LUMBAR DISORDERS

LUMBAR DISORDERS Lumbar disc herniation Lumbar stenosis Lumbar spondylosis Lumbar spondylolithesis

LUMBAR DISC HERNIATION OR HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

PHYSICAL THERAPY IN LUMBAR DISC HERNIATION

MECHANISM OF DISORDERS Gradual onset Sudden onset

พยาธิสภาพของโรค Pure HNP HNP ร่วมกับพยาธิสภาพอื่นๆ เช่น osteophyte, instabiliy, stenosis

TYPES OF HERNIATION (Esses 1995) Intraspongi nuclear herniation Protrusion or prolapsed disc Extruded intervertebral disc rupture Sequestered disc

ระดับความรุนแรงของหมอนรองกระดูกสันหลังยื่นหรือปลิ้น ด้านหน้า เยลลี่ กาว latex ระดับที่ 1 ระดับที่ 2 ระดับที่ 3 ระดับที่ 4 ระดับความรุนแรงของหมอนรองกระดูกสันหลังยื่นหรือปลิ้น

TYPES OF HERNIATION ( โดยเทียบกับที่ตั้งของเส้นประสาท ) Shoulder type ( lateral nerve root type) Axillary type (central nerve root type)

PHYSICAL THERAPY ASSESSMENT IN LUMBAR DISC HERNIATION

SUBJECTIVE EXAMINATION IN LUMBAR DISC HERNIATION

SUBJECTIVE EXAMINATION Lifting heavy thing Repeatative flexion activity Back pain +/-leg pain Aggravating factor :coughing, sneezing, prolong flexion position Easing factor: lying down

PHYSICAL EXAMINATION IN LUMBAR DISC HERNIATION

Physical examination in lumbar disc herniation Without nerve root involvement With nerve root involvement

PHYSICAL EXAMINATION IN LUMBAR DISC HERNIATION ( without nerve root involvement )

( HNP - non ) OBSERVATION Kyphosis in lumbar spine +/- List

( HNP - non ) ACTIVE MOVEMENT Limitation all direction ( flexion and extension)

Muscle spasm of paravertebral muscle in lumbar spine ( HNP - non ) PALPATION Muscle spasm of paravertebral muscle in lumbar spine Tenderness at the lesion level Thickening of soft tissues at the lesion level

Hardly to close and open at the lesion level ( HNP - non ) PPIVMs Hardly to close and open at the lesion level

PA technique at the lesion level : Increasing pain ( HNP - non ) PAIVMs PA technique at the lesion level : Increasing pain

Special test Compression test positive Valsava test positive

( HNP - non ) NEUROLOGICAL EXAMINATION Negative

( HNP - non ) NEURAL TENSION TEST Passive neck flexion (PNF) or passive neck extension มักจะ positive

Treatment McKenzie’s exercise in derangement I Central postero-anterior pressure grade I, II or VI at the lesion level Back education Strapping Nerve mobilisation (PNF or PKB technique)

PHYSICAL EXAMINATION IN LUMBAR DISC HERNIATION ( with nerve root involvement )

List away from painful side or towards painful side ( HNP ) OBSERVATION Kyphosis List away from painful side or towards painful side

Limitation of all directions ( flexion and extension ) ( HNP ) ACTIVE MOVEMENT Limitation of all directions ( flexion and extension )

( HNP ) PALPATION Muscle spasm of paravertebral muscle in lumbar region Tenderness at the lesion level Thickening of soft tissues at the lesion level

( HNP ) PPIVMs Stiffness at the lesion level +/- pain when doing PPIVMs

( HNP ) PAIVMs Increasing local or distal pain when doing PA technique on the lesion level Stiffness when doing unilateral PA technique

( HNP ) NEUROLOGICAL EXAMINATION Positive

( HNP ) NEURAL TENSION TEST PNF, PNE, SLR, PKB, Slump test positive

Special tests Compression test, distraction test positive SLR or PKB positive +/- Cross over SLR positive Valsalva test positive Sitting root test positive Bowstring test positive

PHYSICAL THERAPY TREATMENT IN LUMBAR DISC HERNIATION ( WITH NERVE ROOT INVOLVEMENT )

PHYSICAL THERAPY TREATMENT IN LUMBAR DISC HERNIATION (with nerve root involvement) Traction: sustain traction > intermittent traction Mobilisation technique: Unilateral technique and then central postero-anterior pressure technique Electrotherapy: SWD, MWD, US and TENS

( HNP ) Nerve mobilisation McKenzie or Williams flexion exercise Support Back education

Lumbar Stenosis

Lumbar Stenosis หมายถึง ภาวะที่ขนาดของ central spinal canal หรือ spinal foramen (intervertebral foramen) ตรงกระดูกสันหลังส่วนเอวมีขนาดเล็กลงกว่าปกติ ส่งผลทำให้รากประสาท (nerve root) หรือไขสันหลัง (spinal cord) ถูกกดทับ นอกจากนี้ยังอาจมีผลทำให้เส้นเลือดที่มาเลี้ยงรากประสาทและไขสันหลังถูกกดทับได้เช่นกัน

อาการแสดงของ Lumbar Stenosis ผู้ป่วยอาจให้ประวัติว่ามีอาการปวดจากบริเวณหลังก่อนจากนั้นค่อยๆ มีอาการปวดลงขา (proximal to distal) หรือให้ประวัติว่ามีอาการปวดขาก่อน จากนั้นค่อยๆ ขึ้นมาที่หลัง (distal to proximal) อาการปวดของผู้ป่วยอาจจะไม่เป็นไปตาม dermatome ในกรณีที่มีพยาธิสภาพหลายระดับ ผู้ป่วยมักให้ประวัติว่าจะมีอาการเพิ่มขึ้น เมื่อมีกิจกรรมในท่ายืน และเดิน อาการของผู้ป่วยมักจะดีขึ้นเมื่ออยู่ในท่านั่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งนั่งงอตัว (flexion position) ตื่นนอนตอนเช้ามักมีอาการปวดขา และเกิดภาวะข้อติดแข็งที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว (morning stiffness)

ความแตกต่างระหว่าง NEUROGENIC CLAUDICATION และ ARTERIAL INSUFFICIENT CLAUDICATION (ASPVD)

NEUROGENIC ASPVD ปวดขาขณะเดิน Back, buttock, thigh pain Pain in leg induced by walking, standing, kneeling and hyperextension of back ปวดขาขณะเดิน Rare Pain in leg induced by exercise

NEUROGENIC ASPVD Pain in leg decreased by bend forward, squat flexion Mild degree of sensory loss SLR test จะ normal Arterial pulses จะ normal Pain in leg decreased by rest Rare of sensory loss SLR test จะ normal Arterial pulses จะ diminished

NEUROGENIC ASPVD Arterial murmur: no X-ray finding: encrochment of intervertebral foramen Arterial murmur: yes X-ray finding: artheriosclerosis of abdominal aorta

NEUROGENIC ASPVD Skin colour: normal Stationary bicycle: O.K. Skin colour: cyanosis Stationary bicycle: worse

PHYSICAL THERAPY TREATMENT IN LUMBAR STENOSIS

Physical therapy treatment in lumbar stenosis Postural correction: pelvic tilting, stretching back muscle, hip flexor muscle and strengthening abdominal exercise Passive mobilisation: disc, PIV joint Traction: widening the intervertebral foramen

( STENOSIS ) Orthosis Alter occupation

Lumbar Spondylosis

Lumbar Spondylosis หมายถึง ภาวะความเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลัง และ/หรือ PIV joint ตรงตำแหน่งที่รับน้ำหนักมาก มักได้แก่ L4-5 และ L5-S1 ภาวะความเสื่อมที่เกิดขึ้นนี้จะทำให้เกิดการสึกหรอและเกิดกระดูกงอก (spur) ที่ตำแหน่งของ PIV joint หรือที่ uncovertebral joint ได้

อาการแสดงของ Lumbar Spondylosis Dull pain and aching pain +/- การกดเบียดของเส้นประสาท ก่อให้มีอาการอ่อนแรงหรือชาลงขาร่วมด้วย Back pain, +/- groin pain, +/-buttock pain มักพบในผู้ที่มีอาชีพเกี่ยวกับการทำงานแบบก้มๆ เงยๆ aggravating factor โดยการยืน เดิน และ prolong sitting easing factor โดยการอยู่ในท่า lumbar flexion morning stiffness

Physical examination in Lumbar Spondylosis ผู้ป่วยมักมี lumbar lordotic curve มากกว่าปกติ มี limitation movement ของ lateral flexion และ rotation towards pain โดยเฉพาะอย่างยิ่งในท่า extension มี spasm of back muscle ทั้งสองข้าง มี thickening ที่บริเวณ interspinous space ในระดับที่มีปัญหา Hardly to open the lesion level Postero anterior pressure technique ลงบนระดับที่มีปัญหาจะพบว่ามีอาการ stiffness และ painful ค่อนข้างมาก Neural tension tests มักจะ negative ในระยะที่เป็น early stage แต่มักจะ positive ในระยะที่เป็น chronic stage Neurological examination มักจะ positive ในรายที่มีการกดเบียดของเส้นประสาทร่วมด้วย

PT treatment in Lumbar Spondylosis Unilateral postero-anterior pressure technique ลงบน affected joint Transverse pressure technique towards affected side Lumbar traction ควรใช้ intermittent traction มากกว่า static traction Modalities ต่างๆ Therapeutic exercise โดยเน้นการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อหลัง 5. Back education

การรักษาผู้ป่วยปวดหลังโดยการผสมผสานภูมิปัญญาท้องถิ่นและการแพทย์แผนปัจจุบัน (การออกกำลังกายแบบจำเพาะ) (รุ้งทิพย์ และคณะ, 2554) Subjects- อสม. และแกนนำหมู่บ้าน บ้านท่ากระเสริม จำนวน 30-40 คน Intervention ที่ให้ - การนวดไทย การใช้ลูกประคบ การใช้ยาหม่องน้ำ การออกกำลังกายแบบจำเพาะ (Core Stabilisation Exercise) Outcome measurements- VAS และแบบสำรวจความพึงพอใจ Results- อสม. และแกนนำหมู่บ้าน มีอาการปวดหลังลดลงอย่างมาก และมีความพึงพอใจต่อโครงการเกินร้อยละ 80

Exercise in Low Back Pain

Draw-in action

Exercise in Low Back Pain Williams flexion exercise ในปี ค.ศ.1965 Extension exercise (Schiotz, 1975) Passive extension exercise (McKenzie, 1981) Trunk stabilizing exercise (Richardson et al. 1995) Draw-in action (re-educating transversus abdominis muscle) (Richardson et al., 2002; Stuge et al., 2004; O’ Sullivan et al., 1997; Richardson et al., 2002)