Health Economic Evaluation Nusaraporn Kessomboon , MSc(Health Economics), PhD

Content Definitions, principles Methods Some examples

Unique nature of health as a good Non-transferable goods Outcome of an intervention is always uncertain for an individual Supply induce demand Externality

Health Economics Applying economic principles and theories to health and to the health care sector

Health Economic Evaluations Are Just One Part of Health Economics other topics in health economics: optimal size of hospitals, optimal payment for physicians, optimal level of co-payment by patients,….

Definition of Health Economic Evaluation The comparative analysis of alternative courses of action in terms of BOTH their costs and health consequences Pharmaco-economic evaluation = if at least one drug is involved

The Different Steps of Evidence Can it work? = Efficacy Does it work in reality? = Effectiveness Is it worth doing it, compared to other things we could do with the same money? = Cost-effectiveness = Efficiency

Difficult questions and difficult answers ... which services to provide? how much to provide? at what stage in the disease process to provide it? to whom it should be provided?

Economic Evaluation costs (inputs) and consequences (outputs) comparison of two or more alternatives

Economic Evaluation Partial Evaluation single programme two/more programmes Full Economic Evaluation

Economic Evaluation 1. PARTIAL EVALUATION 1.1 single programme 1A Outcome description 1B Cost description 2 Cost-outcome description

1. PARTIAL EVALUATION 1.2 two or more programmes efficacy effectiveness cost analysis

2. FULL ECONOMIC EVALUATION two or more programmes both costs (inputs) and consequences (outputs)

2. FULL ECONOMIC EVALUATION Cost-minimization analysis Cost-effectiveness analysis Cost-utility analysis Cost-benefit analysis

Quality adjusted life years (QALYs) Decision making Method consequence Decision rule CMA Identical Lowest cost CEA ‘Natural units’ Lowest cost per improved outcome CUA Quality adjusted life years (QALYs) Lowest cost per QALY gained CBA Baht Highest net benefits

The use of CE or CU ratios as a decision rule CE ratio = the difference in costs divided by the difference in outcome   ∆C = CA - CB ` ∆E QALYA - QALYB

ต้นทุนความเจ็บป่วย (Cost of Illness, COI) 1. ต้นทุนตรง (Direct cost) 1.1 ต้นทุนตรงทางการแพทย์ 1.2 ต้นทุนตรงที่ไม่เกี่ยวกับการแพทย์ 2. ต้นทุนทางอ้อม (Indirect cost) 2.1 ความพิการ (Morbidity) : การสูญเสียรายได้เนื่องจากการเจ็บป่วย ความพิการ 2.2 การตายก่อนวัยอันควร (Mortality)

ต้นทุนความเจ็บป่วย (Cost of Illness, COI) 3. ต้นทุนที่จับต้องไม่ได้ (Intangible cost) เช่น ความเจ็บปวด ความทุกข์ทรมานจากการเจ็บป่วย

COST OF ILLNESS

ขั้นตอนการคำนวณต้นทุนความเจ็บป่วย 1.) กำหนดแง่มุมในการประเมิน 2.) ระบุรายละเอียดของวิธีการรักษา 3.)กำหนดรายละเอียดของทรัพยากรที่ใช้ 4.) ประเมินค่าของทรัพยากรที่ใช้

ขั้นตอนการคำนวณต้นทุนความเจ็บป่วย 5.) ระบุทรัพยากรอื่น ๆ อาจจะเป็นต้นทุนที่มองไม่เห็น เช่น ผลกระทบทางเศรษฐศาสตร์ที่มีต่อครอบครัว เมื่อเกิดการเจ็บป่วย ต้นทุนในลักษณะนี้มักจะไม่นำมาคำนวณเนื่องจากมีความซับซ้อน แต่ควรกล่าวถึงในรายงานการศึกษา 6.) วิเคราะห์ความอ่อนไหว

ต้นทุนต่อหน่วยบริการ

Unit cost determination System analysis NRPCC RPCC PS LC+MC+CC LC+MC+CC LC+MC+CC TDC TDC TDC IDC from NRPCC IDC from RPCC (cost allocation) (cost allocation) Full cost of PS = (IDC+DC) Volume of care provided Unit cost

Consequences analysis Monetary valuation : benefits Single outcome : effectiveness Multiple outcome : utility

Monetary valuation : benefits Human capital approach Revealed preference Stated preference

Revealed preference extra earnings of construction workers in risky occupations over safe occupations not appropriate in the healthcare field due to consumer ignorance and zero or subsidized price at the point of use (Arrow,1963; Culyer,1971; Mooney,1986)

Stated preference Contingent valuation Hypothetical scenarios Conjoint analysis

Single outcome : effectiveness Immediate outcome : symptom free Intermediate outcome : no of ulcer prevented Final outcome : life years saved

Multiple outcome : utility Non-preference-based measures of health status : QOL not utility Preference-based measures of health status : QALYs

Non-preference-based measures of health status standardized questionnaires to assess patient health across broad areas : symptoms, physical functioning, work and social activities, and mental well-being

Non-preference-based measures of health status (cont.) can be disease-specific or generic can generate a profile of scores, or a single index usually, scoring procedures (e.g.SF-36 assumes equal weighting for most items.)

Non-preference-based measures of health status (cont.) to assess the relative efficiency of interventions in very limited circumstances 3 components to the scoring: (1) equal weighting (e.g.the SF-36) (2) weightings to combine items (3) combined into an overall total score using a set of weigh.(not usually done)

Non-preference-based measures of health status (cont.) For clinical purposes : present separate scores by dimension.

Preference-based measures of health status standardized questionnaires assess patient health across broad areas including symptoms, physical functioning, work and social activities, and mental well-being can be disease-specific or generic a single index based on people preferences (e.g.EQ-5D, HIU)

Preference-based measures of health status (cont.) value of 0-1 1 is equivalent to full health 0 is dead known as health state utilities used to calculate quality-adjusted life-years, QALYs

Preference-based measures of health status (cont.) Quality of Well-Being Scale (QWB) : lengthier interview Rosser’s disability/ distress sale : self-administration Health Utility Index (HUI; mark I to III): self-administration

Preference-based measures of health status (cont.) EQ-5D (EuroQoL) : self-administration EQ-15D : self-administration no consensus amongst health economists as to which is better.

Theoretical basis of preference-based consumer theory predicting the choices of individuals between different bundles of commodities (Deaton and Muelbauer,1980)

Theoretical basis of preference-based (cont.) assumes individuals choose the bundle of commodities which maximizes utility subject to budget constraint utility is an indicator of the consumer’s strength of preference

Theoretical basis of preference-based (cont.) a person deciding whether or not to purchase health services will consider the likely effects they are expected to have on their health whether the benefits of these effects are worth the costs of the health care

Theoretical basis of preference-based (cont.) Trading e.g. have an operation associated with the risk of mortality VS life extending chemotherapy with side effects

Theoretical basis of preference-based (cont.) The main economic theory of decision-making under uncertainty is expected utility theory (EUT) Individuals choose between prospects as to maximize their expected utility (Von Neumann and Morgenstern,1947)

Practice of measuring preferences for health Paired Comparison (PC) Visual analogue scale (VAS) Magnitude estimation (ME) Standard gamble (SG) Time trade-off (TTO :Torrance, 1986) Person trade-off (PTO : Nord, 1992)

Visual analogue scale (VAS) Category rating (CR) Rating scale (RS) Visual aids e.g., “feeling thermometer” are used widely used to value health states : QWB, HUI-II and HUI-III transform VAS values into SG

Standard gamble two alternatives 1 : treatment with two possible outcomes: return to normal health and lives for an additional t years(P), or dies immediately (1-P) 2 : has the certain outcome of chronic state i for life (t years) (Torrance, 1986)

Standard gamble Probability P is varied until the respondent is indifferent between the two alternatives, at which point the required preference value for state i is simply P, that is Ui = P (Torrance, 1986)

Standard gamble (SG) (p*1.0)+[(1-p)*0] = 1*Ui EU1 = EU2 Utility 1.0 Ui Ui Gamble 1 EU1 = EU2 (p*1.0)+[(1-p)*0] = 1*Ui

Time trade-off two alternatives 1:state i for time t (life expectancy of an individual with the chronic condition) followed by death 2: healthy for time x; x < t followed by death (Torrance, 1986)

Time trade-off time x is varied until the respondent is indifferent between the two alternatives, at which point the required preference value for state i is given by Ui = x/t (Torrance, 1986)

Time trade-off (TTO :Torrance, 1986) x*1.0 = t*Ui x / t = Ui

Quality Adjusted Life Years (QALYs) introduced by Klarman et al. 1968 for chronic renal failure combine into a single interval-scale measure based on relative desirability of the different outcomes (patient preferences) from perfect health to death QALYs = Utility weight x Years of life

Quality Adjusted Life Years (QALYs) 2. With programme Perfect health = 1.0 1. Without programme Health-related quality of life (Utility weights) QALYs gained Duration (Years of life) Death = 0.0 Y1 Y2 Death 1 Death 2

QALYs Calculation Duration Health state Weight * 3 months Hospital dialysis 0.62 3 months Home confinement for TB 0.68 8 years Home dialysis 0.65 8 years Mastectomy for breast cancer 0.48 * based o TTO on a random sample of the general public (Sackett and Torrance, 1978)

Exercise : QALYs Calculation Sketch QALY diagram and determine QALYs gained assume no discounting

Exercise :QALY Calculation Sketch QALY diagram and determine QALYs gained 1. Eight-year life extension on home dialysis 2. Three-month life extension on hospital dialysis 3. Preventing a TB case treated at home for three months

Exercise :QALY Calculation 4. Assume a breast-cancer patient will become symptomatic, have a mastectomy, and live a additional six years. By screening, the cancer will be detected one year earlier, the surgery will be done one year earlier, and the life will be extended two years (compared with no screening).

Issues in CUA Who is the right person to ask to get the utility score? Patients, Physicians, or other. QALYs count quality and quantity of life in a one to one ratio. 2 years in a .5 condition is assumed to be the same as 1 year in perfect health.

Issues in CUA Adding 1 QALY to 75 people is counted the same as adding 75 QALYs to one person. QALYs are counted the same for all people--young or old, rich or poor. Evaluation with QALYs takes the average QALY answer and applies it to everyone. Note that it is possible that no person gave the average answer.

Using Costs and QALYs This brings us to the task of maximizing QALYs for a given budget. This is done the same way as in CEA. In CEA we covered how to maximize the desired effect for a given budget for one patient population. An example with two patient populations (i.e. two groups with different disease states).

Steps Step 1—Put the Costs and QALYs in a table ordered by Costs. Step 2—Eliminate all dominated and second order dominated treatments within each group. Step 3—Given the budget you allocate money to treatments in order of incremental cost utility ratios. Remember that the budget must cover both groups. Typically you end up splitting treatments in one of the groups—this is done solving two equations and two unknowns exactly as with one group.

Example 15 200 L 16 100 D 14 K 12 68 C 60 J 8 B 10 40 I 50 A QALYs Costs Group2 Group1

Dominated Treatments There are no dominated treatments in group 2. In group 1, B is dominated, and C is Second Order Dominated. The incremental cost utility ratio between A and C is 9 and the incremental ratio between C and D is 8. We end up with a final table with incremental cost utility ratios (ICURs) for all of the non-dominated treatments.

Final Table 100 15 200 L 20 14 K 10 12 60 J 8 1/3 16 D 4 40 I 5 50 A ICUR Q C G2 G1

Example—Allocating Budgets Again you allocate a budget based on the incremental cost utility ratios. You allocate in order of the incremental ratios—and you always spend all the money. Small budget examples--Note that the ICUR of I is 4 and for A it is 5. I costs 40 and A costs 50. Hence for any budget under 40 you buy only as large a percentage of I as you can. For any budget between 40 and 90 you buy I for everyone in Group2 and as much a percentage of A as you can with the remaining money (e.g. with 65 you buy I for everyone in Group2 and A for half the patients in group 1).

One Example of Splitting Take a total budget of 120. At this level you want to give treatment I to all of group 2, costing 40, and then use the remaining 80 to treat group 1. With 80 for group 1 you want to split between A and D. Solve Pa + Pd = 1, Pa(50)+Pd(100) = 80

Answer Pa = 2/5, Pd = 3/5. Overall, group 2 gets I, 2/5 of group 1 gets A and 3/5 of group 1 gets D. Total cost = 40 + 2/5(50) + 3/5(100) = 120 Total QALYs = 10 +2/5(10)+3/5(16) = 23 3/5

Allocating Budgets Continued The order of treatments is I, A, D, J, K, L. First, total budget from 0-40, I goes to part of group 2. Second, total budget 40-90, I for all of group 2 and A for part of group1. Third, total budget 90-140, I to all of group2 and a mix of A and D to group 1. Note that the budget for group 1 in this range is between 50 and 100. Fourth, total budget 140-160, D to all of group 1 and a mix of I and J to group 2. Note that the budget for group 2 is between 40 and 60.

STEPS TO AN ECONOMIC ANALYSIS Understand and describe the problem Choose appropriate analysis method Collect cost and outcome data Perform analysis Assess sensitivity of results

ตัวอย่างการวิจัยต้นทุน ต้นทุนต่อหน่วยบริการ ของการตรวจค้นหาโรคนิ่วไตโดยใช้เครื่องอัลตร้าซาวด์ ต้นทุนต่อหน่วยของบริการด้านการแพทย์แผนไทย การคืนทุนของโรงพยาบาลชุมชน ประสิทธิภาพของระบบการกระจายยาแบบ 3-4 วัน เทียบกับระบบการกระจายยาแบบสำรองยา ต้นทุน – ประสิทธิผล ของการรักษามะเร็งปอด

ต้นทุนต่อหน่วยบริการ ของการตรวจค้นหาโรคนิ่วไตโดยใช้เครื่องอัลตร้าซาวด์ ต้นทุนต่อหน่วยบริการของการตรวจค้นหาผู้ป่วย ต้นทุนต่อหน่วยบริการของการค้นพบผู้ป่วย ความไวขององค์ประกอบต้นทุน

ต้นทุนต่อหน่วยบริการ ของการตรวจค้นหาโรคนิ่วไตโดยใช้เครื่องอัลตร้าซาวด์ ต้นทุนภายในองค์กร ต้นทุนทางตรง ต้นทุนที่มองเห็น

ต้นทุนต่อหน่วยของบริการด้านการแพทย์แผนไทย ศึกษาต้นทุนการจัดบริการต่าง ๆ ในงานแพทย์แผนไทย เช่น นวด อบ / ประคบ งานผลิต รับดูงาน

ต้นทุนต่อหน่วยของบริการด้านการแพทย์แผนไทย ต้นทุนภายในองค์กร ต้นทุนทางตรง+อ้อม ต้นทุนที่มองเห็น

การคืนทุนของโรงพยาบาลชุมชน เปรียบเทียบต้นทุนต่อหน่วยบริการ เปรียบเทียบการคืนทุนในการให้บริการแก่ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

ต้นทุนของการดำเนินการ ประสิทธิภาพของระบบการกระจายยาแบบ 3-4 วัน เทียบกับระบบการกระจายยาแบบสำรองยา ต้นทุนของการดำเนินการ ผลลัพธ์ : Omission error , Wrong dose error , Unordered – Drug , Wrong Drug , Wrong Strength รายการและมูลค่ายาสำรอง ยาเสื่อมคุณภาพ ยาหมดอายุและยาค้างสต๊อก

อัตราส่วนของต้นทุนส่วนเพิ่มต่อประสิทธิผลส่วนเพิ่ม ผลได้ส่วนเพิ่มสุทธิ ประสิทธิภาพของระบบการกระจายยาแบบ 3-4 วัน เทียบกับระบบการกระจายยาแบบสำรองยา ทัศนคติ อัตราส่วนของต้นทุนส่วนเพิ่มต่อประสิทธิผลส่วนเพิ่ม ผลได้ส่วนเพิ่มสุทธิ

ต้นทุน – ประสิทธิผล ของการรักษามะเร็งปอด ต้นทุน – ประสิทธิผล ของการรักษามะเร็งปอด อัตราส่วน ต้นทุนส่วนเพิ่ม – Quality Adjusted Life Years (QALYs) ส่วนเพิ่ม อัตราส่วน ต้นทุนส่วนเพิ่ม – จำนวนปีที่มีชีวิตรอดส่วนเพิ่ม