Chart round August 16, 2010

Identification data ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 1 ปี 2 เดือน ภูมิลำเนา เขตวัฒนา กรุงเทพมหานคร Admission date: 12 สิงหาคม 2553

Chief complaint มารดาสงสัยว่าผู้ป่วยรับประทานสารพิษกำจัดหนู 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

Present illness 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล(ประมาณ 17:00 น) ผู้ป่วยไปเล่นกับลูกพี่ลูกน้องที่ห้องข้างๆ กลับมาที่ห้องประมาณ 19:00 น. ผู้ป่วยมีอาเจียนออกมา 1 ครั้ง เป็นเศษอาหาร และมีเศษสีฟ้าขนาดประมาณปลายเล็บออกมาด้วย จึงได้ไปถามญาติข้างห้อง ญาติบอกว่าวันนี้ได้นำสารพิษกำจัดหนูลักษณะสีฟ้าคล้ายดินน้ำมัน ไปทิ้งในถังขยะ(ไม่มีฝาปิด)ที่อยู่ในห้อง แต่ไม่ได้สังเกตว่าเด็กๆได้เอาออกไปเล่นหรือไม่ มารดาจึงให้ผู้ป่วยกินไข่ขาวให้อาเจียน แต่ไม่มีอะไรออกมา จากนั้นจึงพาไปโรงพยาบาลเอกชน

Present illness โบรดิท็อบ พาสต้า (Broditop pasta) เหยื่อพิษกำจัดหนูสำเร็จรูป Brodifacoum 0.005% w/w

Present illness ที่โรงพยาบาลเอกชน ได้แนะนำให้สังเกตอาการดูก่อน ถ้ามีอาเจียนอีกให้พามาโรงพยาบาล กลับไปที่บ้านช่วงแรกปกติดี กินนมได้ ไม่มีอาเจียน ไม่ซึม 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาเจียน 2 ครั้ง เป็นนมที่กิน แต่ไม่มีเศษสีฟ้าปน มารดาจึงพามาโรงพยาบาล

Past History Vaccination: ฉีดครบตามกำหนดทุกครั้ง ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธแพ้ยาและอาหาร บุตรคนที่ 2/2, คลอดVaginal delivery, BW 3,150 gm Vaccination: ฉีดครบตามกำหนดทุกครั้ง Growth & Development: พัฒนาการตามวัยมาโดยตลอด ขณะนี้เดินคล่อง พูดเป็นคำๆได้หลายคำ Nutrition: ข้าว 3 มื้อ นมผสม 8 oz x 5 ครั้ง

Past History Family history: บิดา อายุ 35 ปี อาชีพ รับจ้าง ปฏิเสธโรคประจำตัว มารดา อายุ 30 ปี อาชีพแม่บ้าน ปฏิเสธโรคประจำตัว Environment: เป็นห้องเช่า อาศัย 4 คน(พ่อ แม่ ลูก) ไม่มีสัตว์เลี้ยง อยู่ติดกับห้องของญาติ ผู้ป่วยมักไปเล่นที่ห้องของญาติเป็นประจำ

Physical Examination GA: a Thai male toddler, crying V/S: T 36.6°C, PR 126/min, BP 98/53 mmHg, RR 32/min BW 9.5 kg, Ht. 77 cm %W/A 95, %W/A 95, %H/A 100%, Nutritional status: normal GA: a Thai male toddler, crying HEENT: no pale conjunctiva, no icteric sclera, no sunken eye ball, mildly dry lips, no injected pharynx and tonsil, no wound at oral mucosa, intact TM both ears

Physical Examination Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear, equal breath sound both lungs Abdomen: soft, not tender, liver and spleen are impalpable Extremities: no deformities, pulse-full, capillary refill < 2 sec Skin: no rash, no bruise, no ecchymosis Neurological examination: normal

Problem list History of suspected Rodenticide ingestion Brodifacoum Acute gastritis with mild dehydration

Management โทรศัพท์ถามที่ศูนย์พิษรามา๚ ABC On IV fluid Lab investigation Observe clinical: GI irritation, Bleeding

Investigation CBC: Hb 10.2 g/dl, Hct 33.6%, WBC 7,370 (N 48%, L 47% , M 1%, ATL 4%), Platelet 378,000 /ul MCV 71.6 fl, MCH 21.7 pg/dl, MCHC 30.4 g/dl, RDW 15.5 Coagulogram: PT 11.5(10.6-11.4), PTT 31(24-36), INR 0.99(0.96-1.11) VBG: pH 7.378, PCO2 36.2, PO2 49.6, HCO3 20.8, BE -3.8 Urinalysis: Yellow, clear, Sp.gr 1.010, pH 5, protein-neg, sugar-neg, WBC-neg, RBC-neg, epitheliun 0-1 Blood chemistry Electrolyte: Na 136 mmol/L, K 3.77 mmol/l, Cl 103 mmol/l, CO2 15.9mmol/L

Progression วันที่ Investigation Management 12 ส.ค. 53 13 ส.ค. 53 Coagulogram: PT 11.5, PTT 31, INR 0.99 NPO On IV fluid Observe clinical Vitamin K 5 mg IV x I 13 ส.ค. 53 PT 12.5, PTT 32.3, INR 1.0 discharge

Brodifacoum poisoning Brodifacoum inhibits the enzyme Vitamin K epoxide reductase. decreases the level of active vitamin K in the blood Interfere production of VitK clotting factor In toxic dose – increase permeability of capillaries it is characterised as a "second generation" or "superwarfarin" anticoagulant. very high potency and long duration of action (elimination half-life of 20 – 130 days)

Brodifacoum poisoning Symptoms and sign Coagulation disturbance may become evident after a period of days No specific GI symptom Asymptomatic or no clinical sign of abnormal bleeding Symptomatic with evidence of abnormal bleeding From animal experiment, the amount required to depress PT is about 1.5 mg for a child wt. 10 kg. Treatment antidote to brodifacoum poisoning is vitamin K1 If unabsorbed poison is still in the digestive system, gastric lavage followed by administration of activated charcoal may be required. Administration of vitamin C may be useful as an adjunct phenobarbital-accelerate the metabolism of some anticoagulantsvia enzyme induction.

สารกำจัดหนู (Rodenticide) สารกำจัดหนูประเภทออกฤทธ์เร็ว (Acute rodenticide) ซิงค์ฟอสไฟด์(Zn3P2): สลายตัวได้ก๊าซฟอสฟีน ทำลายระบบประสาทของหนู ทำให้เป็นอัมพาตและตายภายใน 3-24 ชั่วโมง Salmurin: สกัดมาจาก sea-onion ทำลายระบบประสาทของหนู ทำให้เป็นอัมพาตและตายภายใน 1 วัน สารกำจัดหนูประเภทออกฤทธ์ช้า (Chronic rodenticide) เป็นกลุ่ม coumarin anticoagulant หนูจะตายหลังได้รับสารไปแล้ว 2-10 วัน