Ethic case conference พญ. กนกพร ศรีรัตนวงศ์ นพ. ยงยุทธ ชุ่มคำลือ อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.วัลลี สัตยาศัย 25 กุมภาพันธ์ 2552

กรณีศึกษา กรณี มาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม หมวด 4 ข้อ 15 ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2550 หมวด 4 ข้อ 15 “ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องรักษามาตรฐาน ของการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในระดับที่ดีที่สุดในสถานการณ์นั้นๆ ภายใต้ความสามารถและข้อจำกัดตามภาวะวิสัยและพฤติการณ์ที่มีอยู่”

กรณีศึกษาที่ 1 ID: ผู้ป่วยหญิงไทย โสด อายุ 16 ปี เข้ารับการตรวจรักษา ณ โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่ง

OPD card วันแรกที่มาตรวจ ประวัติ: 12 ชม. ปวดศีรษะ ไข้สูง คลื่นไส้ ไม่อาเจียน ไม่ไอ ไม่เจ็บคอ มีญาติป่วยเป็นโรคไข้เลือดออก 4 คน (นอนโรงพยาบาล 2 คน) BT 39.1oC, PR 119 bpm, RR 20/min, BP 98/57 mmHg, BW 51.7 kg. Tourniquet test: negative (No record of physical examination) Hct.36 %,WBC 5,600/mm3, PMN 88%, L 9 %, Mo 3 %, Platelet 325,000 /mm3 Imp: URI Medication: Paracetamol (500) 2 tab oral stat, then 2 tab oral prn fever q 4-6 hrs Amoxycillin (500) 1 tab oral qid, pc Domperidone 1 tab oral ac

OPD card วันที่สอง ประวัติ: 1 วัน ไข้สูง ปวดศีรษะไม่ไอ น้ำมูกข้น อาเจียนมาก 4-5 ครั้ง มาตรวจเมื่อวานไข้ไม่ลด กินไม่ได้เลย (9 วันก่อนมีนกพิราบตกมาตาย 2 ตัว) ปฏิเสธประวัติแพ้ยา, โรคประจำตัวและสัมผัสสัตว์ปีก V/S : BT 39.5oC , PR 103 bpm, RR 20 /min, BP 113/66 mmHg GA : chill HEENT : not pale, no jaundice Lung : clear Abd : soft, no tender Ext: no edema Tourniquet test: negative

OPD card วันที่สอง (ต่อ) Diagnosis: Flu Management: Admit IV fluid (5%DNSS rate 100 cc/hr) Soft diet Record vital signs q 4 hr Medication Paracetamol (500) 2 tab oral prn fever Actifed 1 tab oral tid pc Vitamin C 2 tab oral tid pc Repeat CBC

Progression ณ โรงพยาบาลชุมชน ช่วงที่เข้ารับการักษาโรงพยาบาลวันที่ 1-4 มีไข้สูงตลอด กินไม่ได้ อาเจียนมาก เลือดออกตามไรฟัน ปวดท้อง ปัสสาวะสีเข้ม BT 38-40oC, RR 20-24/min, PR 90-110 bmp, BP 90/60-110-70 mmHg PE: normal consciousness, bleeding per gum, lung-clear, abd-soft, no tender, liver and spleen can not be palpate, pulse full Hct 36 %,WBC 2,400/mm3, PMN 60%, L 30 %, Platelet 100,000 /mm3 Diagnosis: Dengue fever Management: IV fluid (5%DNSS rate 100-120 cc/hr), observe vital signs, serial hematocrit, symptomatic medication (paracetamol, vitamin C), Bleeding precaution

สรุป Progression ณ โรงพยาบาลชุมชน Day 5: ไข้สูง เลือดออกตามไรฟัน บ่นจุกแน่นท้อง เหนื่อยเล็กน้อย BT 38.1oC, RR 24/min, PR 126 bmp, BP 103/66 mmHg PE: normal consciousness, bleeding per gum, lung: clear, Abd: soft, liver and spleen can not be palpate, ascites Hct 51 %,WBC 4,300/mm3, PMN 56%, L 33 %, Platelet 50,000 /mm3 , Atypical Lymphocyte 6% Management: Hemoconcentration: 0.9%NSS 200 cc IV in 1 hr and 300 cc IV in 1 hr Adjusted 5%DNSS to rate 150-180 cc/hr Observe vital signs Serial hematocrit

สรุป Progression ณ โรงพยาบาลชุมชน ต่อมาผู้ป่วยหายใจเหนื่อยมากขึ้น ท้องอืด มือเท้าบวม BT 36oC, RR 36/min, PR 142 bmp, BP 117/72 mmHg PE: normal consciousness, bleeding per gum, lung: clear, Abd: soft, liver and spleen can not be palpate, ascites Hct 51 % to 54% after adjusted rate 5%DNSS to 180 cc/hr เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการหายเหนื่อยมากขึ้น จึงส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลแห่งที่สองเพื่อรับการรักษาต่อ โดยวินิจฉัยโรคเป็น DHF

Progression โรงพยาบาลแห่งที่ 2 ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี กระสับกระส่าย ปวดท้อง V/S: BT 36.2oC, PR 52 bpm, RR 22 /min, BP 108/48 mmHg, SpO2 98 % PE: Bleeding per gum, decreased breath sound right lung, ascites positive, mild tender at periumbilical area Dx: DHF Mx: Oxygen therapy, Dextran 500 cc IV, Vit K1 IV, record vital signs q 15 min

Progression โรงพยาบาลแห่งที่ 2 ที่หอผู้ป่วยใน รู้สึกตัว ถามตอบรู้เรื่อง หายใจเหนื่อย มีอาการปวดท้อง กระสับกระส่าย BP 120/60 mmHg, P 136 pbm, RR 26/min, SpO2 98%, Bleeding per gum ช่วงรอเตียง ICU ญาติไม่สมัครใจรักษาต่อ ขอไปรับการรักษาต่อโรงพยาบาลเอกชน โดยเข้ารักษาที่โรงพยาบาลแห่งที่ 2 ตั้งแต่ 02.00-06.00 น.

Progression โรงพยาบาลเอกชน Day 6: รู้สึกตัว เหนื่อย เลือดซึมไรฟัน Progress respiratory failure -> ET intubation with ventilator Dx : DSS with ARDS with Liver failure Day 7: Desaturation, BP drop, HR 170 -> 68, Pulseless >>> CPR with adrenaline EKG monitoring: VT ->VF; Rx Defibrillation CPR 1 hour, pupil fixed 5 mm. both eyes –> stop CPR (Death) Advise prognosis

ประเด็นร้องเรียน มารดามีความเห็นว่า แพทย์โรงพยาบาลชุมชนแห่งแรก ให้การรักษาล่าช้าจนเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิต จึงส่งเรื่องร้องเรียนแก่แพทยสภา “กรณี มาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม”

คำให้การมารดา ในเหตุการณ์ครั้งนั้น ทั้งลูกและหลานเป็นไข้เลือดออกทั้งหมด 4 คน ในบุตรคนนี้ ครั้งแรกแพทย์บอกว่าเป็นไข้หวัดใหญ่ วันรุ่งขึ้นจึงได้ตรวจพบไข้เลือดออก ทุกครั้งที่แพทย์ตรวจแพทย์จะบอกว่าไม่เป็นไร เช้าวันที่ สาม ผู้ป่วยมีเลือดออกตามไรฟัน ผู้ป่วยมีอาการอาเจียน ท้องผูก รับประทานอาหารไม่ค่อยได้ ผู้ป่วยอาเจียนออกมาเป็นเลือด ปัสสาวะเข้มและปัสสาวะน้อยลง ในวันที่สี่ ผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอกจึงได้ขอย้ายตัวผู้ป่วยไปรพ. เอกชน แต่แพทย์ไม่ค่อยพอใจ ถามว่าทำไมต้องย้าย

คำให้การมารดา ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแห่งที่หนึ่ง เมื่อวันที่หก แพทย์ไม่ได้อธิบายถึงข้อมูลในอาการของผู้ป่วยและในระหว่างการรักษา ก่อนย้ายโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการจุกแน่น ปัสสาวะข้นออกสีแดงๆ บุตรที่รักษาที่โรงพยาบาลแห่งที่หนึ่งทั้ง 4 คนนั้นใช้บัตรทองทั้ง 4 คน ข้าพเจ้าได้เข้าพบผอ.รพ. แห่งที่หนึ่ง ผอ. บอกว่าเป็นธรรมดาของคน ที่มีน้ำหนัก 50 กก. ที่ต้องให้น้ำเกลือ 5 กระปุกต่อวัน ผู้อำนวยการพูดวันที่ไปขอเวชระเบียนว่าน้ำเกลือ 5 กระปุกพูดผิด บอกใหม่ว่า 3 กระปุกต่อวัน ขอเวชระเบียนก็ช้า ไม่ค่อยให้ความร่วมมือ เสียความรู้สึกมาก

คำให้การมารดา ในวันที่เข้ารับการรักษาที่รพ. แห่งที่ 2 บิดาผู้ป่วยได้รับการแจ้งว่าผู้ป่วยมีอาการไตวาย น้ำท่วมปอด แต่ข้าพเจ้าขอย้ายโรงพยาบาลเอง หาโรงพยาบาลเองเพราะรอให้ลูกตายต่อหน้าไม่ได้ เพราะหมอที่โรงพยาบาลแห่งที่ 2 ให้รอห้อง ICU ตอนสายของวันที่หกบอก ICU เตียงเต็มหมดแต่เค้าไม่คิดที่จะหาโรงพยาบาลอื่นรับรอง พยาบาลพูดกันเองว่าส่งช้าเกินไป แต่เค้าไม่เห็นแม่ยืนอยู่ด้านหลัง ข้าพเจ้าพอเข้าใจว่าที่เค้าไม่ช่วยหาโรงพยาบาล ถ่วงเวลาตั้งแต่ตี 2 ถึง 6 โมงเช้าถึงได้โรงพยาบาลเอกชน (หลังติดต่อสามแห่ง)

คำให้การมารดา เวลานั้นข้าพเจ้าเหลือเงินในกระเป๋า 1,000 บาท โรงพยาบาลเอกชนบอก ICU คืนละ 25,000 บาท ข้าพเจ้ายอมกู้เงินนอกระบบเพื่อให้ลูกรอดแม้ว่าจะไม่มีหวัง (ไม่โทษรพ.แห่งที่สอง) รพ.เอกชนทำดีที่สุดแล้ว แต่โรงพยาบาลแห่งที่หนึ่งเสียความรู้สึกมาก ไม่ให้ความร่วมมือ ไม่ให้ข้อมูลทั้งที่ถามและบอกทุกอย่าง แต่ไม่ใส่ใจที่จะกระตือรือร้นทำ เสียความรู้สึก ข้าพเจ้าได้รับเงินช่วยเหลือจากสปสช. 120,000 บาท เสียค่าใช้จ่ายที่รพ. เอกชน เกือบหนึ่งแสนบาท ข้าพเจ้าได้ขอเงินเพิ่มจากสปสช. อีก 80,000 บาท เพื่อรักษาสิทธิที่จะต้องได้รับเงินชดเชยค่าเสียหายจำนวน 200,000 บาท แต่ก็ไม่ได้รับเงินดังกล่าว

ประเด็นที่น่าสนใจ 1. เรื่องการสื่อสาร: การมีทักษะการสื่อสารที่ดี การให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติอย่างเหมาะสมและต่อเนื่องสามารถช่วยลดปัญหาความไม่เข้าใจกันระหว่างผู้ป่วยและทีมแพทย์ผู้ดูแลได้ 2. การบันทึกเวชระเบียนให้มีข้อมูลที่สำคัญอย่างครบถ้วน เป็นประโยชน์ทั้งกับตัวผู้ป่วยและแพทย์ในการทบทวนประวัติในอดีตและถือเป็นหลักฐานอ้างอิงทางการแพทย์ที่สำคัญ 3. การรักษามาตรฐานการประกอบวิชาชีพให้ได้ตามมาตรฐาน สามารถช่วยลดความเสี่ยง/ข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้และเพื่อประโยชน์สูงสุดเกิดกับผู้ป่วยเอง

ประเด็นที่น่าสนใจ 4. การให้บริการทางการแพทย์ควรถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและดูแลแบบองค์รวม แพทย์ควรให้การรักษาที่ดีที่สุดตามความสามารถและศักยภาพที่มีอยู่ ให้ความเข้าใจและเห็นอกเห็นใจผู้ป่วยและญาติ ถ้ามีข้อบ่งชี้ควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษากับผู้เชี่ยวชาญตามความเหมาะสม 5. เรื่องสิทธิของผู้ป่วย: ผู้ป่วยและญาติควรมีส่วนร่วมตัดสินใจในการรักษา รวมถึงทางเลือกในการเข้ารับการบริการทางแพทย์ที่เหมาะสม

ขอบคุณครับ