การประเมินภาวะสุขภาพ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การซักประวัติการเจ็บป่วย ดร.ณัฐฐิตา เพชรประไพ สำนักวิชาพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี

การซักประวัติการเจ็บป่วย วัตถุประสงค์ 1. บอกเทคนิคการซักประวัติได้ 2. บอกขั้นตอนการซักประวัติได้ 3. บอกรายละเอียดในการซักประวัติแต่ละขั้นตอนได้ 4. รวบรวมข้อมูลที่จำเป็นจากการซักประวัติเพื่อนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคได้

การซักประวัติการเจ็บป่วย ศาสตร์ - เรียนรู้จากตำรา ฯลฯ ศิลป์ - จิตใจที่แสดงออกทางคำพูด การกระทำ

ศิลป์ ทำตนเองให้สบายใจก่อน 1. ระงับอารมณ์ - อารมณ์ค้างจากบ้าน , ท่าทาง คำพูดผู้ป่วย 2. สร้างอารมณ์ขันจากท่าทางคำพูดผู้ป่วย แต่ไม่ใช่ให้ผู้ป่วยมีอารมณ์ขันร่วมกับเรา 3. แผ่เมตตา

ทำให้ผู้ป่วยสบายใจ พอใจ 1. สุภาพ นิ่มนวล พยายามให้เขาทราบล่วงหน้าว่าจะตรวจอะไร 2. เต็มใจ เห็นอก เห็นใจ เป็นกันเอง

หัวข้อในการซักประวัติ 1. รายละเอียดทั่วไป (Introductory data) 2. อาการสำคัญ (Chief complaint) 3. ประวัติปัจจุบัน (Present illness) 4. ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past history) 5. ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history) 6. ประวัติส่วนตัว (Personal history) 7. การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ (Review of system)

1. รายละเอียดทั่วไป ได้แก่ 1. รายละเอียดทั่วไป ได้แก่ - เพศ - อายุ - เชื้อชาติ - ศาสนา อาชีพ - การศึกษา ฯลฯ

ตัวอย่าง รายละเอียดทั่วไปที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค โรคปวดข้อที่พบในเพศชายมากกว่า เพศหญิง อัตรา 10 : 1 น่าจะนึกถึงโรค “ Gouty arthritis ”

อาการหลักเพียงอาการเดียว ระยะเวลาอาการที่เป็น 2. อาการสำคัญ (Chief Complaint) C.C อาการหลักเพียงอาการเดียว + ระยะเวลาอาการที่เป็น - เป็นไข้มา 3 วัน - ปวดเข่ามาเกือบ 3 เดือน

ตัวอย่าง อาการหลักที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค > 7 วัน ให้นึกถึง “Enteric fever” ไข้ “Influenza.” < 7 วัน ให้นึกถึง “U.R.I.” “Common cold.” “Pharyngitis” “Tonsilitis”

อาการ & เหตุการณ์ต่าง ๆ ตอนเริ่มต้น การเจ็บป่วยจนถึงขณะสัมภาษณ์ 3. ประวัติปัจจุบัน (Present Illness) P.I. อาการ & เหตุการณ์ต่าง ๆ ตอนเริ่มต้น การเจ็บป่วยจนถึงขณะสัมภาษณ์

P.I. ประกอบด้วย : 3.1 เป็นมานานเท่าไร ไข้เป็นแรมเดือน - Tuberculosis - C.A. - S.L.E. - Abscess - G-6 P.D. Deficiency etc.

ปวดศีรษะเป็นแรมเดือน - C.A. brain - Brain tumor - Chronic open angle Glaucoma

ปวดท้อง ติดต่อกันเกิน 6 ช.ม. (Acute abdomen) P.U. perferate Appendicitis Ectopic pregnancy Peritonitis ...

3.2 วิธีการที่เกิด (On set) ทันทีทันใด (Acute) ไข้สูงทันที บอกเวลาเริ่มมีไข้ได้ Common cold Influenza Haemorrhagic fever Measle …

ปวดท้องทันที P.U. Perforate Rupture ectopic prenancy Food poisoning Ureteric calculi etc.

3.3 ลักษณะอาการ (characteristic) ปวดบิด ๆ Diarrhea U.C. etc. ปวดเสียด Pencreatitis Liver abscess Appendicitis Peritonitis etc. ปวดหนัก ๆ มึน ๆ Tension headache Hypertension etc.

3.4 ตำแหน่งและการปวดร้าว (Location & refer or radiation) ท้ายทอย Hypertension Tension headache ปวดศีรษะข้างเดียว Migraine Glaucoma

Myocardial infarction ชายโครงขวา Liver abscess C.A.liver ปวดใต้ลิ้นปี่ Peptic ulcer Pancreatitis Myocardial infarction ชายโครงขวา Liver abscess C.A.liver ปวดหลัง Peptic ulcer Pancreatitis Pyelonephritis ท้องน้อยด้านขวา Appendictitis Salpingitis U.C.

3.5 ความรุนแรง (Severity) - พอทนได้ - พักไม่ได้ etc.

3.6 จังหวะการเป็น (Rhythm) - ปวดติดต่อกัน ปวดมากเวลาขยับ Peritonitis - พัก ๆ Bowel obstruction U.C.

3.7 เวลาที่เป็นมาก (Related time) ปวดศีรษะตอนเช้า - Hypertension - Sinusitis บ่าย - Sinusitis - Tension headache ดึก - C.A. brain

ปวดท้อง ก่อน & หลังอาหาร - Peptic Ulcer ปวดท้อง หลังอาหารมัน - Gall stone

3.8 อาการร่วม (rotation of symptom) ไข้ + ปวดศีรษะ คอแข็ง - Menigitis ไอ หอบ - Pneumonia ไข้ + อาการหนาวสั่น (Shaking chill) - Malaria - Biliary infection - Pyelonephitis - (early) Pneumonia

หนาวสะท้าน หนาว ๆ ร้อน ๆ ครั่นเนื้อครั่นตัว (chill) - Influenza - Typhoid - Liver abscess ปวดศีรษะ + ตาพร่ามัว คลื่นไส้ - Migraine - Hypertension - Glaucoma

ปวดท้อง + ไข้ต่ำ ๆ คลื่นไส้ Appendicitis ไข้หนาวสั่น Pyelonephritis Biliary infection คอแข็ง - Meningitis - Tetanus - Rabies อาเจียน Bowel obstruction

ปัสสาวะขุ่น Pyelonephritis ตกขาว P.I.D. ท้องแข็ง Peritonitis Ectopic pregnancy etc.

3.9 ทำอย่างไร อาการดีขึ้น หรือเลวลง รักษาแล้วดีขึ้นไหม ? พักแล้วดีขึ้นไหม ? ปวดศีรษะ นอนหลับแล้วดีขึ้น Tension headache

กินยาแก้ปวดแล้วก็ยังไม่ดีขึ้น - Glaucoma - Hypertension - Migraine

- เคยผ่าตัดอะไรมาก่อนไหม เมื่อไร 4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past History) - เคยเจ็บป่วยอะไรมาก่อน อาการอย่างไร การรักษาเป็นอย่างไร - เคยผ่าตัดอะไรมาก่อนไหม เมื่อไร - เคยเป็นโรคภูมิแพ้ แพ้ยา - เคยเป็นโรคเลือดไหม etc.

5. ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว - โรคทางกรรมพันธุ์ - โรคติดเชื้อ

แผนผังลำดับญาติ พี่ น้อง Ped tree : Genetic tree 62 ปี 70 ปี 60 ปี 64 ปี 40 ปี 38 ปี 1 ปี 6 ปี 8 ปี 11 ปี

Female Male Deceased female Deceased male

6. ประวัติส่วนตัว (Personal History) - นิสัย - การสูบบุหรี่ - การดื่มสุรา - การนอนหลับ - การปฏิบัติตัว etc.

7. การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ (Reviews of System)

Thank you for yor attention