Common infectious diseases Piroon Mootsikapun M.D. ID unit, Department of Medicine Faculty of Medicine, KKU

Acute infectious diarrhea

ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 27 ปี มาพบแพทย์ด้วยเรื่องท้องเสีย ก่อนมารพ ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 27 ปี มาพบแพทย์ด้วยเรื่องท้องเสีย ก่อนมารพ. 6 ชั่วโมง ถ่ายเป็นน้ำหลายครั้ง ปริมาณพอสมควร ก่อนหน้านี้มีประวัติกินยำวุ้นเส้น ส้มตำ ปวดมวนท้องมาก อาเจียนหลายครั้ง เหนื่อย กินไม่ได้ ตรวจร่างกาย T 37 C, BP 100/70 HR 100 RR 24/min Mild dehydrate Tender at epigastrium, distended abdomen, increased bowel sound Diagnosis: food poisoning

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี มาพบแพทย์ด้วยเรื่องท้องเสีย ถ่ายเป็นน้ำหลายครั้งปริมาณมาก ถ่ายตลอด กลั้นไม่ได้ ก่อนมารพ. 1 วัน ไม่มีไข้ หนาวแต่ไม่สั่น ปวดมวนท้องมาก กินไม่ได้ อ่อนเพลียมาก จึงมารพ. ตรวจร่างกาย T 37 C, BP 90/60 HR 100 RR 24/min Marked dehydrate increased bowel sound, not tender Stool exam: watery Diagnosis: Cholera-like severe diarrhea

ผู้ป่วยชายใทยอายุ 67 ปี มาพบแพทย์ด้วยเรื่องท้องเสีย ถ่ายเป็นน้ำหลายครั้ง ปริมาณพอสมควร ก่อนมารพ. 2 วัน ต่อมามีไข้สูง หนาวสั่น ปวดมวนท้องมาก ถ่ายน้อยลง แต่มีมูกเลือดปน มีปวดเบ่งร่วมด้วย กินไม่ได้ อ่อนเพลียมาก จึงมารพ. ตรวจร่างกาย T 39 C, BP 100/70 HR 100 RR 24/min Moderate dehydrate decreased bowel sound, distended abdomen

Diagnosis: Infective diarrhea

1. จงให้การวินิจฉัย 2. จงบอกสาเหตุที่เป็นไปได้ 3. แนวทางการวินิจฉัย 4. แนวทางการรักษา

Acute infectious diarrhea Inflammatory (invasive) diarrhea - Shigella - Salmonella - Plesiomonas shigelloides Non-inflammatory (toxin induced) diarrhea - Vibrio cholerae - Enterotoxigenic E. coli - Bacillus cereus

Routine management IV fluid -5%D/NSS CBC, BS, BUN, Cr, E’ lyte Hemo c/s x 2 spp. Stool exam Rectal swab c/s Ceftriaxone 1 gm iv q 12 hr Paracet prn for fever ORS prn

Acute infectious diarrhea Perform initial assessment Dehydration Duration > 1 day Inflammatory type - Fever - Blood in stool -Tenesmus

Acute inflammatory diarrhea Bacteria most common Shigella Salmonella Aeromonas Plesiomonas shigelloides Vibrio parahemolyticus Campylobacter jejuni

Acute inflammatory diarrhea Other cause Entameba histolytica Clostridium difficle toxin induced colitis Herpes simplex colitis Radiation proctitis Ischemic colitis Cancer

Acute non-inflammatory diarrhea Bacteria cause Vibrio cholerae Enterotoxigenic E. coli (Traveller diarrhea) Toxin mediated Bacillus cereus Viral cause Norovirus, calcivirus

Laboratory investigations Stool exam still need in Dx of inflammatory diarrhea sens spec LR+ LR- WBC >5/HPF 0.50 0.83 2.94 0.60 Occult blood + ve 0.44 0.72 1.57 0.78 Lactoferrin test 0.95 0.29 1.34 0.17 Gill et al. CID 2003:37

Laboratory investigations Stool exam still need in Dx of inflammatory diarrhea Stool WBC Must examine with fresh specimen Sensitivity Swab specimen 44% Cup specimen 95% Am J Trop Med Hyg 1979

Laboratory investigations Stool WBC may be ABSENT PRESENT VARIABLE V. cholerae Enterotoxigenic E. coli Virus E. Histolytica Food poisoning Shigella Campylobacter Invasive E. coli Salmonella Non-cholera vibrio Yersinia C. difficile

Laboratory investigation Not routinely indicated Low yield 1.5 -2.4% Not useful in initial management More sensitive and specific in stool with WBC

Treatment Dehydration & nutrition Nonspecific symptomatic therapy Antimicrobial therapy

Nonspecific symptomatic therapy Loperamide (Imodium) Inhibit intestinal peristalsis, antisecretory Not enter CNS –non-addict May use with ATB in traveller ‘s diarrhea May reduce duration of diarrhea ~ 1 days Not use in bloody or inflammatory diarrhea

Nonspecific symptomatic therapy Not effective Kaolin-Pectate Activated charcoal Anticholinergic Cholestyramine Lactobacilli

common diarrheal pathogens isolated from rectal swab culture 2004 % Shigella 6 Salmonella nontyphoidal 22 Plesiomonas Shigelloides 2 Aeromonas hydrophila 3 Vibrio prahemolyticus 26 Vibrio cholerae 25

Drug susceptibility of common diarrheal pathogens in CDC region 6 Jan 04-Feb 05 Norfloxacin % TMP-SMX Shigella 98 4 Salmonella 100 80 Plesiomonas Shigelloides ND Aeromonas 96 Vibrio prahemolyticus Vibrio cholerae

Empirical Antimicrobial therapy Febrile community acquired diarrhea Norfloxacin 400 mg BID Ofloxacin 200 mg BID Levofloxacin 500 mg OD Ciprofloxacin 500 mg BID Duration 1-5 days Thielman et al. N Engl J Med 2004;38-47

Empirical Antimicrobial therapy Moderate to severe Traveller’s diarrhea Norfloxacin 400 mg BID Ofloxacin 200 mg BID Levofloxacin 500 mg OD Ciprofloxacin 500 mg BID Duration 1-5 days Thielman et al. N Engl J Med 2004;38-47

Empirical Antimicrobial therapy Severe nosocomial diarrhea -> Antibiotic associated colitis Off any offending antibiotics Metronidazole 500 mg po TID or Vancomycin 125 mg QID Duration 10 days Thielman et al. N Engl J Med 2004;38-47

Specific antimicrobial therapy Non-typhoidal SALMONELLA (not group D) Antibiotic indicated if Severe Patient age < 12 months or > 50 years Underlying conditions: Valvular heart, cancer, severe artherosclerosis, immunocompromised

Specific antimicrobial therapy SHIGELLA Antibiotic indicated for 1-3 days Fluoroquinolones – norfloxacin, ofloxacin Ceftriaxone iv

Specific antimicrobial therapy VIBRIO CHOLERAE 01 or 0139 Antibiotic indicated Doxycycline 300 mg once Tetracycline 500 mg QID x 3 days Ciprofloxacin 500 mg or norfloxacin 400 mg once

Specific antimicrobial therapy CAMPYLOBACTER JEJUNI Consumption of undercooked poultry Antibiotic indicated if < 4 days of symptoms Erythromycin 500 mg BID X 5 days Fluoroquinolones not use until sensitivity result known due to increase in resistance