Measles : A killing disease in the past is being eliminated Immunization Coverage with measles containing in infants, 2009 Suchitra Nimmannitya, MD MPH Department of Disease Control, MOPH

Measles Vaccine 1963 Further attenuated (Moraten) 1968

* of total deaths

Incidence of Measles and Measles Vaccine Coverage in infant 1 yr, 1977-2011, Thailand MCV at 9 m. Measles Vaccine history 9 mos - 1984 : M - 2010 : MMR Gr.1 - 1996 : M - 1997 : MMR MCV 2nd dose at G.1 * 2011 : data as of 23 Jul 2011 Source: EPI, Bureau of General Communicable Diseases, DDC MOPH

โรคหัด (Measles) ลักษณะของโรค : - ไข้ ไอ มีน้ำมูก (coryza) ตาแดง (conjunctivitis) - ตรวจพบจุด Koplik’s spots ในกระพุ้งแก้ม - มีผื่นแบบ maculopapular rash ขึ้นตามตัว สาเหตุ : Measles virus (RNA), Genus: Morbillivirus, Family: Paramyxoviridae เชื้อไวรัสหัดไวต่อความร้อนและแสงสว่าง ภาวะเป็นกรดและอีเทอร์ การติดต่อ : คนเท่านั้นเป็น natural host; highly contagious เชื้ออยู่ในจมูกและลำคอ ติดต่อทางการหายใจ โดย droplets, airborne ระยะติดต่อ : 1-2 วันก่อนเริ่มมีอาการ หรือ 3-5 วันก่อนผื่นขึ้น ถึง 4-5 วันหลังผื่นขึ้น (4 วันก่อน ถึง 4 วันหลังผื่นขึ้น)

โรคหัด (Measles) สัมผัสกับผู้ป่วยที่มีผื่นคนแรก 14 วัน (7-18 วัน) ระยะฟักตัว : 10-12 วันหลังสัมผัสโรค ถึงเริ่มมีอาการ เฉลี่ยจากวันที่ สัมผัสกับผู้ป่วยที่มีผื่นคนแรก 14 วัน (7-18 วัน) มีผื่นขึ้นในผู้ป่วยที่สัมผัส ผู้ติดเชื้อ : เกือบ 100% มีอาการของโรค ภาวะแทรกซ้อน : อาจทำให้ถึงตายหรือพิการ เช่น ตาบอด สมองอักเสบ การป้องกัน : แยกผู้ป่วยขณะที่ป่วย จนถึง 4 วันหลังผื่นขึ้น ผู้สัมผัส : ภายใน 72 ชม. ให้วัคซีนป้องกัน; เกิน 3 วัน < 6 วันให้ IG 0.25 ml/kg (max 15 ml) EPI : ให้วัคซีนป้องกัน 2 ครั้ง อายุ 9 ด. และ 4-6 ปี/ป.1

Pathogenesis of measles virus infection

Schematic diagram of clinical course of typical cases of measles. The rash appears 3 to 4 day after onset of fever, conjunctivitis, coryza and cough. Koplik’s spots usually develop 2 day before the rash. (Krugman)

Clinical Feature of Measles Rash Maculopapular discrete  confluent appears 14 days after exposure onset 2-4 days > prodrome last 5-6 days begins at hairline then involves the face upper neck over the next 3 days while fever continue to rise the rash proceeds downward and outward reaching the hands and feet then fever declines rash fades in the same order that it appears, desquamation may occur Day of illness Prodrome Rash Prodrome I.P. 10-12 days Fever stepwise to 103 oF or higher - cough - Coryza and/or conjunctivitis - Koplik spots 1-2 days before and 1-2 days after rash onset Other symptom; anorexia, diarrhaea, generalized lymphadenopathy

The antibody response in acute measles infection (Preblud and Katz, 1987) onset / prodome Nasopharynx Virus Blood Urine ELISA HI Relative antibody levels Nt CF IgM Days after onset Years after illness infection Rash onset IgG antibody, ELISA, HI = hemaglutination inhinition; Nt = neutralization assay; CF = complement fixation I.P. 7-18 days (10-14 days) from Krugman et al (1992)

Measles - injected eyes photo phobia coryza Koplik’s spots rash on 2nd day ~2 days < rash appear

Measles severe measles

Measles Rubella 3rd day rash on 1st day rash on 2nd days

Development and distribution of rash. from Krugman et al (1992)

(HHV6) (Strep. Gr.A) from Krugman et al (1992)

Chikungunya fever, 12 years old Maculopapular rash in CHIK(1)

Convalescent Petechial rash in DF/DHF

Modified measles Severe measles พบในเด็กที่ยังมี passive measles antibody จากแม่เหลืออยู่ (ในระดับที่ต่ำกว่าจะป้องกันได้) หรือพบในผู้ที่ได้รับ immunoglobulin (IG) ป้องกัน แต่ได้รับช้าไปหรือน้อยกว่าจะป้องกันโรค antibody ที่มีอยู่นี้ จะช่วยลดความรุนแรงของโรคได้ ระยะฟักตัวยาวกว่าปกติ มีอาการนำก่อนผื่นขึ้น(prodrome) ไม่รุนแรง ผื่นกระจายห่างๆ ในช่วงระยะสั้นๆ Severe measles Hemorrhagic measles อาการรุนแรง ไข้สูง 105-106 oF อาจมีอาการชัก ซึม หายใจลำบาก มีเลือดออกที่ผิวหนังและเยื้อบุ (Black measles) หัดในผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromised person) อาจมีอาการรุนแรงและเป็นอยู่นาน มีเชื้อไวรัสอยู่นานหลายสัปดาห์ ส่วนใหญ่ เกิดในกลุ่มที่มี T cell deficiency อาจจะไม่พบ typical rash มีอาการปอดอักเสบรุนแรง (giant cell pneumonia) มีอัตราตายสูง

โรคหัดในประเทศด้อยพัฒนา ส่วนใหญ่พบในเด็กเล็ก อายุต่ำกว่า 12 เดือน ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน อุจจาระร่วง มักจะทำให้เกิดภาวะทุพโภชนาการ โรคจะรุนแรงมากในเด็กที่มีภาวะทุพโภชนาการโดยเฉพาะที่มีการขาด Vitamin A โรคแทรกที่พบบ่อย คือ อุจจาระร่วง ปากเปื่อย (stomatitis) โรคแทรกซ้อนจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ที่สำคัญคือปอดอักเสบ ซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญ มีภาวะ Corneal ulcer และตาบอดหลังเป็นหัดในผู้ที่มีภาวะขาด Vitamin A CFR อาจสูงถึงร้อยละ 25

Complication ประมาณร้อยละ 30 ของโรคหัดที่รายงานจะมีภาวะแทรกซ้อน > 1 - พบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี และผู้ใหญ่อายุมากกว่า 20 ปี - โรคอุจารร่วงพบบ่อยที่สุด - หูชั้นกลางอักเสบ/กระดูก mastoid อักเสบ - ปอดอักเสบ อาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสหัดเอง หรือไวรัส/แบคทีเรียอื่นๆ เป็นสาเหตุการตาย (ร้อยละ 60) สมองอักเสบแบบเฉียบพลัน (พบประมารณร้อยละ 0.1 ของรายงานผู้ป่วย - จะเกิดอาการ 1-15 วัน (6 วัน) หลังจากมีผื่นขึ้น อัตราตายสูงประมาณร้อยละ 15 Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE): เป็นภาวะที่มีสมองส่วนกลาง(CNS) เสื่อม - จะเกิดอาการภายใน 7 ปี หลังจากป่วยด้วยโรคหัด (1 เดือน – 27 ปี) - อัตราการเกิด 5 - 10 รายต่อผู้ป่วยหนึ่งล้านราย - อาการเริ่มแบบช้าๆ มีการเปลี่ยนแปลงทางด้านพฤติกรรมและสติปัญญาถดถอย ตามด้วยอาการเดินเซ มีอาการชัก โรครุนแรง ถึงเสียชีวิต

การรักษา ไม่มียา antivirus ที่ใช้ในการรักษา ให้ยาลดไข้ตามความจำเป็น ในรายที่มี การติดเชื้อแบคทีเรียเป็นภาวะแทรกซ้อน เช่น หูน้ำหนวก ปอดอักเสบ ให้ยาปฏิชีวนะตามเชื้อที่พบ ให้สารน้ำชดเชยในรายที่มีภาวะขาดน้ำจากโรคอุจจาระร่วง ดูแลเรื่องให้นมแม่ และการได้รับสารอาหารเพียงพอ เพื่อป้องกันภาวะทุพโภชนาการ ในประเทศด้อยพัฒนาที่มีภาวะทุพโภชนาการ จะให้ Vitamin A ในเด็กที่เป็นหัด ทุกราย สามารถลดอัตราตาย และ ลดความพิการทางตา ในเด็กที่เป็นหัดรุนแรง อาจมีภาวะขาด Vitamin A เกิดขึ้นได้ WHO จึงแนะนำให้ Vitamin A ในเด็กที่เป็นหัดทุกราย โดยให้ 200,000 IU/วัน สำหรับเด็ก >12 เดือน x 2 วัน 100,000 IU สำหรับเด็กอายุ 6-11 เดือน x 2 วัน 50,000 IU ในเด็กอายุต่ำว่า 6 เดือน x 2 วัน

รับรู้ ร่วมงาน ประสานมือ ประสานใจ เพื่อเด็กไทยปลอดภัยจากโรคหัด ความท้าทาย ดำเนินการกำจัดโรคหัดให้ได้ตามเป้าหมายในปี 2563 1. ลดจำนวนผู้ป่วย : เพิ่ม coverage MCV 2 doses > 95 % 2. ป้องกันการระบาด : เฝ้าระวังอย่างเข้มแข็ง ต่อเนื่อง ทีม SRRT สอบสวนรายงานรวดเร็ว และประสานงานให้วัคซีนป้องกัน 3. ลดอัตราป่วยตาย : วินิจฉัยได้ถูกต้อง รวดเร็วและรักษาอย่างเหมาะสม ป้องกันภาวะแทรกซ้อน 4. ควบคุมโรค : ค้นหา/รายงานผู้ป่วยสงสัยทุกราย/แยกผู้สัมผัสโรค ให้วัคซีน / IG ตามข้อบ่งชี้ รับรู้ ร่วมงาน ประสานมือ ประสานใจ เพื่อเด็กไทยปลอดภัยจากโรคหัด