติดตามผู้ป่วยเมื่อครบ (30)60 วัน เพื่อดู residual paralysis (AFP3/FU/40)‏

การเก็บอุจจาระผู้ป่วย AFP เก็บอุจจาระ จำนวน 2 ตัวอย่าง ห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง โดยเก็บตัวอย่างอุจจาระ ครั้งที่ 2 ต้องไม่เกิน 14 วัน นับจากวันที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการอัมพาต หรืออ่อนแรง เก็บอุจจาระปริมาณ 8 กรัม (ขนาดประมาณ 2 นิ้วหัวแม่มือผู้ใหญ่) อุจจาระที่เก็บ ต้องอยู่ในระบบลูกโซ่ความเย็น

ร้อยละของผู้ป่วย AFP ที่เก็บตัวอย่างอุจจาระถูกต้อง เพื่อตรวจยืนยันเชื้อไวรัสโปลิโอ 2008 - 2014 %

สาเหตุที่ทำให้เก็บอุจจาระไม่ได้ตามเกณฑ์ ผู้ป่วยมารับการตรวจรักษาล่าช้า (เกินกว่า 14 วัน) แพทย์ไม่ได้รายงานผู้ป่วย AFP ตั้งแต่แรกพบ (พบ จากการทำ active search) รพ.แห่งแรกที่พบผู้ป่วยมีการส่งต่อไป รพ.ทั่วไป/ รพ.ศูนย์ฯ แต่ไม่ได้รายงานทำให้เกิดความล่าช้าใน การเก็บอุจจาระ รพ.ปลายทางที่รับส่งต่อ (refer) ไม่เก็บอุจจาระ เนื่องจากสามารถให้การวินิจฉัยได้ ผู้ป่วยอาการหนักไม่สามารถถ่ายและเก็บอุจจาระได้

สาเหตุที่ทำให้เก็บอุจจาระไม่ได้ตามเกณฑ์ เจ้าหน้าที่เก็บอุจจาระปริมาณไม่เพียงพอ ในการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ความยากลำบากในการติดตาม และขอความ ร่วมมือในการเก็บอุจจาระผู้ป่วยในพื้นที่ เมื่อแพทย์ ได้อนุญาตให้ผู้ป่วยออกจาก รพ. โดยยังเก็บ อุจจาระได้ไม่ครบตามเกณฑ์ที่กำหนด ความผิดพลาดในการสื่อสารและการประสานงาน ระหว่างผู้แจ้งและผู้รับแจ้ง ทำให้เก็บอุจจาระล่าช้า มีอุบัติเหตุเกิดขึ้นระหว่างการส่งอุจจาระส่งตรวจ ตัวอย่างอุจจาระเสียหายก่อนส่งตรวจ, หาตัวอย่าง ไม่พบ

การสอบสวนโรค (แบบฟอร์ม AFP3/40) ข้อมูลทั่วไป ประวัติการรักษา ข้อมูลการเจ็บป่วย วันเริ่มป่วย วันเริ่มมีอาการอัมพาต ลักษณะของอัมพาต อาการอื่นๆ

การสอบสวนโรค (แบบฟอร์ม AFP3/40) ประวัติการสัมผัสโรค การเดินทาง การสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น เพิ่งได้รับ OPV (VAPP) สัมผัสผู้ที่เพิ่งได้รับ OPV (VDPV) การเก็บตัวอย่างอุจจาระ การค้นหาผู้ป่วย AFP รายอื่นในชุมชน ประวัติการได้รับวัคซีน

การสอบสวนความครอบคลุมของวัคซีนในพื้นที่ ตรวจสอบความครอบคลุม OPV3 อายุต่ำกว่า 5 ปี ในหมู่บ้าน อายุครบ 1 ปีตำบล ตรวจสอบความครอบคลุมของ NID ระดับตำบล ความครอบคลุมของ OPV ต้องมากกว่า 90% ในทั้ง 3 กรณี

การควบคุมโรค (ORI) ผู้ป่วย AFP OPV3 > 90% ทั้งหมู่บ้าน ตำบล NID กรณีใดกรณีหนึ่ง ผู้ป่วยอายุ < 5 ปี ผู้ป่วยอายุ 5 - 15 ปี ไม่ต้องทำ ORI (Outbreak response immunization) OPV 1 ครั้ง ในเด็กอายุ < อายุผู้ป่วย ในหมู่บ้าน / ตำบล OPV 1 ครั้ง ในเด็กอายุ < 5 ปี ในหมู่บ้าน / ตำบล

การติดตามอาการอัมพาตของผู้ป่วย ติดตามเมื่อครบ 60 วันหลังเริ่มป่วย ตรวจดู residual paralysis กรณีที่ต้องติดตามเมื่อครบ 30 วันหลังเริ่มป่วย VAPP เก็บตัวอย่างอุจจาระไม่ได้ตามเกณฑ์

Percent Under Immunized Non-Polio AFP Cases (6 Months to 5 Yrs), SEAR, 2006-2009 SEAR Minimum Target and above 6.43 7.35 9.4 10.25 9.18 Non-polio AFP Rate* SEAR, 2005–2009 Minimum Target Percent Percent Adequate Stool Collection Rate* SEAR, 2005-2009

AFP Active Case Search

4 กลวิธีหลัก ในการกวาดล้างโปลิโอ Routine immunization อย่างน้อย 3 ครั้งในเด็กต่ำ กว่า 1 ปี (รายตำบลไม่ต่ำกว่าร้อยละ 90)‏ สามารถค้นหาและรายงานผู้ป่วย AFP ไม่น้อยกว่า 2:100,000 รายต่อปี ในเด็กต่ำกว่า 15 ปี รายจังหวัด สอบสวนโรคภายใน 48 ชั่วโมง และควบคุมโรค ภายใน 72 ชั่วโมง หลังจากพบผู้ป่วย (ในพื้นที่ที่ ความครอบคลุม OPV3< 90%) NID ปีละสองรอบ

วัตถุประสงค์ การค้นหาผู้ป่วยเชิงรุก ซึ่งอาจมีการตกค้าง ไม่ได้ รายงานเข้าสู่ระบบเฝ้าระวัง เพื่อประเมินและเร่งรัดการค้นหาผู้ป่วยโดยเฉพาะ ในพื้นที่ที่ไม่มีการรายงาน หรือต่ำกว่าเกณฑ์ที่ กำหนด

หลักการ AFP เป็นกลุ่มอาการ (Syndrome) ไม่ใช่โรค ผู้ป่วย AFP อาจถูกวินิจฉัยเป็นโรคต่างๆ ได้ เช่น Poliomyelitis, Transverse myelitis, Hypokalemia, Weakness caused เป็นต้น

แนวทางการทำ Active search IPD chart ของเด็กต่ำกว่า 15 ปี ตามกลุ่ม โรค (ICD 10) ทั้ง 26 โรค ตามช่วงเวลาที่ กำหนด ดูรายละเอียด อาการ และ การตรวจร่างกาย Key words ที่ช่วยในการพิจารณา; hypotonia, muscle weakness, flaccid, motor power < 5, hyporeflexia (DTR < 2+), แขนขาอ่อน แรง แขนขาไม่มีแรง, ขยับแขนขาไม่ได้, เดินเซ, ลุกไม่ได้

กลุ่มอาการ 26 โรค AFP Acute anterior poliomyelitis Acute myelopathy Guillain-Barre syndrome Acute demyelinating neuropathy Acute axonal neuropathy Peripheral neuropathy Acute intermittent porphyria Critical illness neuropathy Myasthenia Gravis Botulism Insecticide intoxication Tick paralysis Idiopathic inflammatory myopathy Trichinosis Hypokalemic, Hyperkalemic paralysis Traumatic neuritis Transverse myelitis Myalgia Weakness (Malaise, Fatigue)‏ Hemiplegia

ผลการทำ active case search จ.นครพนม พ.ศ. 2554 - 2555 โรงพยาบาล จำนวนเวชระเบียน AFP ที่พบและ ยังไม่ได้รายงาน ICD 10 ’54 - 55 ทั่วไป ’54 บ้านแพง 2 252 ท่าอุเทน 12 205 เรณูนคร 29 121 ปลาปาก 18 323 1 นครพนม 245 รวม 73 1,146 2554 – มีการรายงาน 1 ราย อ.นาหว้า (รายงานจาก รพ.วานรนิวาส จ.สกลนคร)

ผู้ป่วยที่ไม่ได้รายงาน 2553 - 2554 Flaccid paraplegia (G82.0) ผู้ป่วยหญิง 12 ปี มาจาก อ.เมือง จ.นครพนม CC: ขาสองข้างอ่อนแรง เดินไม่ได้มา 4 วัน Motor upper gr. V, lower gr.III both sides, Sensory loss level T10 Refer รพ.ศรีนครินทร์ Dx. Astrocytoma T1 - 7

ข้อเสนอแนะจากการทำ active search AFP เป็นการรายงานตามอาการ โดยไม่ขึ้นกับการวินิจฉัยของแพทย์ และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วย refer มาจากต่างอำเภอ, ผู้ป่วยจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล เร็ว ควรประสานงานเพื่อติดตามเก็บอุจจาระ และติดตามอาการผู้ป่วย ผู้ป่วยต่างด้าว ชนกลุ่มน้อย ควรรีบรายงานและสอบสวนโรค ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการอ่อนแรงเฉียบพลัน ควรมีบันทึกการตรวจร่างกาย ทางระบบประสาทอย่างครบถ้วน ได้แก่ motor power, DTR

ข้อเสนอแนะระบบเฝ้าระวัง AFP ต้องอยู่ใน list โรค ที่ต้องรายงานในโปรแกรมเวชสถิติ / การกรองรหัสโรค ที่ต้องรายงานในโปรแกรม เวชสถิติ / การกรองรหัส OPD แพทย์วินิจฉัย ICD10 ใน Hosxp แพทย์ พยาบาล สามารถรายงาน AFP ทางวาจาได้ เมื่อพบผู้ป่วยตามนิยาม แม้ไม่ได้วินิจฉัยเป็น AFP SRRT เวชปฏิบัติฯ Case report Zero report สสจ. เดิน ward, โทรถามพยาบาล, หรือค้น ICD10 ตาม list ของ active search ก่อนเขียนเลข “0” แพทย์วินิจฉัย ICD10 ใน Hosxp IPD

การกวาดล้างโรคโปลิโอ ตราบใดยังมีผู้ป่วยโปลิโอ แม้เพียงประเทศใดประเทศหนึ่ง ทุกประเทศบนโลกใบนี้ย่อมเสี่ยงที่จะเกิด...โปลิโอได้เสมอ ขอบคุณ สำนักงานประสาน การกวาดล้างโรคโปลิโอ