การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ Gross Pathology “การอบรมฟื้นฟูวิชาการพยาธิวิทยากายวิภาค ครั้งที่ ๑๐” วันที่ ๒๖-๒๘ กุมภาพันธ์ พ.ศ.๒๕๕๗ ณ โรงแรม ดิเอ็มเพรส จังหวัดเชียงใหม่ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ Gross Pathology นายแพทย์ ฐิติ กวักเพฑูรย์ หัวหน้ากลุ่มงานพยาธิวิทยา โรงพยาบาลราชวิถี

Gross Pathology ภาคผนวก (Appendix H) ของตำรา Ackerman’s Surgical Pathology โดย Rosai Juan, Guideline for handeling of most common and important surgical specimen, 8th Ed. St.Louis MO, Mosby-Year Book, 1996: 2629-2725. E-manual

Gross Pathology Self study สำคัญ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ Stage – the extent of neoplastic process Stage 0 preinvasive neoplastic process เช่น in situ carcinoma Stage 4 distant metastasis T N M Stage ใช้พยากรณ์โรค แผนการรักษา Molecular Biomarkers จะมาแทนมากขึ้นเรื่อยๆ ในการพยากรณ์โรค AJCC (The American Joint Committee on Cancer

Gross Pathology The sentinel node Lymphoscintigraphy dye/isotope – color change or gamma probe บางที่มีกำหนด minimum ของจำนวน node เช่น ข้อมูลปัจจุบันแนะว่า12 nodes ควรเป็น minimum acceptable harvest from colorectal CA สำหรับ Staging ใส่ให้หมด หรือมากที่สุด

Gross Pathology มาตรฐาน (Standard) วิธีการ International Standard Guidelines from the Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (ADASP) ภาษา คิดบวก AEC

Gross Pathology การวินิจฉัยโรคทางพยาธิวิทยา เริ่มที่ Specimen Handling การตรวจ Gross อย่างมีระบบ และ Sampling ที่พอเพียง เป็นสิ่งสำคัญในการวินิจฉัยโรคทางพยาธิวิทยา ที่ถูกต้อง (correct) แน่นอน (accurate) ประหยัดต้นทุน และลด TAT การตรวจ Gross เหมือนวิชาที่หยุดนิ่ง จริงๆแล้ว ต้องการ ทักษะที่เพิ่มพูน ประสบการณ์ ทำเป็นผลงานวิชาการ ตีพิมพ์ได้

Gross Pathology แต่ละที่ก็มีระบบของตนเอง S56-1245-B3

Pathology พยาธิวิทยากายวิภาค (Anatomical pathology) พยาธิวิทยาคลีนิค (Clinical pathology) Laboratory Medicine Transfusion Medicine Veterinary Pathology Phytopathology

Gross Pathology พยาธิวิทยากายวิภาค (Anatomical pathology) จุลพยาธิวิทยา (Microscopic Pathology) Histochemistry Immunohistochemistry EM Molecular pathology เซลล์วิทยา (Cytology) Autopsy

Gross Pathology มหพยาธิวิทยา (Gross Pathology) Gross Examination (การตรวจด้วยตาเปล่า) Identification ตรวจ ตัด บรรยาย และบันทึก ใน รายงาน Pathology Report ในส่วน Gross Examination +- บันทึกภาพ

ตรวจ (Examination) ตรวจ Label ของ specimen กับ ที่ระบุในใบส่งตรวจ (Requisition Form) ว่าตรงกันไหม (ลด error) ควรอยู่ในรายงาน ดูประวัติ (Clinical information) ดูคำขอตรวจของแพทย์ผู้ส่งตรวจ (วัตถุประสงค์ของการส่งตรวจ) ระวังการเปิดเผยความลับผู้ป่วย การโพสรูปลงไลน์ FB จากเดิม ห้องตัดเนื้อ จะระวังเรื่อง Biohazard ปัจจุบันบุคลากรทุกระดับต้องระวังเรื่องนี้ด้วย Confidential Medical Information

ตรวจ (Examination) Orientation of specimen ทำความเข้าใจทิศทางหรือตำแหน่ง ของสิ่งส่งตรวจ โดยเฉพาะ เนื้อใหญ่ อาจวาดภาพประกอบ มีรูปประกอบ ส่ง LINE Specimen มีกี่ส่วน กี่ขวด (Container) กี่ถุง

ตรวจ (Examination) พบ Lesion อะไรบ้าง อยู่ตรงไหน (Location) ขอบเขต (Extent)

ตรวจ (Examination) Margin ตัดก้อน (mass) ตุ่ม (Nodule) เนื้องอก (Tumor), ฯลฯ Free margin?

ตรวจ (Examination) Sampling and sectioning เลือกบริเวณที่จะตัด ที่เป็นสิ่งแทน รอยโรค (representative of the Lesion)

ตรวจ (Examination) การวัด ชั่ง ตวง ใน specimen บางอย่าง เช่น parathyroid ข้อมูล gross parameter คือ size และ weight จะสำคัญกว่าHistologic findings

ตัด (Sectioning) ถ้า สิ่งส่งตรวจขนาดเล็ก ใส่หมด เนื้อเล็ก Gross description จะสำคัญมาก เพราะ identify site ไม่ได้ ถ้า สิ่งส่งตรวจขนาดใหญ่ ต้องใช้ฝีมือ (Skill-ทักษะ) การเลือกตัดต้องการความรู้ในระดับลึก

การบรรยาย (Description) เพื่อบันทึกสิ่งที่ตรวจเป็นเอกสารรายงาน (Documentation) จำนวน Fragments ต้องบันทึก เพื่อให้มั่นใจว่าตรวจหมด หลีกเลี่ยง many multiple numerous รวมทั้ง ชนิดของ Biopsy (เช่นshave หรือ core biopsy) บรรยาย ไม่ใช่ วินิจฉัย คำ/ศัพท์สำคัญที่สื่อถึงการวินิจฉัย เช่น Mass with white whorle-liked appearance สื่อถึง Leiomyoma of uterus

การบรรยาย (Description) บรรยาย ขนาด แต่ละชิ้น สี consistency (ความอ่อนแข็ง) สิ่งที่มาด้วยกัน นอกจาก tissue เช่น mucous material blood, stone, foreign body, etc.

การบรรยาย (Description) บรรยาย ได้รับอย่างไร และ Label Formalin fixed หรือ Fresh Tissue type and/or site

การบรรยาย (Description) บรรยาย ว่า มากี่ส่วน อะไรบ้าง อวัยวะ หรือ เนื้อเยื่อ อะไร ถ้าระบุอวัยวะได้ ให้แจ้งไว้ ถ้าบอกวิธีที่ได้มาก็บรรยายไว้ เช่น Whipple’s operation specimen มี mark อะไรบ้าง เช่น ไหมที่เย็บมาด้วย

การบรรยาย (Description) บรรยาย มิติ กว้าง x ยาว x สูง (หนา) ปริมาตร เช่น EM 4 grams สื่อ Hyperplasia สีที่ทาไว้ ยิ่งถ้ามีหลายสี

การบันทึกภาพ (ถ่ายภาพ) ๑ ภาพ แทน พันคำ ต้องมุมมองที่เหมาะด้วย

คำแนะนำทั่วไป การตรวจ Gross (Gross examination) ต้องมีการสอนปฏิบัติ สักระยะ อ่านอย่างเดียวไม่เป็นจริง ต้องรู้ Anatomy (กายวิภาค) ถึงเรียก พยาธิกายวิภาค ยังต้องโยงถึง การรักษา เช่น การ staging มะเร็ง ส่งตรวจ Colon ต้องการเห็นรายงานกล่าวถึงว่า Invade ชั้นไหน ของผนังลำไส้

คำแนะนำทั่วไป การบรรยาย Gross เอกสารหลักฐานทางคดี จึงต้อง identify ชื่อHN ฯลฯ และปรากฏในรายงาน เนื้อชิ้นเล็ก ต้องระวัง lost in processing ใช้ตะแกรงละเอียด หรือกระดาษเช็ดเลนส์ ฟองน้ำจะทำให้ แห้ง แข็ง และติด

คำแนะนำทั่วไป การบรรยาย Gross ควรเป็น Macroscopic findings เท่านั้น ไม่ควรล้ำเส้น เช่น Solid, stellate, white tan mass แทนที่จะบรรยายว่า carcinoma หรือ cancer คำว่า tumor บางทีก็ = neoplasm ก็ควรเลี่ยงใช้

คำแนะนำทั่วไป การบรรยายที่สวิงสวาย ไม่ดีเท่า เนื้อหาที่ครบถ้วน และถูกรูปแบบมาตรฐาน เช่น serosal exudate หรือ transmural defect เป็น key words ที่ใช้บรรยายไส้ติ่งที่อักเสบ

คำแนะนำทั่วไป ใน pathological report จะมีเนื้อหามากกว่า การวินิจฉัยโรค เช่น มะเร็ง ต้องมี size ลุกลามไปเนื้อเยื่อ หรืออวัยวะข้างเคียงเพียงใด ขอบฟรีไหม

การจัดการ Resection Margins Definition: a disrupted tissue plane /surface /edge resulting from artificial (surgical) separattion from the rest of organs per procedure ดังนั้น tumor ที่อยู่ที่ serosa และไม่ติดต่อกับอวัยวะอื่น ไม่ใช่ margin เช่นกัน RML ที่เป็น Lobectomy มี margin เดียว คือ hilar margin แต่ถ้า visceral pleura ติดกับ chest wall หรือ lobe ใกล้ๆ จะกลายเป็น margin ต้องตรวจ ตัด ด้วย

การจัดการ Resection Margins Margin ขึ้นกับส่วนอื่นที่อยู่ในร่างกายด้วย เช่น ลำไส้เล็ก ที่ถูกตัดเป็นท่อนๆ จาก ischemis infarct margin เป็นของท่อนที่ most distal และ most proximal ?viable ของท่อนที่ยังคงอยู่ในร่างกาย

การจัดการ Resection Margins Resection Margins บางครั้งเฉพาะเจาะจงกับอวัยวะ เช่น AK amputation specimen หลังตัด BK amputation จะมี margin เดียว คือ proximal (ที่เรียก per procedure) เพราะ distal เป็นผลจากการผ่าตัดครั้งก่อน

การจัดการ Resection Margins Inking of Resection Margins มีจุดประสงค์ เพื่อสื่อสารไปยังการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ว่า margin อยู่ตรงไหน ดังนั้นการป้ายหมึกต้องตระหนักว่า 1. เป็น margin จริงๆ 2. ยังคงอยู่เมื่อผ่าน tissue processing และ 3. ต้องเห็นชัดเจนในกล้อง ซึ่งมักไม่ได้เน้นเท่าที่ควร มีคำแนะนำ ดังนี้ ซับ surface ที่จะ ink ให้แห้ง ใช้กระดาษกันส่วนที่ไม่ใช่ margin ที่อาจถูกสีด้วย

การจัดการ Resection Margins ซับ surface ที่จะ ink ให้แห้ง ใช้กระดาษกันส่วนที่ไม่ใช่ margin ที่อาจถูกสีด้วย ใช้ cotton swab ชุ่ม indian ink ระบาย margin area แล้วทิ้งให้แห้ง มากกว่าหนึ่งนาที ใช้กระดาษบางปิด และพ่น Bouin’s solution อย่างนิ่มนวล กระดาษซับ inked surface ถ้าใช้หลายสี ควรกำหนด เช่น แดง เป็น anterior ฯลฯ

Biohazards and Gross Room Safety เป็นที่ที่มีความเสี่ยงใน รพ. ทาง physical, infectious, flammable, toxic, carcinogenic, allergic, electrical and other risk เช่น มีดบาด กลิ่นสารเคมี

Biohazards and Gross Room Safety ทำแบบ Universal precaution ทุกราย สวมถุงมือเสมอ aprons/ disposible gown, masks, goggles Clean all instruments with disinfectant อย่าสัมผัส เขตสะอาด เช่น โทรศัพท์ ด้วยถุงมือ ทิ้ง disposible ในที่สมควร ไม่ contaminate ล้างมือ งด ลด การใช้มือเปล่าสัมผัส ฯลฯ

Research Human tissue กับการสนับสนุน biomedical research ซึ่งมักมาจาก ห้องชิ้นเนื้อ ชิ้นเล็กจะยาก ใช้เวลาเพิ่ม ไม่รบกวนการวินิจฉัย

อื่นๆ การป้องกัน Contamination รายละเอียด แต่ละอวัยวะ skin, prostate, etc. Biohazards and Gross Room Safety; physical, infectious, flammable, toxic, carcinogenic, allergic, electrical and other risk เช่น มีดบาด กลิ่นสารเคมี Gross examination in frozen section specimen

7 major components in Gross specimen processing Reliable and rapid tranfer Accurate identification of all specimens Accurate description of original specimens Accurate description of additional specimens received from the same patient-operation Recording normal and abnormal features of the specimen including markers (e.g. sutures) which orientate the specimens Special studies requested or needed The location from where specific sections of tissue are taken for histologic evaluation

There is nothing more dangerous than a man with a sharp knife but with no idea what he’s doing.