Diphtheria

ระบาดวิทยา ในประเทศพัฒนาแล้วแทบไม่พบเลย ในที่ความครอบคลุมวัคซีนต่ำมักเกิดในเด็ก 1-6 ปี เด็กต่ำกว่า 1 ปี มักไม่พบการเกิดโรคเนื่องจากภูมิคุ้มกันจากมารดา ในประเทศที่ความครอบคลุมสูงมักเกิดโรคในผู้ใหญ่ ปัจจุบันประเทศไทยมักพบรายงานในแถบชายแดน หรือผู้อพยพ

สถานการณ์โรคคอตีบในประเทศไทย มกราคม-กันยายน 2555 พบผู้ป่วยยืนยัน 72 รายจาก 6 จังหวัด เสียชีวิต 3 ราย (ปัจจุบัน พบยอดผู้เสียชีวิต จำนวน 4 ราย) จังหวัดเลย พบอัตราสูงสุด 7.9/แสนประชากร จังหวัดเพชรบูรณ์ พบ 1.4/แสนประชากร จังหวัดปัตตานี พบ 0.77/แสนประชากร จังหวัดยะลา พบ 0.42/แสนประชากร จังหวัดหนองบัวลำภู พบ 0.2/แสนประชากร

สถานการณ์โรคคอตีบในประเทศไทย มกราคม-กันยายน 2555 พบได้ในหลายช่วงอายุ 10-14 ปี  29.17% 7-9 ปี  16.67% 35-44 ปี  12.5% สัญชาติไทย 98% พบมากในกลุ่มนักเรียน 24%

Diptheria เกิดจากเชื้อ Corynebacterium diptheriae เป็นเชื้อ gram positive bacillus มีสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดพิษ (toxogenic) และไม่ทำให้เกิดพิษ (nontoxogenic) สายพันธุ์ที่ทำให้เกิดโรคเป็น toxin producing มนุษย์เท่านั้นเป็นพาหะของเชื้อ เติบโตเฉพาะที่ทางเดินหายใจและผิวหนัง เกิดการติดเชื้อเฉพาะที่ พบบ่อยที่ คอหอย ทอนซิล กล่องเสียง สร้าง exotoxin ทำให้ epithelium ตาย รวมทั้ง WBC, RBC, fibrin ตายทับถมกัน เกิดเป็น Pseudomembrane รูปทรงแท่งและย้อมติดสีแกรมบวก

Pseudomembrane เป็นแผ่นสกปรกสีเทา หรือน้ำตาล ลอกออกยาก และมีเลือดออกได้ คลุมอยู่ในบริเวณ คอ ทอนซิล และหลอดลม เวลาหายใจออก อาจมีกลิ่นคล้ายเนื้อเยื่อตาย

ระยะฟักตัว 2-5 วัน ( 1-10 ) การติดต่อ : Droplet ผ่านทางสารคัดหลั่ง ไอ จาม สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยหรือพาหะ เชื้อจะอยู่ในลำคอของผู้ป่วย ที่ไม่ได้รับการรักษาได้ประมาณ 2 สัปดาห์ แต่บางครั้งอาจนานถึงหลายเดือน ผู้ที่ได้รับการรักษาเต็มที่เชื้อจะหมดไป ภายใน 1-2 สัปดาห์ จึงเป็นเหตุผลให้ต้องแยกผู้ป่วยอย่างน้อย 3 สัปดาห์ เชื้ออยู่ที่โพรงจมูก คอหอย เมื่อติดต่อไปยังบุคคลอื่นจะเพิ่มจำนวนและสร้างทอกซิน (Exotoxin ) ทำลายเยื่อบุทำให้เกิด membrane แผ่น membrane ,มักลุกลามอุดตันทางเดินหายใจ

อัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 5-10 โดยเฉพาะ เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี หรือผู้ใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี อัตราตายสูงถึง 20% - ผู้ป่วยที่ได้ Antitoxin ช้า (นานกว่า 3 วัน) - พบการติดเชื้อหลายตำแหน่ง - ผู้ป่วยที่ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

อาการโรคขึ้นกับขนาดของแผ่นเยื่อ และตำแหน่งที่เกิดโรค สัมพันธ์กับปริมาณทอกซินและการกระจาย บริเวณที่มีเลือดมาเลี้ยงมากเช่น คอหอย มักมีอาการรุนแรงกว่าบริเวณโพรงจมูกและกล่องเสียง

อาการของโรค ไข้ต่ำๆ เจ็บคอ ไม่ค่อยไอ ไม่ค่อยมีน้ำมูกไหล บางทีคล้ายอาการหวัด กลืนลำบาก เสียงแหบ เสียงขึ้นจมูกเนื่องจากกล้ามเนื้อของเพดานเป็นอัมพาตจากพิษที่เชื้อสร้างขึ้น หายใจมีเสียงคล้ายกรน หายใจไม่สะดวก สำคัญคือ ต้องพบ Throat patch

อาการแสดง Nasal diptheria น้ำมูกไหล มีเลือดปน 2 Pharyngotonsillar diphtheria เจ็บคอรุนแรง เกิด Bull neck (ต่อมน้ำเหลืองที่คอโตหรือโตมาก จนคอบวมแบบคอวัว)

3 Laryngeal diphtheria ทำให้เกิดอาการ airway obstruction

4 Cutaneous diphtheria

ภาวะแทรกซ้อน การอุดตันทางเดินหายใจ เกิดวันที่ 2-3 ของโรค มักพบในเด็ก การอุดตันทางเดินหายใจ เกิดวันที่ 2-3 ของโรค มักพบในเด็ก กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ พบร้อยละ 10-20 อัตราเสียชีวิตร้อยละ 50 มักเกิดในสัปดาห์ที่ 2 มีความผิดปกติของ conduction /arrythemia/ heart block เส้นประสาทอักเสบ พบร้อยละ10 เพดานอ่อน (สัปดาห์ที่ 3 ) กินเวลา 2 สัปดาห์ กล้ามเนื้อตา (สัปดาห์ที่ 5 ) มองภาพไม่ชัด กล้ามเนื้อกะบังลม (สัปดาห์ที่ 5-7 ) อัมพาตแขน ขา (สัปดาห์ที่ 6-10 )

การวินิจฉัย Swab จาก patch ย้อมสีกรัม Swab จาก patch เพาะเชื้อ อาการและอาการแสดง ลักษณะเฉพาะของแผ่นเยื่อ Swab จาก patch ย้อมสีกรัม Swab จาก patch เพาะเชื้อ ใน media เฉพาะ (Amie) การสร้าง Toxin

สรุปขั้นตอนการรักษา 1) ตรวจแยกในห้องแยกโรค ใส่หน้ากากอนามัย ดูแล ทางเดินหายใจให้เปิดโล่ง ประเมินการหายใจของผู้ป่วย ในบางรายอาจต้อง เจาะคอเพื่อช่วยให้หายใจ 2) การให้ diphtheria antitoxin (DAT)* ต้องระวังการแพ้ เกิดขึ้นได้ราว 5-20 % ควรให้ยาป้องกันการแพ้ก่อนให้ 3) ให้ยาปฎิชีวนะนาน 14 วัน 4) เนื่องจากหลังติดเชื้อ ผุ้ป่วยจะไม่มีภูมิต้านทานที่สร้างขึ้นเองแบบไวรัส ดังนั้นทุกรายจำเป็นต้องให้วัคซีนป้องกันโรคคอตีบ หลังออกจากโรงพยาบาล

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยและผู้ป่วยสงสัยคอตีบทุกราย โดยต้องไม่คำนึงถึงประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันโรคคอตีบมาก่อน Procaine Penicillin G ฉีดเข้ากล้าม ขนาด 3 แสนยูนิต/วัน สำหรับเด็กน้ำหนักน้อยกว่า 10 กิโลกรัม และขนาด 6 แสนยูนิต/วัน สำหรับเด็กน้ำหนักมากกว่า 10 กิโลกรัม หรือ 1.2 ล้านยูนิต/วัน แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวันสำหรับผู้ใหญ่ เป็นเวลานาน 14 วัน ให้ Erythromycin 40-50 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน (ขนาดสูงสุด 2 กรัมต่อวัน) แบ่งให้วันละ 4 ครั้ง รับประทานเป็นเวลา 14 วัน หรือ ให้ Roxithromycin 150 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวันสำหรับผู้ใหญ่ และให้ 2.5-5 มิลลิกรัมต่อวัน 2 ครั้งต่อวันสำหรับเด็ก เป็นเวลา 14 วัน หรือ

ยาปฏิชีวนะที่เคยมีที่ใช้กรณีแพ้ยา CDC แนะนำ Penicillin, Erythromycin ยาที่ได้ผลใน IN VITRO Clindamycin, Rifampicin, Clarytromycin, Azithromycin

มาตรการเมื่อพบผู้ป่วย/ผู้ป่วยสงสัย ผู้ป่วย • สอบสวนและรายงานการสอบสวนเบื้องต้น ภายใน 24 ชั่วโมง • เก็บ Throat swab ผู้ป่วยส่งตรวจ มักต้องใช้มีเดียพิเศษ เช่น tellurize agar (Amie) และอื่น ๆ • ให้ยาปฏิชีวนะ นาน 14 วัน • รับรักษาผู้ป่วยใน ในห้องแยกโรค จำกัดการเยี่ยม แยกผู้ป่วยไว้ในห้องแยกจนกว่า ผลเพาะเชื้อให้ผลลบติดต่อกัน 2 ครั้ง (ห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง) ภายหลังหยุดให้ยาปฏิชีวนะ ในกรณีที่ไม่สามารถเพาะเชื้อได้ ให้แยก ผู้ป่วยไว้เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ ภายหลังเริ่มให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ • พิจารณาให้ DAT หากตรวจพบเชื้อสายพันธ์ก่อโรค

เนื่องจากผู้ป่วยที่หายจากโรคคอตีบอาจไม่มีภูมิคุ้มกันอย่างถาวรเกิดขึ้น ให้ active immunization จำนวน 3 ครั้ง แก่ผู้ป่วยทุกราย (DT หรือ dTแล้วแต่ช่วงอายุ)

ผู้สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย - ผู้สัมผัสใกล้ชิดหมายถึง ผู้ที่ได้สัมผัสติดต่อคลุกคลีกับผู้ป่วยในช่วง 15 วัน นับจากวันเริ่มป่วยของผู้ป่วยรายนี้ - ควรได้รับการติดตามดูอาการอย่างใกล้ชิด - เก็บ Throat swab ผู้สัมผัสใกล้ชิด ในทุกราย - ถ้าเพาะเชื้อได้ผลบวกแต่ไม่มีอาการ ให้ดำเนินการแบบเป็นพาหะ(carrier) ถ้าเพาะเชื้อได้ผลบวกและมีอาการให้ดำเนินการแบบผู้ป่วยคอตีบ - ให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้สัมผัสใกล้ชิดทุกราย โดยไม่คำนึงถึงประวัติการได้รับวัคซีนมาก่อน เช่น จ่ายยา Roxithromycin 150 mg 1X2 ac X 7 วัน ทุกราย รอผลตรวจยืนยัน หาเชื้อ ถ้า Negative หยุดได้ หากผลเพาะเชื้อบวกให้กินต่อจนครบ 14 วัน แล้วเพาะเชื้อซ้ำ - แพทย์ พิจารณาให้ DAT หากตรวจพบเชื้อสายพันธ์ก่อโรค - พิจารณาการให้วัคซีนใหม่หรือการกระตุ้นวัคซีน

การป้องกัน 1) แยกผู้ป่วยจากผู้อื่นอย่างน้อย 3 สัปดาห์ หลังเริ่มมีอาการ หรือตรวจเพาะเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว 2 ครั้ง 2) ติดตามผู้ใกล้ชิดผู้ป่วย โดยทำการเพาะเชื้อจากลำคอ พร้อมให้ยาปฏิชีวนะและติดตามดูอาการ 14 วัน 3) ให้วัคซีนแก่กลุ่มเสี่ยง 4) เด็กทั่วไป การป้องกันนับว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุด โดยการให้วัคซีนป้องกันคอตีบ 6 ครั้ง เมื่ออายุ 2, 4, 6 และ 18 เดือน กระตุ้นอีกครั้งหนึ่งเมื่ออายุ 4 ปี และกระตุ้นครั้งสุดท้ายที่อายุ 10-12 ปีด้วย วัคซีน dT

การดำเนินงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค - ตรวจสอบการได้รับวัคซีนที่มีส่วนประกอบของวัคซีนป้องกันโรคคอตีบตามกำหนดการปกติ (routine immunization) ในกลุ่มเป้าหมายต่างๆ โดยเฉพาะอายุน้อยกว่า 12 ปีและประชากรต่างด้าว รณรงค์ให้วัคซีน dT ในประชาชนที่จบชั้นประถมศึกษาปีที่ 6 แล้ว จนถึงกลุ่มอายุ 45 ปี ที่ได้วัคซีนครบเข็มสุดท้ายไปแล้วนานกว่า 5 ปี - ในกรณีที่ไม่เคยได้รับวัคซีน หรือได้รับไม่ครบ 3 ครั้ง หรือไม่ทราบประวัติการรับวัคซีน ให้ฉีดวัคซีนจนครบ 3 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างระหว่างเข็มประมาณ 1 เดือน (สูตร 0, 1, 2) (หรือ 0,2,4) หลังจากนั้นให้ booster เข็มที่ 4 ห่างจากเข็มที่ 3 อย่างน้อย 6 เดือน

การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม เจ้าหน้าที่ รพสต แจ้ง อสมให้สำรวจบ้าน ถ้ามีผู้ป่วยไข้ ไอ เจ็บคอ ให้พามาตรวจที่ รพสต 2 เจ้าหน้าที่ รพสต. ตรวจร่างการและดูคอถ้าสังเกตว่ามีฝ้าขาวหรือไม่แน่ใจส่งพบแพทย์ที่ รพ ด่านซ้ายโดยให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัย เจ้าหน้าที่ รพสต ติดตาม สอบถามอาการผู้ป่วยทุกวัน ถ้าไม่ดีขึ้นส่งพบแพทย์ซ้ำ 3 เจ้าหน้าที่รพสตทุกแห่งในตำบลที่ยังไม่มีรายงานผู้ป่วยสำรวจความครอบคลุมและติดตามเด็กเพื่อมารับวัคซีนตามกำหนด

แนวทางการให้วัคซีนป้องกันโรคคอตีบครอบคลุมในเขตเสี่ยง **** พิจารณาให้วัคซีนในเด็กหรือผู้ใหญ่ที่ไม่เคยได้รับ หรือได้รับน้อยกว่า 4 ครั้ง หรือประวัติไม่แน่นอน หรือได้เข็มสุดท้ายไปนานแล้วกว่า 5 ปี สัมผัสโรค โดยเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี ไม่ได้รับวัคซีนมาก่อนหรือได้รับน้อยกว่า 4 ครั้ง หรือประวัติไม่แน่นอน แนะนำให้แบบเร่งรัดในพื้นที่ระบาด ดังนี้  อายุ < 7 ปี ให้วัคซีน 0,2 เดือน ,4 เดือน                       หากเร่งรัดมากสามารถให้ วัคซีน 0,1 เดือน ,2 เดือน เพราะมักไม่เกิดปฏิกิริยาจากวัคซีน  อายุ >7 ปี ให้วัคซีน 0,1 เดือน ,6 เดือน เพราะมักเกิดปฏิกิริยาจากวัคซีนมาก ** ผู้ที่เคยได้รับวัคซีน DTP อย่างน้อยครบ 4 ครั้งภายใน 3 ปี หรือ ได้รับวัคซีน DTP อย่างน้อยครบ 4 ครั้ง+ อายุมากกว่า 6 ปีแล้ว ไม่ต้องให้วัคซีน ** หากได้รับวัคซีนแล้ว 3 ครั้ง และครั้งที่ 3 ได้รับมานานเกิน 6 เดือน ให้รีบให้วัคซีน DTP ครั้งที่ 4 ทันที

ผู้ป่วยรายแรก ชาย 40 ปี ต. ด่านซ้าย อ. ด่านซ้าย จ. เลย มีอาการไข้ เจ็บคอ ไอ ต่อมา ไข้สูง เจ็บคอมากขึ้น กลืนลำบาก

มีคอบวม แผ่นฝ้าขาวที่คอ ผลย้อมGram stain ฝ้าที่คอพบ Gram positive ผล Throat swab c/s ผู้ป่วยรายแรก พบเชื้อ Corynbacterium diphtheria Toxin positive วินิจฉัย Diptheria , Thrombocytopenia ยาฉีดเป็น PGS 1.2 mu IV ทุก 6 hr. ให้ DAT 60,000 u อาการดีขึ้น รับประทานได้ อยากกลับบ้าน วันที่ 12 กค ช่วงเช้า ลงมาเอ็กซเรย์ มีอาการวูบ เสียชีวิต

ผู้ป่วยรายที่สาม หญิง อายุ 40 ปี ที่อยู่ หมู่ 7 บ้านกกจาน ต.กกสะท้อน อ.ด่านซ้าย จ.เลย วันที่ 11 กค 55 admit ที่ รพร ด่านซ้ายด้วยอาการ ไข้สูง เจ็บคอ มา 3 วัน ตรวจพบลักษณะมีคอบวมและแผ่นฝ้าขาวในคอ ให้ DAT 80,000 u , Antibiotic IV และ monitor EKG จาก family folder ไม่พบว่าผู้ป่วยมีโรค ประจำตัว

นิยามผู้ป่วยโรคคอตีบ (Case Definition) ผู้ป่วยสงสัย (Suspect) ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีไข้ ร่วมกับ เจ็บคอ ร่วมกับ มีแผ่นขาวในลำคอ/จมูก หรือเป็นแผลสงสัยเกิดจากเชื้อคอตีบบนผิวหนัง เกณฑ์การคัดออก สำหรับกรณีที่ไม่พบแผ่นขาวในจมูก แต่มีน้ำมูกไหล ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable) ได้แก่ ผู้ป่วยสงสัยคอตีบเสียชีวิต หรือผู้ป่วยสงสัยที่มีผลเพาะเชื้อเบื้องต้นเป็นบวก ในสารเลี้ยงเชื้อ Tellurite blood agar และกำลังตรวจยืนยันเชื้อคอตีบและยีนผลิต Toxin

นิยามผู้ป่วยโรคคอตีบ (Case Definition) ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed) ได้แก่ ผู้ป่วยสงสัย หรือ ผู้สัมผัสผู้ป่วยที่มีอาการไข้ หรือ เจ็บคอ หรือ มีแผ่นขาวในลำคอหรือจมูกหรือแผลที่สงสัยเชื้อคอตีบและผลการตรวจเพาะเชื้อพบ C. diphtheriae และพบพบยีนผลิต Toxin พาหะ (Carrier) คือ ผู้ที่ตรวจพบเชื้อ C. diphtheriae แต่ไม่เคยมีประวัติเป็นไข้หรือเจ็บคอหรือมีแผ่นขาวในคอ/จมูก ก่อนการตรวจเพาะเชื้ออย่างน้อย 10 วัน

เพื่อลดความรุนแรงของอาการแทรกซ้อนของผู้ป่วยคอตีบ ให้ Vitamin B1/ B complex high dose เพื่อป้องกัน Myocarditis และNeuritis จัดให้มีระบบติดตามอาการอย่างใกล้ชิดในสถานพยาบาล และตรวจ EKG ภายใน 14 วันหลังรับประทานยาครบ

นิยามพื้นที่ระบาดโรคคอตีบ พื้นที่ระบาด หมายถึง หมู่บ้านที่พบผู้ป่วยคอตีบหรือพาหะ จากการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการฯ และ หมู่บ้านใกล้เคียงที่มีอาณาเขตติดกันหรือประชาชนเดินทางไปมาหาสู่กันตลอด และหมู่บ้านหรือพื้นที่ที่ผู้ป่วยคอตีบคาดว่าได้รับเชื้อหรือแพร่โรคได้ในช่วง 14 วันก่อนและหลังเริ่มป่วย

พื้นที่เสี่ยง หมายถึง หมู่บ้านที่อยู่ใกล้เคียงกับพื้นที่การระบาดของโรคคอตีบหรืออำเภอที่อยู่รอบๆอำเภอที่มีการระบาดโรคคอตีบ และมีความครอบคลุมวัคซีนต่ำ โดยพิจารณาจาก หมู่บ้าน/ตำบล ที่มีความครอบคลุมของวัคซีน DTP-HB/DTP/dT ในกลุ่มเด็กตามเกณฑ์อายุ น้อยกว่า 90% หมู่บ้าน/ตำบล ที่มีกลุ่มอายุ > 30 ปี ประวัติได้รับวัคซีน DTP ในวัยเด็ก หรือได้รับวัคซีน dT ตอนเรียนประถมปีที่ 6 น้อยกว่า 50% อำเภอที่ไม่มีการให้วัคซีน dT ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ กรณีพบผู้ป่วยสงสัยคอตีบซึ่งไม่เคยได้รับวัคซีน DTP-HB/DTP/dT มาก่อน กรณีพบลักษณะผู้ป่วยทอนซิลอักเสบ เป็นกลุ่มก้อน ในช่วงเวลาใกล้เคียงกัน

พื้นที่ติดตามต่อเนื่อง หมายถึง พื้นที่ระบาดที่ไม่พบผู้ป่วยคอตีบ และพาหะจากการค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในชุมชนหรือผู้สัมผัสใกล้ชิดเป็นเวลา 14 วัน ทั้งนี้หลังจากผู้ป่วยคอตีบและพาหะรายสุดท้ายรับประทานยาครบ 14 วัน และผลตรวจเพาะเชื้อซ้ำไม่พบเชื้อ C. diphtheriae ด้วย

พื้นที่ระยะปลอดภัย หมายถึง พื้นที่ติดตามต่อเนื่องที่ไม่พบผู้ป่วยสงสัยคอตีบ ผู้ป่วยคอตีบ และพาหะ เป็นเวลา 1 เดือน หลังจากความครอบคลุมของ DTP-HB/DTP/dT ตามเกณฑ์อายุ มากกว่า 95% และความครอบคลุมของ dT สำหรับกลุ่มอายุ 13-45 ปี ครบ 2 ครั้งห่างกัน 1 เดือน มากกว่า 90%

แหล่งข้อมูล สำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค CDC USA BMJ คู่มือ ยาต้านพิษ 2 องค์การเภสัช/สปสช แนวทางการเฝ้าระวัง สอบสวน และป้องกันควบคุมการระบาดของโรคคอตีบ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2555