โรคคอตีบ (Diphtheria) การประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อถ่ายทอดการรณรงค์ ให้วัคซีน dT แก่ประชาชนกลุ่มอายุ 20 – 50 ปี ในพื้นที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ วันที่ 8 สิงหาคม 2557 ณ โรงแรมกรีนโฮเทล แอนด์ รีสอร์ท โฮเทล ศ. คลินิก (พิเศษ) แพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษากรมควบคุมโรค

โรคคอตีบ (Diphtheria) โรคคอตีบเกิดจากเชื้อ Corynebacterium diphtheria (Greek club shaped bacteria that produce membrane) เป็นโรคที่พบก่อนคริสตกาล โดย Hippocrates และเพาะเชื้อได้ครั้งแรกโดย Loffer ในปี คศ. 1884 C. diphtheria : aerobic gram-positive bacillus สร้าง exotoxin เมื่อมีการติดเชื้อไวรัส (phage) carrying tox gene การเพาะเชื้อต้องใช้ media พิเศษที่มี tellurite เมื่อเพาะเชื้อได้ต้องพิสูจน์แยกจาก normal diphtheroid Photomicrograph depicting a number of Gram-positive Corynebacterium diphtheriae bacteria, which have been stained using the methylene blue technique. The specimen was taken from a Pai’s slant culture http://www.cdc.gov/

ระบาดวิทยาของโรคคอตีบ พบได้ทั่วโลก พบบ่อยในกลุ่ม Low Socioeconomic ชุมชนแออัด ก่อนมีวัคซีนป้องกัน ส่วนใหญ่พบในเด็ก หลังการให้วัคซีนป้องกัน พบในกลุ่มผู้ใหญ่มากขึ้น Reservoir : คนที่เป็น Carriers ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ การติดต่อ : - สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย หรือ Carrier - ติดต่อทางผิวหนัง ทางการหายใจ - ทาง fomites สัมผัสกับสิ่งของที่เปื้อนเชื้อจากน้ำลาย น้ำมูกของผู้ป่วย หรือ Carrier ระยะที่ติดต่อ : ระยะ 2-3 วันก่อนมีอาการ มีแผ่นเยื่อเกิดขึ้น จนถึงหลายสัปดาห์ ถ้าไม่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ การป้องกัน : แยกผู้ป่วยจนกว่าตรวจไม่พบเชื้อจากตำแหน่งที่มีแผ่นเยื่อ (ลำคอ จมูก) 2 ครั้ง (เก็บ specimen ห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง)

อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (1) ระยะฟักตัว : 2-5 วัน (range 1-10 วัน) อาการเริ่มแรก : - ไข้ต่ำๆ เบื่ออาหาร คล้ายหวัด ระยะแรก - อาจมีไอ เสียงก้อง เจ็บคอ - ผู้ป่วยจะดูอ่อนเพลีย และดูไม่สบายมาก Pathogenesis : เชื้อเข้าไปเพิ่มจำนวนในระยะฟักตัว และปล่อย exotoxin ออกมาทำลายเนื้อเยื่อในบริเวณ ที่เชื้อเข้าไป เกิดไฟบริน น้ำเหลืองและเชลต่างๆ เข้ามาในบริเวณที่อักเสบ เกิดเป็นแผ่นเยื่อ ซึ่งจะรวมตัวกันเป็น membrane ที่ติดแน่นเกิดขึ้นในบริเวณ pharynx และ tonsils บ่อยที่สุดและมีความรุ่นแรงมากเพราะอาจลามลงไปที่ larynx ทำให้ทางเดินหายใจตีบตัน และทอกซินที่ออกมาบริเวณนี้จะถูกดูดซึม กระจายไปทำให้มีอาการอักเสบที่หัวใจและระบบประสาท

อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (2) Anterior nasal : อาการคล้ายที่พบเป็นหวัด แต่น้ำมูกจะมีสีข้นเขียวคล้ายหนองและบางครั้งมีเลือดออก จะตรวจพบแผ๋นเยื่อได้ที่ nasal septum อาการส่วนใหญ่ไม่รุนแรง หลังได้ antitoxin และ Antibiotics จะดีขึ้นเร็ว  Pharyngeal and Tonsillar diphtheria : พบได้บ่อยและอาการรุนแรงกว่าที่พบที่อื่นๆ ระยะแรกอาการคล้าย pharyngitis มีไข้ เจ็บคอ เบื่ออาหารและอ่อนเพลีย 2-3 วันต่อมาจะตรวจพบแผ่นเยื่อที่ทอนชิล อาจเป็นจุดเล็กๆ ต่อมาขยายเป็นแผ่นติดแน่นกับเนื้อเยื่อด้านล่าง ขยายข้ามไปที่ลิ้นไก่และด้านหลังของ pharynx อาจมีสีเทา สกปรก ถ้ามีเลือดออก แผ่นเยื่ออาจลงไปที่ larynx ทำให้มีการตีบตันของทางเดินหายใจ ถ้าได้รับการรักษาด้วย antitoxin และปฏิชีวนะอย่างถูกต้อง ผู้ป่วยจะดีขึ้นได้ในระยะนี้

อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (3) บางรายที่ได้รับการรักษาช้า อาการจะเลวลง จากการมีทอกซินออกมาเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย toxic ชีพจรเบาเร็ว ซึม ไม่รู้สึกตัวและถึงเสียชีวิตได้ภายในเวลา 6 - 10 วัน โดยบางรายพบมีคอบวมรอบๆ บริเวณคอและใต้คาง มีอาการคอบวมมากเรียกว่า Bullneck diphtheria ผู้ป่วยมีลักษณะ bull neck มีลักษณะของ toxemia Diphtheria (Nasopharyngeal With Bull Neck)

อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (4) Laryngeal diphtheria : เกิดจากการอักเสบที่ตค่อม tonsils และ pharynx มีแผ่นเยื่อลามลงมา หรือ เกิดที่บริเวณ larynx จะมีอาการไข้ เสียงแหบ ไอเสียงก้อง (barking) มักทำให้เกิด airway obstruction และ เสียชีวิตได้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาด้วยการเจาะคอทันเวลา Cutaneous (skin) diphtheria : ส่วนใหญ่พบในกลุ่มยากจน ชุมชนแออัด ทำให้มีแผลที่ผิวหนังแบบเรื้อรัง แผลมีขอบเขตชัด บางครั้งพบรวมกับเชื้ออื่นๆ ได้ laryngeal diphtheria with obstruction Mucous membrane : ตำแหน่งที่พบได้ คือ เยื่อบุตา หูส่วนนอก vulvovaginal area

ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อน รวมถึงการตายเกิดจากฤทธิ์ของทอกซินเป็นส่วนใหญ่ ความรุนแรงของโรคและภาวะแทรกซ้อน โดยทั่วไปแล้วสัมพันธ์กับตำแหน่งและขอบเขตของการอักเสบ ขนาดของแผ่นเยื่อที่เกิดขึ้น ภาวะการติดเชื้อที่กว้างขวางในตำแหน่งที่มีการดูดซึม exotoxin ไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้บ่อยและรุนแรงที่สุดคืดที่ pharyngeal และ tonsillar จะไปทำให้เกิด myocaditis และ neuritis กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบอาจจะเกิดได้ในระยะต้นๆ ของโรค หรือ หลังการเกิดโรคหลายอาทิตย์ก็ได้ โดยจะพบหัวใจเต้นผิดปกติก่อน ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะเกิดอาการหัวใจวาย ทำให้ถึงตายได้ ถ้าอาการทางหัวใจเกิดขึ้นเร็วจะมีอัตราตายสูง อาการทางระบบประสาทเป็นแบบ neuritis ที่ motor nerve ส่วนใหญ่จะหายเป็นปกติได้ อาการจะเริ่มที่ประสาทที่เป็นกล้ามเนื้อในการกลืนในสัปดาห์ที่ 3 หลังเริ่มมีอาการ ทำให้สำลัก ตอมาในสัปดาห์ที่ 5 อาจมีอัมพาตของกล้ามเนื้อตา แขน ขาและกล้ามเนื้อกะบังลม ทำให้มีปัญหาในการหายใจ Laryngeal diphtheria ทำให้เกิด airway obstruction ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจพบได้ คือ เก็ดเลือดต่ำ thrombocytopenia และมีรายงานว่าอาจทำให้เกิด proteinuria ได้ การเสียชีวิต: จาก airway obstruction ในเด็กเล็ก และ จาก toxemia อัตราตาย 5-10% อาจถึง 20% ในเด็กเล็กอายุ <5 ปี และผู้ใหญ่อายุ >40 ปี

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ presuptive diagnosis ตามอาการและการแสดง ตรวจพบแผ่นเยื่อ มีความสำคัญในการรักษาที่ต้องรีบให้ antitoxin เพื่อหยุดยั้งโรคโดยทำลาย toxin ที่ยังอยู่ในกระแสเลือด การตรวจหาเชื้อ C. diphtheria จากตำแหน่งที่ติดเชื้อเปนการยืนยันการวินิจฉัยโรค โดยทำ swab จาก pharyngeal area tonsilllar cryps: culture medium containing tellulite และส่งใน blood agar plate เพื่อตรวจหา hemolytic strep ถ้าแยกเชื้อได้ ต้องตรวจเพื่อแยกจาก diphtheriod gram stain: จะพบ gram +ve clubed shape bacilli ในกรณีย์ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน อาจแยกเชื้อไม่ได้ (1) ควรตรวจผู้สัมผัสใกล้ชิด ทำ throat swab culture และ (2) เจาะเลือดผู้ป่วยหาระดับ antibody ซึ่งอาจจะเริ่มขึ้นในระดับต่ำ (<0.1 IU) ก่อนให้ antitoxin เพื่อช่วยวินิจฉัยโรคในผู้ป่วย

การวิเคราะห์เชื้อก่อโรคคอตีบทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 1 เพาะเชื้อจากตัวอย่างลง Sheep Blood agar และ Tellurite blood agar บ่ม 35±2 ๐C 18-24 ชั่วโมง วันที่ 2 Subculture โคโลนีที่สงสัยลงบน Blood agar บ่ม 35±2 ๐C 18-24 ชั่วโมง วันที่ 3 ย้อม gram stain (gram positive bacilli; Chinese letter) , ทดสอบ Catalase (positive) บ่ม 35±2 ๐C 18-24 ชั่วโมง ทดสอบทางชีวเคมี บ่ม 35±2 ๐C 18-24 ชั่วโมง วันที่ 4 อ่านผลการทดสอบทางชีวเคมี (ถ้าตรวจพบเชื้อ Corynebacterium diphtheriae ) ทดสอบหา Toxin ด้วยวิธี Elek’s test (อ่านผล 24-48 ชั่วโมง)

Photomicrograph depicting a number of Gram-positive Corynebacterium diphtheriae bacteria, which have been stained using the methylene blue technique. The specimen was taken from a Pai’s slant culture http://www.cdc.gov/ Photomicrograph of Corynebacterium diphtheriae taken from an 18 hour culture, and using Albert's stain http://www.cdc.gov/

การรักษา และ ดูแลผู้ป่วย Diphtheria antitoxin (ผลิตมาจากม้า )ใช้เฉพาะการรักษา จะต้องทำการทดสอบ sensitivity ก่อนให้ทุกครั้ง antitoxin จะมีผลต่อ toxin ที่ยังอยู่ในกระแสเลือดเท่านั้น (unbound toxin) Diphtheria antitoxin ปริมาณที่ให้พิจารณาตามตำแหน่งและขนาดของแผ่นเยื่อและระยะเวลาที่เป็นมาในระยะ 48 ชั่วโมง หรือ >72 ชั่วโมง ควรให้ครั้งเดียว IV โดยผสมในน้ำเกลือ 1:20 dilution ถ้าเป็นมา <48 ชั่วโมงที่ตำแหน่ง pharynx หรือ larynx ให้ 20,000 - 40,000 IU nasopharyngeal ให้ 40,000 - 60,000 IU ถ้าเป็นมา >72 ชั่วโมง หรือเป็น bull neck ให้ 80,000 - 120,000 IU ยาปฏิชีวนะ erythromycin กิน หรือ ฉีด 14 วัน (40 mg/k/d, max 2 gm/d) Penicillin G ฉีด IM หรือ IV 14 วัน Penicillin G procain ฉีด IM 14 วัน (300,000 U <10 kg x 2 for >10 kg) หลังครบ 14 วันต้องตรวจเพาะเชื้อ เพื่อแสดงว่าไม่พบเชื้อ 2 ครั้ง (เก็บตัวอย่างห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง) ให้การรักษาปัญหาทางเดินหายใจตีบตัน โดยการเจาะคอ tracheostomy tracheos ให้การารักษาภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและระบบประสาท

การดูแลผู้ป่วยทั่วไป แยกผู้ป่วยจนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อ ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงทางหัวใจ ซึ่งมักจะเกิดในสัปดาห์ที่ 2 เป็นต้นไป ต้องให้ผู้ป่วย bed rest ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท อาจมี อาการเริ่มแรกด้วยอาการสำลัก มีหนังตาตก ในรายที่รุนแรงอาจมีอัมพาต ของกล้ามเนื้อกะบังลม ต้องใช้เครืองช่วยหายใจ ถ้าให้การดูแล รักษาพยาบาลดีๆ ภาวะทางระบบประสาทจะกลับเป็นปกติทุกราย ผู้ป่วยที่หายจากโรคคอตีบ จะต้องให้ active immunization ทุกราย เพราะอาจจะสร้าง antibody ต่อ diphtheriaไม่สูงพอ เนื่องจากใช้ antitoxin ในการรักษา

การป้องกัน ผู้สัมผัสโรค booster dose of diphtheria vaccine และให้ยาปฏิชีวนะ Benzatime Pen G 600,000 U for < 6 yrs, 1,200,000 U for > 6 yrs สำหรับเด็ก และ 1 g/d สำหรับผู้ใหญ่ ค้นหา Carriers และให้การรักษา update vaccine coverage in community and school

ผู้ป่วยที่ bull neck มีลักษณะของ toxemia Diphtheria (Nasopharyngeal With Bull Neck) ผู้ป่วยที่ bull neck มีลักษณะของ toxemia

Severe pharyngeal diphtheria with bleeding laryngeal diphtheria with obstruction

Diphtheria (โรคคอตีบ)

Diphtheria (โรคคอตีบ) บริเวณที่พบการติดเชื้อ (เยื่อบุ...) จมูก คอ และทอนซิล กล่องเสียง ผิวหนัง เยื่อบุตา อวัยวะเพศ การแพร่เชื้อ 2-3 วัน ก่อนมีแผ่นเนื้อเยื่อ(adherent membrane) แผ่นเนื้อเยื่อ อาจทำให้เกิดการปิดกั้น อุดตันทางเดินหายใจ อาการไข้ไม่สูง แต่ผู้ป่วยจะดูอ่อนเพลีย ไม่สบายมาก

แหล่งโรค: เชื้อจะพบในจมูกหรือลำคอของผู้ป่วย โรคคอตีบ: เป็นโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจ จากเชื้อแบคทีเรียCorynebacterium diphtheriae ทำให้เกิด... มีแผ่นเยื่อเกิดขึ้นในลำคอ ในรายที่รุนแรงจะมีการตีบตันของทางเดินหายใจ จึงได้ชื่อว่าโรคคอตีบ และ จากพิษ (exotoxin) ของเชื้อจะทำให้อันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจ และเส้นประสาทส่วนปลายเกิดอักเสบ ซึ่งทำให้พิการหรือเสียชีวิตได้ อาการ: เริ่มด้วยมีไข้ต่ำๆ มีอาการคล้ายหวัดในระยะแรก มีอาการไอเสียงก้อง เจ็บคอ เบื่ออาหาร มีแผ่นเยื่อเกิดขึ้นในลำคอ ในรายที่รุนแรงจะมีการตีบตันของทางเดินหายใจ หายใจไม่ออก มีอันตรายถึงตายได้ แหล่งโรค: เชื้อจะพบในจมูกหรือลำคอของผู้ป่วย หรือผู้ติดเชื้อโดยไม่มีอาการ ระยะฟักตัว: ประมาณ 2-5 วัน หลังจากได้รับเชื้อ

การติดต่อ: ทางการหายใจ (Droplet spread) เชื้อจะเข้าสู่ผู้สัมผัสทางปากหรือทางการหายใจ การไอ จามรดกัน หรือพูดคุยกันในระยะใกล้ชิด บางครั้งติดต่อโดยการใช้ภาชนะร่วมกัน เช่น แก้วน้ำ ช้อน หรือ การดูดอมของเล่นร่วมกันในเด็กเล็ก การรักษา: 1. แยกผู้ป่วย (Isolation) 2. ให้ยา : ยาปฏิชีวนะ Penicillin/Erythromycin 14 วัน : ยาต่อต้านพิษ DAT (Diphtheria Antitoxin) 3. เจาะคอในรายที่มีการอุดกลั้นของทางเดินหายใจ 4. การรักษาตามอาการ 5. หลังจากเป็นปกติ ต้องได้รับวัคซีนให้ครบตามเกณฑ์ที่กำหนด 3 ครั้ง

โรคแทรกซ้อน: การป้องกัน: 1. ทางเดินหายใจตีบตัน 2. กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ 3. ปลายประสาทอักเสบ ทำให้มีอัมพาตของกล้ามเนื้อ การป้องกัน: - หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วย - ให้วัคซีนป้องกันโรค ในปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขแนะนำ ให้ผู้ปกครองพาบุตรหลานไปรับวัคซีนป้องกันคอตีบ 5 ครั้ง เมื่ออายุ 2, 4, 6 และ 18 เดือน และกระตุ้นอีกครั้งหนึ่งเมื่ออายุ 4-5 ปี

อัตราป่วยโรคคอตีบและความครอบคลุมของ การได้รับวัคซีนคอตีบครบ 3 ครั้ง ในเด็กอายุครบ 1 ปี : ประเทศไทย พ.ศ. 2520-2556 อัตราป่วยต่อประชากรแสนคน ร้อยละ แหล่งที่มา : สำนักระบาดวิทยาและสำนักโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค อัตราป่วย ความครอบคลุม

ผู้ป่วยยืนยันโรคคอตีบปี 2556 จังหวัด ป่วย เสียชีวิต อายุ เดือนที่ป่วย ปัตตานี 3 2 < 15 ปี ม.ค.-ส.ค. สงขลา 4 ม.ค.-ก.ค. นราธิวาส 1 ก.พ.-พ.ค. ตาก มิ.ย. ยโสธร > 15 ปี มิ.ย.-ก.ย. อุดรธานี ก.ค.-ส.ค. กทม. ส.ค. , ธ.ค. สตูล ก.ย. เชียงใหม่ ยะลา ต.ค. รวม 21 7 ข้อมูล ณ วันที่ 21 ม.ค. 57

ความเสี่ยงในการระบาดของโรคคอตีบในประเทศไทย ช่องว่างแห่งภูมิต้านทานโรค กลุ่มผู้ใหญ่ที่เกิดก่อนหรือ เกิดในช่วงต้นของ EPI เด็กที่ไม่ได้รับวัคซีนหรือ ได้รับไม่ครบ พื้นที่ต่างๆที่เสี่ยง Herd immunity ของ Diphtheria = 85 %