การจัดทำยุทธศาสตร์/แผนงาน/โครงการพัฒนาสุขภาพโดยใช้ Evidence Based ดร.นพ.พิทักษ์พล บุณยมาลิก 10 เมษายน 2557

แนวคิดในการสร้างแผนงาน/โครงการด้านสุขภาพ การใช้ทฤษฎีในการสร้างแผนงาน (Theory-driven Program Planning) การใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการ ดำเนินงานด้านสาธารณสุข (Evidence-based Public Health Practice)

กระบวนการทางวิทยาศาสตร์/งานวิจัย กระบวนการทางวิทยาศาสตร์/งานวิจัยที่มีคุณภาพลด และคำนึงถึงความคลาดเคลื่อน (error) และอคติ (bias) ต่างๆ ในการแปลผล ทำให้ได้ข้อสรุปที่ เที่ยงตรง เป็นประโยชน์ต่อการวางแผนงานและการ ปฏิบัติงาน ดังนั้นผลการวิจัยจากงานวิจัยที่มีคุณภาพจะสามารถนำมาใช้ประโยชน์ในการพัฒนางานสุขภาพจิตได้ดีกว่าการใช้ความเห็นหรือประสบการณ์ส่วนตัวจากผู้เชี่ยวชาญหรือผู้ปฏิบัติงาน เนื่องจากการวิจัยจะพยายามลด และคำนึงถึงความคลาดเคลื่อน (error) และอคติ (bias) ต่างๆ ในการแปลผล ทำให้ได้ข้อสรุปที่เที่ยงตรง เป็นประโยชน์ต่อการวางแผนงานและการปฏิบัติงาน Efficiency & Effectiveness

การแก้ไขปัญหาทางการแพทย์และสาธารณสุข อดีต ปัจจุบัน การแก้ไขปัญหาโดยประสบการณ์ส่วนตัว (Experience) หรือ สามัญสำนึก (Common Sense) การแก้ไขปัญหาโดยใช้ทฤษฎีและหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ (Theories and Scientific Evidence) การใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตร์เป็นเครื่องมือในการแก้ไขปัญหา (evidence-based approach) เป็นที่ยอมรับว่าเป็นวิธีการทำงานที่มีประสิทธิภาพในการแก้ไขปัญหาทางการแพทย์และสาธารณสุข ความรู้ ความเข้าใจ ในสาเหตุของปัญหาทางสุขภาพจิตในคนไทยมีจำกัด ทำให้การแก้ไข ขาดองค์กรกลางที่กำหนดทิศทางและสนับสนุนให้มีการวิจัยทางสุขภาพจิต การวิจัย (Research)

ความสำคัญของการใช้ทฤษฎี ในการสร้างโปรแกรมสร้างเสริมสุขภาพจิต ? ปัจจัยนำเข้า ผลลัพธ์ โปรแกรมล้มเหลวเพราะอะไร? => แก้ไขตรงไหน? โปรแกรมสำเร็จเพราะอะไร? => ทำซ้ำหรือขยายโปรแกรม อย่างไร?

Evidence-based Medicine การรณรงค์ให้แพทย์มีการใช้หลักฐานทาง วิทยาศาสตร์ (Scientific Evidence) โดยเฉพาะ จากผลงานวิจัยในการรักษาคนไข้ เริ่มใช้คำนี้ครั้งแรกในวารสารทางการแพทย์ชื่อ JAMA มาตั้งแต่ปี ค.ศ.1992 ซึ่งริเริ่มโดยนักวิจัยชาวอังกฤษ ชื่อศาสตราจารย์ อาชี่ คอกค์แคลน (Archie Cochrane) ในปี ค.ศ.1972 ในปัจจุบันงานวิจัยมีบทบาทและความสำคัญในการพัฒนาการบริการด้านสุขภาพและสาธารณสุขทั่วโลก ในประเทศที่พัฒนาแล้วมีการรณรงค์ให้แพทย์มีการใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ (Scientific Evidence) โดยเฉพาะจากผลงานวิจัยในการรักษาคนไข้ หรือที่เรียกกันว่า Evidence-based Medicine ทั้งนี้ได้มีการเริ่มใช้คำนี้ครั้งแรกในวารสารทางการแพทย์ชื่อ JAMA มาตั้งแต่ปี ค.ศ.1992 (2) ความจริงแล้วแนวคิดดังกล่าวมีมากว่า 30 ปี ซึ่งริเริ่มโดยนักวิจัยชาวอังกฤษ ชื่อศาสตราจารย์ อาชี่ คอกค์แคลน (Archie Cochrane) ในงานเขียนเรื่อง Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services ตีพิมพ์ในปี ค.ศ.1972

Evidence-based Medicine (ต่อ) แนวคิดนี้ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง และมีการก่อตั้ง สถาบัน Cochrane Centres และ Cochrane Collaboration ภายหลังแนวคิดนี้ได้นำมาใช้อย่างครอบคลุมถึงการบริการ สุขภาพและสาธารณสุขทั้งหมด จึงมีการใช้คำอื่นใน ความหมายใกล้เคียงกันว่า Evidence-based Practice และ Evidence-based Public Health โดยต่อมาแนวคิดนี้ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง และเขาได้รับเกียรติโดยการนำชื่อของเขามาตั้งเป็นชื่อสถาบันที่เกี่ยวข้องกับงานด้านนี้ เช่น Cochrane Centres และ Cochrane Collaboration (3) ในภายหลังแนวคิดนี้ได้นำมาใช้อย่างครอบคลุมถึงการบริการสุขภาพและสาธารณสุขทั้งหมด จึงมีการใช้คำอื่นในความหมายใกล้เคียงกันว่า Evidence-based Practice และ Evidence-based Public Health

ตัวอย่างการแก้ปัญหาทางสุขภาพจิตของวัยรุ่น แบบใช้ทฤษฎี/หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ พฤติกรรมต่อต้านกฎระเบียบ ในวัยรุ่น ก้าวร้าว ขาดการยอมรับจากกลุ่มเพื่อน สมาธิสั้นในชั้นประถม ขี้อาย การเรียนด้อย ใช้สารเสพติดในวัยรุ่น หลักฐานทางการวิจัยพบว่าเด็กนักเรียนชั้นประถมที่มีสมาธิสั้นจะมีปัญหาในการเรียนและขาดการยอมรับจากเพื่อน ต่อมาเด็กกลุ่มนี้จะกลายเป็นเด็กก้าวร้าวหรือไม่ก็ขี้อาย คณะวิจัยติดตามเด็กเด็กกลุ่มนี้จนเป็นวัยรุ่น พบว่าเด็กกลุ่มนี้มีอัตราการใช้สารเสพติด conduct disorder สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคํญทางสถิติ ซึมเศร้า ฆ่าตัวตาย ค้นหา proximal targets ในเด็กประถมและให้การแก้ไข เพื่อป้องกัน distal outcomes ในเด็กวัยรุ่น Sources: e.g., Kellam et al. (1991) Am J Community Psychol. Aug;19(4):563-84; Kellam et al. (1989) NIDA Res Monogr.;95:368-9.

ระดับของความสำเร็จของโปรแกรมสุขภาพจิตศึกษา Sustainability Effectiveness Efficacy

ปัจจัยแห่งความสำเร็จของโปรแกรมสุขภาพจิต การประเมินความต้องการ (Need assessment) การออกแบบโปรแกรมโดยทฤษฎีหรือหลักฐานเชิง ประจักษ์ (Theory-driven program and evidence-based program planning) การมีส่วนร่วมของชุมชน (Community participation)

กรอบแนวคิด PRECEDE PROCEED Model (Green & Kreuter 1999)

การวิเคราะห์นโยบายทางเลือกทางการจัดการปัญหาการใช้ความรุนแรงในนักเรียนอาชีวศึกษาโดยใช้กรอบแนวคิด PRECEDE Sub-model

การวิเคราะห์นโยบายทางเลือกทางการจัดการปัญหาการใช้ความรุนแรงในนักเรียนอาชีวศึกษาโดยใช้กรอบแนวคิด PROCEED Sub-model

กรอบแนวคิด Socio-ecological model

ประเภทของทฤษฎีพฤติกรรมในการสร้างโปรแกรมสุขภาพจิตศึกษา ระดับบุคคล (Individual health behavior) ระดับระหว่างบุคคล (Interpersonal health behavior) ระดับองค์กรและชุมชน (Organization and community health behavior)

ทฤษฎีระดับบุคคล Health Belief Model Theory of Reasoned Action Transtheoretical Model and Stages of Change Precaution Adoption Process Model etc.

ทฤษฎีระดับระหว่างบุคคล Social Cognitive Theory Social Network Theory Transactional Model of Stress Interdependence Theory etc.

ทฤษฎีระดับองค์กรและชุมชน Community Building Community Organizing Diffusion of Innovations Communication Theories etc.

โมเดลสุขภาพ-ความเชื่อ (Health Belief Model) การรับรู้ส่วนบุคคล (Individual Perception) ปัจจัยเสริม (Modifying Factors) แนวโน้มของการกระทำ(Likelihood of Action) - อายุ เพศ เชื้อชาติ - บุคลิกภาพ - ฐานะทางเศรษฐกิจสังคม - ความรู้ การตระหนักถึงผลดีและผลเสียของการเปลี่ยนพฤติกรรม (Perceived Benefits versus Barrier to Behavioral Change) ตระหนักถึงความเสี่ยงต่อโรค (Perceived Susceptibility) ตระหนักถึงภัยคุกคาม (Perceived Threat) แนวโน้มของการเปลี่ยนพฤติกรรม (Likelihood of Behavioral Change) สิ่งกระตุ้นให้เกิดการกระทำ (Cues to Action) Rosenstock in Egger et al 1990 :24

The Transtheoretical Model of Behavioral Change Maintenance Action Preparation Contemplation Precontemplation Precontemplation no intention to change behavior unaware of problems Contemplation having identified a problem. deciding whether or not there is a need to take action  Preparation decided to take some action.  developed specific plans of action. Action put their plans into action and change their behavioral patterns.  Maintenance prevent relapse

กรอบแนวคิดสำหรับการแปลงความรู้สู่การดำเนินการเชิงนโยบาย (Framework for Transformation Knowledge to Policy Deployment) (modified from Ashford et.al. 2006, Starling, G. 2011 & Drath et.al. 2008)