รศ.คลินิก นพ.วีระศักดิ์ ศรินนภากร โรคเบาหวานและภาวะอ้วน รศ.คลินิก นพ.วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี

Progression of type2diabetes Preclinical state Clinical state Normal IGT IFG Type 2DM Complications Disability Death Primary prevention Secondary prevention Tertiary prevention

Prevalence of DM in Thai population (Age>15years) http://nheso.or.th

Prevalence of IFG in Thai population (Age>15years) http://nheso.or.th

Prevalence of DM by FPG , HbA1c and OGTT Diabetes Care 33:2626–2628, 2010

Prevalence of DM, IGT, IFG 2 HrPG <140 140-199 ≥200 Total FPG <110 573(60%) 334(35%) 46(5%) 953(100) 110-125 5(17%) 12(34%) 13(43%) 30(100) ≥126 0 1(5%) 18(95%) 19(100) Total 578 347 77 1002 Dr. Supamai

Prevalence of DM, IGT, IFG 2 HrPG <140 140-199 ≥200 Total FPG <100 556(64%) 291(33%) 28(3%) 875(100) 100-125 22(20%) 55(51%) 31(29%) 108(100) ≥126 0 1(5%) 18(95%) 19(100) Total 578 347 77 1002 Dr. Supamai

Cumulative Incidence of Diabetes (%) Modest Weight Loss Reduces the Incidence of New-Onset Diabetes In An At-Risk Population Wt Loss RR Placebo Metformin Lifestyle 0.1 kg 2.1 kg 31% 5.6 kg 58% Cumulative Incidence of Diabetes (%) RR = Risk Reduction Years P < .001 for each comparison The Diabetes Prevention Program Research Group conducted a large randomized study of lifestyle intervention or metformin compared with placebo in preventing new-onset diabetes in high-risk patients. Patients with BMI ≥24 kg/m2 with elevated fasting plasma glucose or elevated post-challenge plasma glucose were enrolled. A total of 3234 participants were enrolled in the study. The average follow-up time was 2.8 years. The reduction in new-onset diabetes in the lifestyle group was 58% lower compared with the placebo group and was 31% lower compared with the metformin group. Note that the group that had the greatest decrease in body weight had the lowest incidence of new-onset diabetes. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403

FPG 99 mg/dl TG 250 mg/dl BMI 32 FPG 86 mg/dl TG 150 mg/dl BMI 26 Amir Tirosh N Engl J Med 2006;354(22):2401.

Modest Weight Loss Dramatically Improves Cardiometabolic Risk Even modest weight loss, defined as weight loss of between 5% and 10%, translates into dramatic improvement in cardiometabolic risk. HDL-C is improved with modest weight loss. Additionally insulin sensitivity is improved with modest weight loss. There is a decreased susceptibility to thrombosis and a decrease in inflammatory markers with modest weight loss. Finally endothelial function is improved with modest weight loss. Reference: Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ. 2001;322(7288):716-720. Modified from Després JP, et al. BMJ. 2001;322:716-720.

Prevalence of DM and IFG ความชุกของ DM 6.9% (by FPG) ความชุกมากกว่า 10%(by OGTT) >30% ของประชากรจะเป็น DM หรือ IFG หรือ IGT สามารถป้องกันการเกิดโรคเบาหวานได้โดยการคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก ในกลุ่มเสี่ยง

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 -cell ที่สร้าง อินสุลินลดลงตามเวลาที่นานขึ้น

เริ่มเป็นเบาหวาน

การสร้าง การทำลาย

การสร้าง การทำลาย

การทำลาย การสร้าง

-cell Slow progression Rapid progression Years DM Loss~6%/Yr UKPDS.Diabetes 1995:1249-1258 Iozzo P,et al.JCEM 1999;84:863-868

Mechanism of -cells failure Endocrine Reviews 28(2):187–218

100 ตัว 100 ตัว กรุงเทพ เชียงใหม่ 50 ตัว 30 ตัว

100 ตัว 100 ตัว กรุงเทพ เชียงใหม่ 50 ตัว 50 ตัว

เบาหวานหายได้ถ้า.........

Incidence of Microvascular Complications in IGT Diabetic Retinopathy (%) IGT (HbA1c=5.9%) IGT………..…7.9% IGT (HbA1c=6.1%) T2DM………12.6% The Diabetes Prevention Program (DPP) recruited overweight and obese patients with elevated fasting glucose and impaired glucose tolerance (IGT) for weight loss intervention with the aim of diabetes prevention. A DPP substudy examined the frequency of retinopathy among a representative sample of participants who had not received a diabetes diagnosis by study end.1 At the start of the study, participants who developed diabetes had a mean baseline HbA1c level of 6.1%, while the mean baseline HbA1c of participants who did not develop diabetes was 5.9%.1 Of participants diagnosed with diabetes during the DPP, 12.6% developed diabetic retinopathy, compared with 7.9% of patients with IGT.1 Subjects with and without diabetes who participated in the Monitoring Trends and Determinants on Cardiovascular Diseases/Cooperative Research in the Region of Augsburg Surveys (MONICA/KORA) were assessed for neuropathy. The prevalence of neuropathy in subjects with IGT was 13%.2 These data suggest that traditional cut points for diabetes diagnosis may be inappropriate, considering that DPP patients presented with diabetic complications, such as retinopathy, without a diabetes diagnosis.   Diabetes Prevention Program Research Group (DPP Group). The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolerance and recent-onset diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabet Med. 2007;24:137-144.   Ziegler D, Rathman W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A, for the KORA Study Group. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and microangiopathy. Diabetes Care. 2008;31:464-469. Neuropathy (%) IGT………..…13%* *Prevalence. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabet Med. 2007;24:137-144; Singleton JR, et al. Diabetes Care. 2001;24:1448-1453; Ziegler D, et al. Diabetes Care. 2008;31:464-469. 26 26

Number 0f Subject institute number N = 9,419 Chulalongkorn 1110 RAMA 843 Siriraj 621 Vajira 997 Phra Mongkutklao 956 Theptarin 964 Rajavidhi 1412 Chiangmai 675 Khonkaen 250 Songkhla 525 Nakorn Rajsima 1066 N = 9,419 (expected sample size = 8360 cases)

อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน TDR:J Med Assoc Thai 2006;89(suppl1):S1-9

Nephropathy No 56.1 % N=5,145 Prot. 17.8 % UMA 17.8 % 43.9% RI 8.3 % N=5,145 Prot. 17.8 % No No 56.1 % UMA UMA 17.8 % Proteinuria Renal Impairment NA= 4274/9419 (45.4%)

Retinopathy N= 7,119 No 69.3% NA  2,300/9,419 (24.4%) 31.4% PDR 9.4 % No NPDR PDR N= 7,119 NDPR 21.3 % No 69.3% NA  2,300/9,419 (24.4%) Blindness from DM  118/8,128 (1.5 %)

CODE-2: effect of complications on costs Total costs (€) Costs due to hospitalization (%) Increase in costs vs. no complications 6,000  247% 5,000 5,226 4,000 Cost (€)  109%  70% 60% 3,000 3,148 2,563 2,000 56% 1,505 1,000 46% 38% No complications Micro- vascular Macro- vascular Both micro and macro Williams R, et al. Diabetologia 2002; 45:S13–S17. Complication costs driven by hospitalization 31 31

Diabetes: the cost to society Estimated US costs Direct costs breakdown4 Hospital inpatient care Nursing home care Physician office visits Insulin and supplies Non-diabetic outpatient medication 44% 15% 11% 8% 5% 6% $132 140 Cost of diabetes care in Thailand IPD 2546-47: 41,950 – 42,921 b/case  11,827.2 mBaht/year 2548: 11,828 b/case  3,259.3 mBaht/year (MOPH) OPD 2546: 9,033 baht/case  11,200,9 mBaht/year 120 Indirect costs $98 100 $92 80 Cost per year (US$ billion) 60 Direct costs 40 $20 20 In 2002, the total annual cost of diabetes in the US was estimated at $132 billion. This graph illustrates how the cost of diabetes has risen over 16 years. The figures are original estimates taken from four different analyses.1–4 The full burden of diabetes is hard to measure. From the data for 2002 we can see how the total cost burden includes both direct costs for medical care and indirect costs from lost productivity due to morbidity and mortality. The indirect costs refer to the resources lost as a result of illness. Its components include the values of reduced and lost productivity due to morbidity, disability, and premature mortality. The direct cost components include expenditures associated with medical treatments, such as hospital and nursing home care, physician services, prescription drugs, laboratory tests, medical supplies, and other medical professional services. The breakdown of direct costs in the United States is illustrated in the pie chart. We can see that oral anti-diabetic agents account for only 5% of the total direct cost burden of diabetes. This slide shows data from the United States. While these data are likely to be similar worldwide, please refer to specific data in your own region if available. 1. Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2. Ray NF, et al. Direct and indirect costs of diabetes in the United States in 1992. ADA, 1993. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296–309. 4. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:917–932. Oral anti-diabetic agents 19861 19922 19973 20024 Year 1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2Ray NF, et al. ADA, 1993. 3ADA. Diabetes Care 1998; 21:296–309. 4ADA. Diabetes Care 2003; 26:917–932. 32 32

Indirect cost Income loss Need other person to help Physical suffer: Blindness, Stroke, Dyspnia Psychological Mortality

การประเมินค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดเล็ก ล้างไต: 20000.-/เดือน 240,000.-/ปี ความชุกเบาหวานที่ต้องล้างไต 0.3% 0.3X6ล้านคน= 18,000 คน ค่าเฉลี่ยในการล้างไตโดยรวมต่อคนอยู่ที่ 1 ล้านบาทในเวลาประมาณ 5 ปี ในเวลา 5 ปี ต้องเสียเงินล้างไตจากโรคเบาหวาน=18,000 ล้านบาท

การประเมินค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน โรคตา ค่าตรวจตา NPDR 2 ครั้งต่อปี 300.-x2 600.-/ปี PDR 4 ครั้งต่อปี 300.-x4 1,200.-/ปี ค่ารักษาโดยเลเซอร์ 3,000.- 6,000/- ความชุก DR 30.7% ของเบาหวาน 30.7X6 ล้านคน =1.8 ล้านคน

การประเมินค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ค่ารักษาโดยตรง หลอดเลือดใหญ่ โรคหัวใจ CABG 100,000.- PCI 50,000.- โรคอัมพาต 10,000-50,000.- แผลที่เท้า 30,000.- การสูญเสียทางอ้อม การเสียรายได้ 10,000.-X12=120,000.- ปี ต้องให้ญาติดูแล ภาวะทุพลภาพ ค่าเดินทางรักษา สภาพจิตใจ การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร

AHA

We need urgent action. It’s clear. Problems of diabetic mellitus We need urgent action. It’s clear. NN suggestion

กรมบัญชีกลาง คุมค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 7 หมื่นล้าน ในงบปี 2554 เล็งยกเลิกเบิกยานอกบัญชี 8 กลุ่มเป้าหมาย ทั้งนี้ จะมีการพิจารณายกเลิกการเบิกจ่ายยานอกบัญชีเพิ่มเติมในอีก 8 กลุ่มเป้าหมาย จากที่มีทั้งหมด 9 กลุ่ม ตามข้อมูลที่กระทรวงสาธารณสุขส่งให้ “หากทำทั้ง 9 กลุ่ม จะประหยัดงบได้ 4,851 ล้านบาท เพราะการใช้ยาในบัญชียาหลักจะมีราคาถูกกว่าหลายเท่าตัว” วันที่ 2011-01-17 15:23:51 โดย ASTVผู้จัดการออนไลน์

กรมบัญชีกลาง จำกัดค่าใช้จ่าย โรงพยาบาลรัฐขาดทุน ไม่มีเงินจ่ายค่ายา ไม่มีเงินจ่ายค่าเวร ขนมถังแตก 10-15.-/ชิ้น ข้าราชการ เบิกยานอกบัญชียาหลักไม่ได้ (บางรายการ) จ่ายค่ายาไม่ไหว

กรมบัญชีกลาง ถ้าโรคจำเป็นต้องใช้ยาต้องจ่าย โรงพยาบาลรัฐขาดทุน จ่ายยาบัญชียาหลัก แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้ยา ต้องจ่ายได้ ขนมถังแตก อ.ย., โรงเรียนแพทย์ ตรวจสอบคุณภาพยา 10-15.-/ชิ้น ข้าราชการ ถ้ายาไม่มีหลักฐานผลการรักษาต้องจ่ายเอง

ควบคุมเต็มที่ 1 ไม่ควบคุม เริ่มวินิจฉัย โรคเบาหวาน 5 ปีแรก 5 ปีหลัง 2 ไม่ควบคุม ควบคุมเต็มที่ 5 ปี 10 ปี

เป้าหมายในการควบคุมน้ำตาลและปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ น้ำตาลก่อนอาหาร 70-130 mg/dl น้ำตาลหลังอาหารPPG <180 mg/dl น้ำตาลสะสมHbA1c < 7% ความดันโลหิต <130/80 mmHg ไขมันไม่ดี LDL-C <100 mg/dl หยุดสูบบุหรี่ ลดน้ำหนัก 5-7% ถ้าน้ำหนักเกิน

ปัญหาการไม่ได้การวินิจฉัยโรคเบาหวานและการรักษาที่ไม่ถึงเกณฑ์ Wichai Aekplakorn. Diabetes care 30(8);2007:2007-2012

น้ำตาล ความดัน ไขมัน Wichai Aekplakorn. Diabetes care 30(8);2007:2007-2012

Triple Paradox 1. วินิจฉัยง่าย แต่ผู้ป่วยโรคไม่ได้รับการวินิจฉัย 2. รักษาได้ มียาที่มีประสิทธิภาพ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้รับการรักษาได้ตามเกณฑ์ 3. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ แต่ผู้ป่วยมีโรคแทรกซ้อนสูง

เหตุผลที่ควบคุมโรคเบาหวานไม่ถึงเกณฑ์จากผู้ป่วยและแพทย์ Reasons for failure เหตุผลที่ควบคุมโรคเบาหวานไม่ถึงเกณฑ์จากผู้ป่วยและแพทย์ แพทย์:* ไม่สามารถบอกถึงผลดีของการรักษาได้ เกณฑ์การรักษาที่แตกต่างกัน ไม่มีเวลา ไม่มีอุปกรณ์การสอน ไม่กล้าที่จะใช้อินซูลิน ผู้ป่วย:** ไม่มีความรู้เกี่ยวกับโรค กลัวน้ำตาลต่ำ ไม่กล้าตรวจเลือดที่บ้าน กลัวฉีดยา ปัญหาเศรษฐานะ ไม่สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทาง อาหาร, การออกกำลังกาย มีความเชื่อที่แตกต่างกัน Physicians and patients cite many reasons for failing to reach recommended glycemic targets with their diabetes medications.1,2 Therapy-related barriers include reduced long-term efficacy with oral agents, fear of hypoglycemia and a variety of issues related to flexibility and convenience that encourage poor compliance with therapy. From the patient’s perspective, issues relating to lifestyle, education, psychology and the environment can prevent optimum diabetes self-management. Poor access to and/or use of specialist healthcare resources also has a negative effect on treatment outcomes. References Gerich JE. The importance of tight glycemic control. Am J Med 2005;118(Suppl 9A):7S–11S. Barnett AH. Treating to goal: challenges of current management. Eur J Endocrinol 2004;151(Suppl 2):T3–7. * Gerich JE. Am J Med 2005;118(Suppl 9A):7S–11S ** Barnett AH. Eur J Endocrinol 2004;151(Suppl 2):T3–7 51

อันตรายของบุหรี่

ค่ายานอกบัญชียาหลัก Statin อื่น 50.- Ezetimibe 50.- Pioglitazone 30 mg 100.- DPP-4 inhibitor 50.- ARB 30.- Plavix 100.- รวม 380.- X365= 138,700.-/ปี

นายA สูบบุหรี่ตั้งแต่อายุ 20-60 ปี วันละ 1 ซองต่อวัน ราคาบุหรี่ซองละ 50.- บาท ค่าใช้จ่าย 50X40X365= 730,000.- บาท (ยังไม่รวมดอกเบี้ย)

กลุ่มเสี่ยง กลุ่มที่เกิดโรค มีภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ภาระค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล อ้วน, ครอบครัวเป็นเบาหวาน,เบาหวานช่วงตั้งครรภ์, prediabetes (IFG,IGT) กลุ่มเสี่ยง กลุ่มที่เกิดโรค มีภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เบาหวาน ตา,ไต,หัวใจ,ชา,แผล ตาบอด,ไตวาย,หัวใจวาย,อัมพาต,ถูกตัดขา

โรคที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต หัวใจและหลอดเลือด มะเร็ง อุบัติเหตุ โรคจากความรุนแรง เสียชีวิตจากชายแดน นักเรียนตีกิน ถูกยิงบนถนน

การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน โรคข้อเสื่อม โรคทางเดินอาหาร ไขมันเกาะตับ กรดไหลย้อน โรคระบบหายใจ โรคอ้วน เบาหวาน,ความดัน,ไขมัน การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน การทานอาหาร โรคหัวใจและหลอดเลือด หัวใจ อัมพาต แผลที่เท้า มะเร็ง เต้านม มดลูก ลำไส้

Insulin Resistance Mortality/Morbidity, Diagnosis & Treatment Martin P Albert, MD and Peggy A. Wright, PhD, RD

ATP III: The Metabolic Syndrome ATP III: The Metabolic Syndrome* *Diagnosis is established when >3 of these risk factors are present Risk Factor Defining Level Abdominal obesity† (Waist circumference‡) Men >102 cm (>40 in) Women >88 cm (>35 in) TG >150 mg/dL HDL-C <40 mg/dL <50 mg/dL Blood Pressure >130/>85 mm Hg Fasting glucose >110 (>100)**mg/dL ATP III: the metabolic syndrome The NCEP ATP III guidelines define 5 components of the metabolic syndrome; at least 3 of the 5 criteria are required for the diagnosis of the metabolic syndrome. Note that the NCEP metabolic syndrome has different criteria for triglycerides and HDL-C, unlike the WHO definition, which lists high triglycerides and/or low HDL-C as a single factor. Almost all individuals in North America who have the metabolic syndrome have a high waist circumference as one of the criteria. Note also that the NCEP definition of the metabolic syndrome is more liberal than the NCEP major risk factors for blood pressure (140/90 mm Hg) and HDL-C (<40 mg/dl in both men and women). In 2003, the American Diabetes Association recommended lowering the limit for impaired fasting glucose from 110 mg/dL to 100 mg/dlL. It seems likely that the NCEP criteria will eventually accept this new criteria for fasting glucose levels. In 2004 a report from the series of workshops sponsored by the NIH, ADA and AHA reported the new ADA IFG criteria in a footnote to a table on the NCEP metabolic syndrome. References: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160-3167,2003 Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant D, for the Conference Participants. Definition of metabolic syndrome: report of the National, Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition.Circulation. 2004;109:433-438. ** 2003 New ADA IFG criteria (Expert Panel…,Diabetes Care 26:3160-3167, 2003) * The Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. **The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160-3167, 2003

The Metabolic Syndrome: Current Perspective Body Size  BMI  Central Adiposity Insulin Resistance + Hyperinsulinemia Glucose Metabolism Uric Acid Metabolism Dyslipidemia Hemodynamic Novel Risk Factors  Uric acid  Urinary uric acid clearance  TG  PP lipemia  HDL-C  PHLA Small, dense LDL ± Glucose intolerance  SNS activity  Na retention Hypertension  CRP  PAI-1  Fibrinogen The metabolic syndrome: current perspective Since the 1998 Banting lecture, a number of new candidates have been recognized for the metabolic syndrome/insulin resistance syndrome/syndrome “X”. These additional candidates have included small dense LDL and a group of novel risk factors including elevated CRP levels, PAI-1 and fibrinogen. Other investigators have noted that insulin resistance occurs in women with polycystic ovarian syndrome and some authors are now making an association of insulin resistance with non-alcoholic fatty liver disease. Note that in this more recent review, Professor Reaven acknowledges the importance of visceral adiposity. References: 1. Reaven G. Syndrome X: 10 years after. Drugs. 1999;58(suppl 1):19-20. CORONARY HEART DISEASE Adapted from Reaven G. Drugs. 1999;58 (suppl):19-20

Waist Circumference is Correlated with Abdominal Adipose Tissue While BMI has received a lot of attention in the past few years as the way to define obesity, and hence, the associated risk factor, a number of sources suggest that this might not be the best parameter. For instance, a football lineman who is 6’4” tall and weighs 300 pounds (medium size by NFL standards) has a BMI of more than 35, which supposedly means he is markedly, nearly morbidly, obese. This same lineman may have a total body fat of less than 5%, hardly obese. This does not mean that he won’t have heart disease or is not at risk of developing it (especially if he is taking anabolic steroids). This graphic suggests that waist circumference might be a better surrogate measure than BMI. It shows the correlation between waist circumference and abdominal fat as measured by CT of the abdomen. Obviously, a CT scan is not a very efficient screening method, and waist circumference might serve as a surrogate marker for obesity. Reference: Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ. 2001;322(7288):716-720. Note the high correlation coefficient (r = 0.80) Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-720.

Interrelationships Between Insulin Resistance and Atherosclerosis Obesity Cardiovascular disease is largely preventable Inflam- mation Small dense LDL-C Low HDL-C HBP  Insulin Diabetes  TG  Coag This multi-daggered chart points out quite dramatically that the insulin resistance-obesity–atherosclerosis-endothelial dysfunction relationship is rather complicated, and reminds us that much needs to be learned. Reference: Courtesy of Ginsberg HN, with permission. Endothelial Dysfunction Atherosclerosis HBP = high blood pressure; TG = triglycerides; Coag = coagulation. Used with permission of Ginsberg HN.

"อันนั้นก็อยากกิน อันนี้ก็อยากกิน แต่...กลัวอ้วน"    ความรู้สึกทำนองนี้ยัง "คาใจ" ใครหลายๆ คน ที่ทุกครั้งเมนูโปรดถูกวางตรงหน้า แต่ก็ต้องพะวงว่า "ไขมัน" จะทบเพิ่มขึ้นอีกแค่ไหน บางคนถึงกับรำพึงดังๆ ว่านั่งเฉยๆ หายใจเข้ายังอ้วนเลย ...เฮ้อ

ในวัย 23 ปี สาวคนนี้เพิ่งทำน้ำหนักตัวทะลุ หลักร้อยกิโลไปเมื่อไม่กี่วันก่อน ถึงสภาพแวดล้อมที่บ้านจะอุดมไปด้วยคนอ้วนจนทำให้เข้าใจได้ว่า กรรมพันธุ์เป็นส่วนหนึ่งของความล้นเกินในตัวเอง แต่เมนูอาหารของมัน ของย่าง ของทอดที่เธอโปรดปรานก็ล้วนแต่เป็นแรงสนับสนุนความอ้วนทั้งนั้น เธอยอมรับว่า ล้วนต้องมีค่าใช้จ่ายต่างๆ เพิ่มขึ้นมาทั้งการดำเนินชีวิต และดูแลสภาพจิตใจ ไปไหนก็มักจะมีคนมอง เราก็อายอยู่นะ เมื่อก่อนจะไม่ออกจากบ้านเลย เดี๋ยวนี้ก็เฉยๆ ทำเป็นไม่เห็น จะขึ้นรถเมล์ก็ไม่คล่องตัว นั่งรถแท็กซี่สะดวกกว่า ค่าใช้จ่ายก็เพิ่มขึ้น ยิ่งเสื้อผ้าของคนอ้วนด้วยแล้ว เดินหาสักร้อยร้านจะเจอสักร้านหนึ่ง"

"อยู่ในสังคมยากมาก คนก็ล้อ เสื้อผ้าก็หาใส่ยาก ต้องหาที่ใหญ่กว่าคนธรรมดาสามถึงสี่เท่า ทำอะไรไม่ได้มากก็เหนื่อยแล้ว บางครั้งเหมือนเราจะขาดใจตายให้ได้ เวลาออกกำลังมากๆ ทั้งๆ ที่แค่ 5 นาทีเองนะ" อัฐพณ แดงค้ำคุณ หรือ ปิ๊ก น้ำหวาน

"คนอ้วนมีโอกาสเป็นโรคซึมเศร้ามากกว่าคนผอม โรควิตกกังวล หรือโรคเครียดเรื้อรัง ทำให้ยิ่งกินเยอะ กินมากจนควบคุมไม่อยู่จนกลายเป็นภาวะแทรกซ้อน และยิ่งส่งผลทางลบกับสุขภาพในที่สุด" รศ.พญ.บุรณี กาญจนถวัลย์ " ต้องพึ่งตนเอง อย่าหวังพึ่งคนอื่น“ "หมายถึงการออกกำลังกาย การควบคุมอาหารอย่างจริงจัง และการอดทนไม่ย่อท้อเพื่อให้ได้ซึ่งสุขภาพที่ดีในที่สุด" ผศ.นพ.มนต์ชัย ชาลาประวรรตน์

ไม่ว่าทางเลือก หรือวิธีการในการเอาชนะ "ความอ้วน" นานับประการจะ "คลิก" กับตัวเราแค่ไหนก็ตาม สิ่งที่สำคัญ และทรงประสิทธิภาพที่สุดในการสร้างเกราะป้องกันความอ้วนก็คือ "อย่าอ้วน" "ถ้าคุณยังไม่อ้วนก็อย่าอ้วน แต่ถ้าอ้วนแล้วก็อย่าให้อ้วนไปกว่านี้ นั่นคือจุดเริ่มต้นของการรักษาโรคอ้วนที่ดีที่สุด"

Biggest loser

Age is not a problem

Treatment Options Diet PHYSICAL ACTIVITY Pharmacotherapy Surgery

Transteoretical model Problems identified Motivational Force for change Action plan developed New behavior reinforced http://www.hooah4health.com/4You/change.htm

A social-ecological model of influences on pediatric obesity and its treatment. (Courtesy of Denise E. Wilfley, PhD, St. Louis, MO.)

Calories Count Energy Expenditure Energy Intake To lose weight, energy intake must be reduced One pound (0.5 kg) of body fat = 3500 kcal To lose 0.5 kg / week Decrease caloric intake by 500 kcal / day To lose 1 kg / week Decrease caloric intake by 1000 kcal / day

Iced Caffè Mocha venti iced 24oz whipped cream whole milk Nutrition Facts Per Serving (24 fl oz) Calories 430 Calories from Fat 200 % Daily Value* Total Fat 22g 34% Saturated Fat 12g 60% Trans Fat 0.5g Cholesterol 65mg 22% Sodium 115mg 5% Total Carbohydrate 55g 19% Dietary Fiber 3g 12% Sugars 39g Protein 13g Vitamin A 15% Vitamin C 0% Calcium 30% Iron 25% Caffeine 265mg *Percent Daily Values are based on a 2,000 calorie diet.

Iced Caffè Americano venti iced 20 oz Nutrition Facts Per Serving (24 fl oz) Calories 25 Calories from Fat 0 % Daily Value* Total Fat 0g 0% Saturated Fat 0g Trans Fat 0g Cholesterol 0mg Sodium 10mg Total Carbohydrate 4g 1% Dietary Fiber 0g Sugars 0g Protein <1g Vitamin A 0% Vitamin C 0% Calcium 2% Iron 0% Caffeine 300mg *Percent Daily Values are based on a 2,000 calorie diet.

เครื่องดื่มรังนกสำเร็จรูปสูตรน้ำตาลกรวด ส่วนประกอบโดยประมาณ น้ำตาลกรวด 12.2%  รังนกแท้ (น้ำหนักแห้งก่อนต้ม) 1.1%  เครื่องดื่มรังนกสำเร็จรูป สูตรไม่มีน้ำตาล ส่วนประกอบโดยประมาณ ซอร์บิทอล (ได้จากธรรมชาติ) 12.2% รังนกแท้ (น้ำหนักแห้งก่อนต้ม) 1.1% 2.6 kilocalories per gram versus the average 4 kilocalories

Best drink

อายตน 6 ความมีอยู่ของกายกับใจ สัมผัส 6 กายกับใจมาจากวิญญาณธาตุ ดิน น้ำ ลม ไฟ อากาศธาตุและวิญญาณธาตุ ส่วนการที่มีวิญญาณธาตุอยู่เพราะสังขาร สังขารนี่มีอำนาจในการปรุงแต่งสิ่งทั้งหลาย ส่วนอำนาจในการปรุงแต่งนี้เกิดจากอวิชา เมื่อไม่มีสังขารก็ขาดการปรุงแต่ง อายตน 6 ไม่สามารถถูกกระทบทำให้เกิดการพ้นทุกข์ ผัสสะ การกระทบ ตา หู จมูก ลิ้น กาย ใจ เวทนา รู้สึกรู้ทุกข์หรือไม่รู้สึกรู้ทุกข์ ตัณหา ความอยาก อุปทาน การยึดมั่นถือมั่น

โรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่รับประทาน Trans fat Saturated fat Simple sugar Low fiber ขนมเค้ก น่าทาน(อร่อย) รับประทาน ถ้ากิน ไขมันในเลือดสูง น้ำตาลสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ ไขมันเกาะตามที่ต่างๆ โรคหัวใจและหลอดเลือด

-cell Years 60% 50% 10 -10 Onset of DM Prevention of DM complications Delay insulin injection Delay complications Years Onset of DM 10 -10 Risk factors MS GDM FHx Pre-DM

ผู้ป่วย ไม่มีความรู้ มีความรู้แต่ไม่ปฏิบัติ ปฏิบัติเป็นชีวิตประจำวัน ให้ความรู้ motivation + or - reinforcement Camp Club Role model Good role model

Stamatakis et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 292-299.

The Problem

Behavioral Modification in Obesity 1. Self monitoring of both eating habit and physical activity 2. Stress management 3. Stimulus control 4. Problem solving 5. Contingency management 6. Cognitive restructuring 7. Social support 8. Relapse prevention strategies

Suggest for altering pattern and behavior Common finding Therapeutic strategies Night time eating Not skip meals Try to substitute with other behavior Binge eating Not skip meal Avoid situation and place that trigger binge behavior

Common finding Therapeutic strategies Trigger food Keep trigger food out of sight and plan to eat them only the safe condition Portion to large Change portion size Pre portion food and place Do not opt for 2nd serving

Common finding Therapeutic strategies Try to substitute with other activities Emotional eating Too many snacks Pre plan healthy snacks high fiber cereal, low fat cheese,fruit Meal skipping Regular meal time Meal replacement drink and bars

Common finding Therapeutic strategies Too many liquid calories Choose more calorie free Activities while eating Try not to watch TV,read, or drive while eating Pre plan ordering Healthy request like salad,soup Dining out often

Current Surgical Procedures Gold Standard Roux-en-Y Gastric Bypass Vertical Banded Gastroplasty Adjustable Gastric Banding 48-74% of initial weight (weight loss at 5 years) 50-60% of initial weight (weight loss at 5 years) 36% of excess weight (weight loss at 3 years)1 Maximum weight loss occurs 10-24 months post-op http://www.fda.gov/cdrh/pdf/p000008.html

ลดน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วน ลดอ้วนลดโรค น้ำหนักลดอายุยืนขึ้น ถ้าไม่อ้วนก็อย่างให้อ้วน

This Cathy cartoon nicely sums up the issues related to pharmacotherapy. No diet drug is a magic pill; if used, diet drugs need to be considered as part of a comprehensive program for weight loss in carefully selected patients.

You…. Need to think Start with myself ! Start right here ! Start right now ! Stop living the sedentary life style !

It’s time to prevent obesity Thank you for your attention It’s time to prevent obesity