มองสถานการณ์ปัญหาโรคเรื้อรัง อย่างไร & กรอบการจัดการ แพทย์หญิง สุพัตรา ศรีวณิชชา กร กรมควบคุมโรค กระทรวง สาธารณสุข

มุมมองที่ต้องพิจารณา มองปัญหา อย่างเป็นองค์รวม มองเห็นความ เชื่อมโยง อย่าแยกเป็นส่วนย่อยๆ เข้าใจธรรมชาติของโรคเรื้อรังนั้น ๆ ว่าเป็น อย่างไร รู้ถึง ภาระ และผลกระทบจาก โรคเรื้อรัง ต้องรู้ว่าปัญหาหลัก หรือจุดเน้น สำคัญ ของ ประเทศ หรือ พื้นที่ของเราคืออะไร ต้องรู้ว่า ทุน เพื่อการขับเคลื่อน มีอะไรอยู่บ้าง (ทั้งทุนภายใน ภายนอก) ต้องรู้ว่า อะไร ควรทำเร่งด่วน อะไรต้องทำระยะ กลาง และระยะยาว แบบเชื่อมโยงกันได้

ประเด็นพิจารณา สถานการณ์ปัญหาโรคเรื้อรัง ปัญหาโรคเรื้อรัง หนักมากน้อยแค่ไหน ในพื้นที่ ที่รับผิดชอบมีปัญหา หรือไม่ หนักมาก น้อย เพียงใด ความเสี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงต่อปัญหา การเข้าถึงบริการ ใครเข้าถึง ใครเข้าไม่ถึงที่ต้อง ดูแล คุณภาพบริการ จุดอ่อน จุดแข็ง ของระบบ

ความต่าง และความยาก ของ การจัดการโรคเรื้อรัง ความซับซ้อน ของโรค และปัจจัยต่อ การเกิดโรค การวินิจฉัย และการมีอาการแสดง ธรรมชาติของโรค ที่แฝงพยาธิสภาพ และที่แสดง การเข้าถึงบริการ ในการรักษา และ การดูแล ความต่อเนื่อง และความยั่งยืนของ การดูแล

ธรรมชาติ ของ งาน NCDs + กรอบ การจัดการ เพื่อควบคุม ป้องกัน NCDs

การดำเนินโรคเบาหวาน เสียชีวิต วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน กรรมพันธุ์ ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม โภชนาการ ความอ้วน ขาดการออกกำลังกาย ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากเบาหวาน ความพิการ ภาวะต้านอินสุลิน  น้ำตาลหลังอาหาร ไขมันในเลือดเปลี่ยนแปลง  HDL-C  Triglycerides ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแข็งตัว เสียชีวิต IGT ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง Complications of diabetes follow a predictable pattern. Genetic and environmental factors conspire to promote many time-dependent complications leading to retinopathy, nephropathy, and neuropathy, as well as severe CVD. Even before the onset and diagnosis of diabetes, cellular insulin resistance develops as a result of a genetic predisposition and environmental factors such as excessive caloric intake, obesity, and inactivity. Hyperinsulinemia occurs as a compensatory mechanism to maintain glucose homeostasis. At this stage, impaired glucose tolerance may be detected in response to a glucose load. Over time, the pancreas no longer produces sufficient insulin to compensate for resistance, and blood glucose levels rise. There may also be accompanying atherosclerosis and hypertension. As a result of persistent, longstanding hyperglycemia, microvascular and neuronal damage occurs, leading to the clinical complications listed on the slide. น้ำตาลในเลือดสูงทั้งก่อนและหลังอหาร โรคเทรกซ้อนทาง ตา ไต ระบบประสาท ตาบอด ไตวายเรื้อรัง ต้องฟอกเลือดล้างไต โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง เท้าเป็นแผล ต้องตัดเท้า Brown WV. Diabetes Obes Metab. 2000;2(suppl 2):S11-S18. Brown WV. Risk factors for vascular disease in patients with diabetes. Diabetes Obes Metab. 2000;2(suppl 2):S11-S18.

Type 2 Diabetes mellitus Microvascular complications Stage III Type 2 Diabetes mellitus Stage II Impaired glucose tolerance Postprandial plasma glucose Glucose production Glucose transport Macrovascular complications Insulin secretory deficiency Stage I Normal glucose tolerance Lipogenesis Obesity Atherogenesis Hyperinsulinemia Insulin resistance TG HDL Waist-hip ratio Hypertension Diabetes Genes เบาหวาน ประชากรทั่วไป ที่ยังไม่มีปัจจัยเสี่ยง

ผู้ป่วยเบาหวาน ที่ควบคุมได้ 12 % ประชาชนในพื้นที่ที่ ท่านรับผิดชอบ ดี หรือ แย่กว่านี้ ระบาดวิทยา ผู้ป่วยเบาหวาน ที่ควบคุมได้ 12 % ตรวจพบว่าเป็นเบาหวานแล้ว แต่ได้รับการดูแลไม่ต่อเนื่อง คุมไม่ได้ เข้าถึงบริการได้แค่ไหน เข้าใจกระบวนการดูแล ตนเองอย่างไร 31 % กลุ่มที่ไม่เคยได้รับการตรวจ ประชาชนที่เป็นเบาหวานแล้ว แต่ยังไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัย เคยตรวจ แต่ FBS ไม่สูง แต่เป็น IGT 57 % ประชาชนที่มีญาติสายตรงเป็น ประชากรทั่วไป ที่มีปัจจัยเสี่ยง ที่ยังไม่มีปัจจัยเสี่ยง มีพฤติกรรมเสี่ยง

Social and commercial drivers Causal Path for NCDs Social and commercial drivers Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Tobacco/alcohol/ food industry marketing, poor urban development Smoking, alcohol, inactivity, unhealthy salty, sugary diet Obesity, hypertension, diabetes and raised cholesterol Heart disease, stroke, COPD diabetes, cancer NCD death เป้าหมาย ปี 2568 ภาวะเบาหวานและอ้วนไม่ให้เพิ่ม ผู้ที่เสี่ยงสูงต่อ CVD ได้รับยาและคำปรึกษา 50% ลดตายก่อนวัยอันควรจากโรค NCDs 25% ลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 10 % ลดการบริโภคเกลือ/โซเดียม 30% 9 GLOBAL TARGET ลดภาวะความดันโลหิตสูง 25 % ยาและเทคโนโลยีที่จำเป็นครอบคลุม 80% ลดการบริโภคยาสูบ 30 % ลดการขาดกิจกรรม ทางกาย 10 %

กรอบแนวคิดการป้องกันควบคุมโรค Methods for chronic disease prevention and control (Ross CB., Patrick LR. And James RD. Chronic Disease Epidemiology and Control, p. 7) Prevention strategy Primary prevention Secondary prevention Tertiary prevention Population’s disease status Susceptible Asymptomatic Symptomatic Effects Reduced disease incidence Reduced prevalence/ consequence Reduced complication/ disability

ลดความเสี่ยง ค้นหากลุ่มเสี่ยง ค้นหาผู้ป่วย เร็ว รักษาเร็ว ทันเวลา

การจัดการข้อมูล เพื่อเฝ้าระวัง ชี้สถานการณ์ ชี้ทิศดำเนินงาน ชี้กลุ่มเป้าหมาย ติดตาม ประเมินผล

Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Components of NCD surveillance ❹ Population-based surveys ❶ ❷ NHES, BRFSS, NSO, other Cancer Registries Civil registration & vital statistics (CRVS) ❺ ❸ ❹ e.g, surveillance of inappropriate media ads, Settings: school: GYTS, GSHS, work-place HDC ❸ Health facility surveys (NHSO) Drivers Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Tobacco/alcohol/ food industry marketing, poor urban development Heart disease, stroke, COPD diabetes, cancer NCD death Smoking, alcohol, inactivity, unhealthy salty, sugary diet Obesity, hypertension, diabetes and raised cholesterol

Social and commercial drivers Causal Path for NCDs ร่วมกับ การติดตาม ประเมินแผนงาน โปรแกรม Social and commercial drivers Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Tobacco/alcohol/ food industry marketing, poor urban development Smoking, alcohol, inactivity, unhealthy salty, sugary diet Obesity, hypertension, diabetes and raised cholesterol Heart disease, stroke, COPD diabetes, cancer NCD death POP. WIDE Strat. มาตรการทางนโยบาย มาตรการด้านการบริการดูแลรักษา มาตรการทางการสื่อสาร ลดความเสี่ยง มาตรการทางกฎหมาย INDVIDUAL. Strat. แผนยุทธศาสตร์ NCD, ALC, Tobacco มาตรการด้านสังคม ชุมชน แผนงานของ กรม คร กรมอนามัย กรมต่างๆ แผนงาน ของ สปสช แผนงาน ของ สสส

สถานการณ์ ขนาดปัญหา และแนวโน้ม การตาย ความชุก อุบัติการณ์ ความเสี่ยง สภาพแวดล้อม แยก ตาม time place person

 Increasing burden of NCDs Two of three deaths each year are attributable to NCDs. Four-fifths of these deaths are in low-income and middle-income countries, and a third are in people younger than 60 years. Overall, age-specific NCD death rates are nearly two-times higher in low- income and middle-income countries than in high-income countries. NCDs often cause slow and painful deaths after prolonged periods of disability. In all regions of the world, total numbers of NCD deaths are rising because of population ageing and the globalisation of risks, particularly tobacco use. In addition to the longstanding challenges of curtailing infectious disease, this double burden of disease places enormous strains on resource- deficient health systems. Alwan A. et al. Lancet. 2010;376:1861-8.

สถานการณ์ ปัญหาสุขภาพโลก สัดส่วนโรค NCDs เพิ่มขึ้น รองลงมา คือ CDs และ Injuries

อัตราตายต่อประชากรแสนคนด้วยโรคไม่ติดต่อที่สำคัญ อุบัติเหตุทางถนน ปี พ อัตราตายต่อประชากรแสนคนด้วยโรคไม่ติดต่อที่สำคัญ อุบัติเหตุทางถนน ปี พ.ศ.2545 – 2556 (ทุกกลุ่มอายุ) ที่มา : สนย. ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา (2552 – 2556) อัตราตายด้วยโรค NCD ที่สำคัญ และอุบัติเหตุทางถนน มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น

อัตราการเสียชีวิตด้วยกลุ่มโรคไม่ติดต่อ ประกอบด้วย หลอดเลือดสมอง (stroke), โรคหลอดเลือดหัวใจ (Ischemic Heart Disease: IHD) โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus: DM) และโรคความดันโลหิตสูง (Hypertension: HT) (ต่อ ประชากรหนึ่งแสนคน) ปี พ.ศ.2552-2557 แหล่งข้อมูล มรณะบัตร

ตัวหารฐานข้อมูลประชากรสิ้นปี ทะเบียนราษฎร์ สำนักงานสถิติแห่งชาติ อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจต่อประชากรแสนคน ปี 2553-2557 (แยกเพศและกลุ่มอายุ) เพศหญิง เพศชาย ตัวหารฐานข้อมูลประชากรสิ้นปี ทะเบียนราษฎร์ สำนักงานสถิติแห่งชาติ

แผนภูมิที่ 3.1.1.1.2 อัตรา (ร้อยละ) การเปลี่ยนแปลงการเสียชีวิตด้วยโรคไม่ติดต่อ เปรียบเทียบกับปี 2552 ระหว่างปี พ.ศ. 2553-2557

rate/แสน อัตราเพิ่ม ต่อแสน15-69 rate 70+ 4 โรค ทุกกลุ่มอายุทุกเพศ Rate อายุ 70 ปีขึ้นไป อัตราตายจาก rate/แสน อัตราเพิ่ม ต่อแสน15-69 rate 70+ DM 2553 13.65   9.48 71.81 2554 15.01 90.18 2555 15.07 9.46 88.82 2556 18.71 10.99 114.70 2557 21.38 56.65 11.80 24.51 137.67 91.70 HT 4.93 2.60 37.41 7.21 3.03 64.01 7.17 2.71 65.73 10.00 3.77 87.47 13.05 164.58 4.53 73.94 116.47 211.34 IHD 25.93 14.14 190.38 28.36 15.38 205.08 29.33 16.04 204.14 33.52 18.21 224.00 33.44 28.95 18.26 29.17 217.66 14.33 Stroke 34.69 22.35 206.63 37.81 23.13 237.54 39.58 24.33 240.15 44.62 26.23 273.48 46.23 33.26 27.12 21.30 278.15 34.61 4 โรค 79.20 48.57 506.24 88.39 51.02 596.81 91.14 52.54 598.83 106.84 59.20 699.64 114.10 44.06 61.71 27.04 749.95 48.14

ร้อยละของอัตราการเพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตด้วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง (เทียบปี 2553 กับ 2557) จำแนกตามเพศและกลุ่มอายุ Disease หญิง 15-69 ชาย 15-69 หญิง >=70 ชาย >-70 หญิง รวม ชายรวม รวมทั้งหมด DM 16.84 34.60 95.19 85.44 56.05 57.48 56.65 HT 72.06 75.25 232.61 185.15 190.98 140.17 164.58 IHD 21.20 32.80 16.15 12.37 27.12 30.29 28.95 Stroke 17.88 23.09 33.14 36.43 34.49 32.41 33.26 การตาย 4 โรครวมกัน 21.47 30.47 52.33 42.96 47.5 41.2 44.1 หมายเหตุ ตัวตั้งคือ อัตราการเสียชีวิตในแต่ละโรค แต่ละเพศ และกลุ่มอายุ ใน ปี 2557 – 2553 /อัตราการเสียชีวิตใน แต่ละโรค แต่ละเพศ และกลุ่มอายุในปี 2553 X 100

กลุ่ม NCD

Thai Burden of disease 2009 (unofficial data) Male Female 1 Alcohol dependence Diabetes 2 Road traffic injuries Stroke 3 Depression 4 HIV/AIDS Myocardial Infarction 5 Osteoarthritis Diseases     Risks  

ความชุก ของโรค ข้อมูล จาก NHES (รายงานการสำรวจสุขภาพไทย โดยการตรวจร่างกาย) ข้อมูล จากหน่วยบริการ ( HDC, 43 แฟ้ม)

โรคเบาหวาน

โรคความดันโลหิตสูง

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับ การดูแลที่โรงพยาบาล

การสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พศ. 2551-2 Prevalence , treatment and control of Diabetes in 2004 and 2009 2547 2552 6.9 % 6.9% 69.8% 43.4% 43.5% 29.3 % Prevalence awareness / all diabetes Treated & controlled / All treated (FPG< 126 mg/dL) การสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พศ. 2551-2

การสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พศ. 2551-2 ความชุกของโรคความดันโลหิตสูง การรักษา และคุมความดันโลหิตได้ในประชากรไทย พ.ศ. 2547, 2552 2552 2547 22.0% 21.4% 49.7% 30.4% 50.6% 36.7 % ความชุกของโรคความดันโลหิตสูงในประชากร ทราบว่าป่วย / ผู้ป่วยความดันสูงทั้งหมด รักษาและควบคุมความดันได้/ ผู้ป่วยที่รักษาทั้งหมด การสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พศ. 2551-2

ร้อยละของการเข้าถึงและคุณภาพของบริการ

ร้อยละของการได้รับการตรวจคัดกรองความดันโลหิต ของประชากรไทยอายุ 20 ปีขึ้นไปที่ไม่เป็นความดันโลหิตสูงและไม่เคยได้รับการวินิจฉัย (การสำรวจสุขภาพไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4, 5)

ความชุกของผู้ป่วยเบาหวาน จาก รายงาน 43 แฟ้ม

ความชุก (ร้อยละ) โรคความดันโลหิตสูงทั้งหมดในประชากร อายุ 15+ ปี จำแนกตามกลุ่มอายุ ระหว่างปี พ.ศ. 2553-2557

แผนภูมิที่ 3.1.1.2.25 ความชุก (ร้อยละ) โรคความดันโลหิตสูงทั้งหมดในประชากร อายุ 15+ ปี จำแนกตามเขตสุขภาพ ระหว่างปี พ.ศ. 2553-2557

ข้อมูล HDC ในปัจจุบัน

สถานการณ์ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

ความชุก (ร้อยละ) การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของประชากรอายุ > 15 ปี จำแนกตามเพศ ปีงบประมาณ 2547 - 2557

สถานการณ์ การสูบบุหรี่

อัตราการสูบบุหรี่ของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป จำแนกตามเพศ ปี พ.ศ. 2534 – 2557

อัตราการสูบบุหรี่ปัจจุบันของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป จำแนกตามกลุ่ม อายุ ปี พ.ศ. 2534 – 2557

ภาวะโภชนาการ อาหาร ออกกำลังกาย สถานการณ์ : ภาวะโภชนาการ อาหาร ออกกำลังกาย

ค่าเฉลี่ยดัชนีมวลกาย (Body Mass Index: BMI) จำแนกตามเพศ ปี พ. ศ

ปี 58 35.9 24.7 ความชุก (ร้อยละ) ผู้มีภาวะโภชนาการเกิน (BMI  25 kg/m2) จำแนกตามเพศ ปี พ.ศ. 2548, 2550 และ 2553

เป้าหมาย และมาตรการดำเนินงาน

9 เป้าหมาย เพื่อลดโรคไม่ติดต่อ (NCDs) ลดอัตราตาย 1 ตัวชี้วัด ลดปัจจัยเสี่ยง 6 ตัวชี้วัด การเข้าถึงและความครอบคลุมของระบบบริการ 2 ตัวชี้วัด ลดตายก่อนวัยอันควรจากโรค NCDs 25% (ปี 2553- 2568 _UN) , 1/3 (ปี 2553-2573 _SDG) ลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 10% ยาและเทคโนโลยีที่จำเป็นครอบคลุม 80% ลดการขาดกิจกรรมทางกาย 10% ผู้ที่เสี่ยงสูงต่อ CVD ได้รับยาและคำปรึกษา 50% จากสถานการณ์โรคที่รุนแรงและชัดเจนมากขึ้น จึงมีประกาศปฏิญญาการเมือง ว่าด้วยการป้องกันละควบคุมโรคไม่ติดต่อ ในสมัชชาสหประชาชาติ ปี 2555 WHO จึงมีข้อตกลงร่วมกับประเทศสมาชิก โดยได้กำหนดเป้าหมายและกรอบการติดตามการแก้ไขปัญหาncd ประกอบด้วย 9 เป้าหมาย 25 ตัวชี้วัด โดยจะบรรลุร่วมกันในปี 2568 แบ่ง 3 กลุ่ม ลดอัตราตาย สีน้ำเงิน 1.1 อัตราตายด้วย 4 โรคในประชากร 30-70 ปี ลดลงร้อยละ 25 ลดปัจจัยเสี่ยง (ด้านพฤติกรรม) สีฟ้า 2.1 ลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ลงร้อยละ 10 (ปริมาณ ความชุก อัตราป่วยและตายจากการดื่มแอลกอฮอล์) 2.2 ความชุกของการมีกิจกรรมทางกายที่ไม่เพียงพอ ลดลงร้อยละ 10 (ออกกำลัง 150 นาทีต่อสัปดาห์)2.3 ลดการบริโภคเกลือ/โซเดียม ค่าเฉลี่ยลดลงร้อยละ 30 2.4 ความชุกของการบริโภคยาสูบ ปชก.อายุมากกว่า 15 ปีลดลงร้อยละ 30 (ชีววิทยา) สีเหลือง2.5 ความชุกของภาวะความดันโลหิตสูงลดลงร้อยละ 25 (มากกว่า140/90) 2.6ความชุกของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เบาหวาน ไม่เพิ่มขึ้น (มากกว่าหรือเท่ากับ 7/126) และโรคอ้วน (BMI มากกว่า 25/อ้วนมากกว่า 30) การเข้าถึงและครอบคลุมของระบบบริการ สีเหลืองด้านบน 3.1 ปชก.อายุ 40 ปีขึ้นไปที่เสี่ยง CVD ได้รับยาและคำปรึกษาไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 3.2 มียาที่จำเป็นและเทคโนโลยีขั้นพื้นฐานสำหรับรักษา/บริการผู้ป่วยncd ที่สำคัญในสถานบริการรัฐและเอกชนร้อยละ 80 ลดการบริโภคเกลือ/โซเดียม 30% ภาวะเบาหวาน/โรคอ้วน ไม่เพิ่ม 0% ลดการบริโภคยาสูบ 30% ลดภาวะความดันโลหิตสูง 25% WHO: National Health Assembly , working group 2013

กรอบ ที่ต้องพิจารณาในการควบคุม ป้องกัน NCDs 4x4x4 model Level of prevention: primordial, primary, secondary and tertiary prevention Life course approach : ตั้งแต่เกิด จน ระยะสุดท้าย Setting approach: สถานศึกษา สถานประกอบการ หน่วยบริการสุขภาพ และในชุมชน ประเภทมาตรการ : Policy & Environment, personal, community empowerment and health system reorientation.

ขอบเขต ปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรมและการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ต่อกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 กลุ่มโรค โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน มะเร็ง กิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ การดื่มสุรา พฤติกรรมบริโภคอาหาร การสูบบุหรี่ กลุ่มโรค NCDs น้ำหนักเกิน,ความดันโลหิตสูง, น้ำตาลในเลือดสูง,โคเลสเตอรอลสูง หากเปรียบเทียบปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรมและการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่อกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 4 กลุ่มโรคกับต้นไม้ ปัจจัยเสี่ยงเสี่ยงด้านพฤติกรรม เปรียบได้กับรากของต้นไม้ หรือสาเหตุเริ่มต้นของการเกิดโรค ส่วนการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเป็นช่วงพัฒนาของโรค ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงภายในร่างกาย แต่อาการยังแสดงออกไม่ชัดเจน(ช่วงภัยเงียบ)เปรียบได้กับลำต้น ส่วนใบไม้เปรียบได้กับกลุ่มโรคทั้ง 4 ซึ่งก็เป็นผลผลิตที่เกิดขึ้นจากรากเหง้าและต้นตอ แต่ไม่เพียงเท่านั้นเราต้องมองลึกกว่าราก เป็นสิ่งเร้าที่เสริมให้เกิดพฤติกรรมเสี่ยง นั่นคือ สังคมเมือง ปัจจัยทางสังคม และการตลาด(4P) หากเราลดอิทธิพลนี้ได้ก็จะส่งผลลดโรคได้ ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก ปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรม และสิ่งแวดล้อม สังคมเมือง ปัจจัยทางสังคม การตลาด สาเหตุการเปลี่ยนแปลง

Social and commercial drivers Causal Path for NCDs Social and commercial drivers Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Tobacco/alcohol/ food industry marketing, poor urban development Smoking, alcohol, inactivity, unhealthy salty, sugary diet Obesity, hypertension, diabetes and raised cholesterol Heart disease, stroke, COPD diabetes, cancer NCD death เป้าหมาย ปี 2568 ภาวะเบาหวานและอ้วนไม่ให้เพิ่ม ผู้ที่เสี่ยงสูงต่อ CVD ได้รับยาและคำปรึกษา 50% ลดตายก่อนวัยอันควรจากโรค NCDs 25% ลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 10 % ลดการบริโภคเกลือ/โซเดียม 30% 9 GLOBAL TARGET ลดภาวะความดันโลหิตสูง 25 % ยาและเทคโนโลยีที่จำเป็นครอบคลุม 80% ลดการบริโภคยาสูบ 30 % ลดการขาดกิจกรรม ทางกาย 10 %

Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Components of NCD surveillance ❹ Population-based surveys ❶ ❷ NHES, BRFSS, NSO, other Cancer Registries Civil registration & vital statistics (CRVS) ❺ ❸ ❹ e.g, surveillance of inappropriate media ads, Settings: school: GYTS, GSHS, work-place HDC ❸ Health facility surveys (NHSO) Drivers Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Tobacco/alcohol/ food industry marketing, poor urban development Heart disease, stroke, COPD diabetes, cancer NCD death Smoking, alcohol, inactivity, unhealthy salty, sugary diet Obesity, hypertension, diabetes and raised cholesterol

Social and commercial drivers Causal Path for NCDs ร่วมกับ การติดตาม ประเมินแผนงาน โปรแกรม Social and commercial drivers Exposure Morbidity Mortality Risk Factors Tobacco/alcohol/ food industry marketing, poor urban development Smoking, alcohol, inactivity, unhealthy salty, sugary diet Obesity, hypertension, diabetes and raised cholesterol Heart disease, stroke, COPD diabetes, cancer NCD death POP. WIDE Strat. มาตรการทางนโยบาย มาตรการด้านการบริการดูแลรักษา มาตรการทางการสื่อสาร ลดความเสี่ยง มาตรการทางกฎหมาย INDVIDUAL. Strat. แผนยุทธศาสตร์ NCD, ALC, Tobacco มาตรการด้านสังคม ชุมชน แผนงานของ กรม คร กรมอนามัย กรมต่างๆ แผนงาน ของ สปสช แผนงาน ของ สสส

A Public Health Questions Approach to HIV/AIDS M&E Are collective efforts being implemented on a large enough scale to impact the epidemic? (coverage; impact)? Surveys & Surveillance Are we doing them on a large enough scale? Determining Collective Effectiveness OUTCOMES & IMPACTS Are interventions working/making a difference? Outcome Evaluation Studies OUTCOMES Monitoring & Evaluating National Programs Are we doing them right? Are we implementing the program as planned? Outputs Monitoring OUTPUTS What are we doing? Are we doing it right? Process Monitoring & Evaluation, Quality Assessments ACTIVITIES Are we doing the right things? What interventions and resources are needed? Needs, Resource, Response Analysis & Input Monitoring INPUTS Understanding Potential Responses What interventions can work (efficacy & effectiveness)? Efficacy & Effectiveness Studies, Formative & Summative Evaluation, Research Synthesis What are the contributing factors? Determinants Research Problem Identification What is the problem? Situation Analysis & Surveillance

Customers Outputs Process Inputs Suppliers SIPOC Model / Value chain model KPI : Key Performance Indicator Vision Impact ผู้รับสินค้าหรือบริการคือใคร 1 Customers สินค้าหรือบริการคืออะไร Outcome 2 3 Outputs ความต้องการคืออะไร กระบวนการที่เหมาะสมคืออย่างไร 4 Process ปัจจัยนำเข้าของกระบวนการคืออะไร 5 องค์กร ของเรา Inputs ผู้ส่งมอบปัจจัยคือใคร 6 Suppliers

KPI : Key Performance Indicator SIPOC Model / Value chain model KPI : Key Performance Indicator Supplier Input Process Output Customer supplier 111 บริการที่ 1 ผู้รับบริการ 1 input 11 ขั้นตอน 1 supplier 112 ผู้รับบริการ 2 supplier 121 input 12 ผู้รับบริการ 3 supplier 131 input 13 ขั้นตอน 2 ผู้รับบริการ 4 ขั้นตอน 3 ขั้นตอน 4 ขั้นตอน 5

KPI : Key Performance Indicator SIPOC Model / Value chain model KPI : Key Performance Indicator วาง แผน งาน ออกแบบ กระบวน การ ออกแบบ สินค้า บริการ ความ ต้องการลูกค้า P D (Customer) Outcome Input Process Output Supplier C ตรวจสอบ A ปรับปรุง

การรณรงค์ปรับพฤติกรรมไม่เพียงพอ การป่วย การตาย อ้วน ออกกำลังกาย สุรา ใกล้เคียงปท. บุหรี่ ใกล้เคียงปท. ความชุกDM/HT คนใหม่ Admission ภาวะแทรกซ้อน ความพิการ ตายด้วย DM/HT CVD ระบบตอบสนอง ภาวะแทรกซ้อน ความครอบคลุมของการคัดกรอง การปรับพฤติกรรมลดเสี่ยง การ screening ลงทะเบียน เข้าถึงบริการ การดูแลรักษาต่อเนื่อง ปรับพฤติกรรม ระบบส่งต่อ ตาไตเท้า Fast Tract STEMI/Stroke การรณรงค์ปรับพฤติกรรมไม่เพียงพอ

ประชากรทั่วไป กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย รพช รพท. สสจ หมู่บ้าน คนทำ / โครงการ ทำอะไร กับใคร โครงการ ทำอะไร กับใคร หมู่บ้าน คนทำ / รับผิดชอบ โครงการ ทำอะไร กับใคร พื้นที่ไหน คนทำ / รับผิดชอบ ตำบล คนทำ / รับผิดชอบ โครงการ ทำอะไร กับใคร คนทำ / รับผิดชอบ รพช คนทำ / รับผิดชอบ โครงการ ทำอะไร กับใคร โครงการ ทำอะไร กับใคร คนทำ / รับผิดชอบ รพท. คนทำ / รับผิดชอบ โครงการ ทำอะไร กับใคร โครงการ ทำอะไร กับใคร คนทำ / รับผิดชอบ สสจ คนทำ / รับผิดชอบ โครงการ ทำอะไร กับใคร คนทำ / รับผิดชอบ โครงการ ทำอะไร กับใคร

ขั้นตอน และคุณภาพของระบบบริการ ที่ส่งผล ต่อผลลัพธ์สุขภาพของประชาชน ประชาชน มีคุณภาพชีวิตที่ดี กระบวนการดูแล ทำให้ผู้ป่วย มีความสามารถ จัดการตนเองได้ ประชาชน มีภาวะสุขภาพ ที่ดี ตามสภาวะที่ควร จัดการตนเองได้เหมาะสม กระบวนการดูแลผู้ป่วย ได้อย่างมีคุณภาพ ตามมาตรฐาน ระบบบริการสุขภาพ Prog. 3 ประชาชนได้รับการค้นหาภาวะ แทรกซ้อนและป้องกัน ได้เร็ว ระบบทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการ ติดตามต่อเนื่อง Prog. 2 ประชาชนได้รับการดูแลรักษา มีภาวะสุขภาพ เหมาะสม ควบคุมได้ Prog. 1 ระบบบริการ สามารถ ค้นหา วินิจฉัย ผู้ป่วยได้เร็ว การจัดระบบบริการ ให้เข้าถึง ประชากรเป้าหมาย ประชาชนที่มีความเสี่ยง ได้รับการค้นหาได้เร็ว ครอบคลุม

ขั้นตอน และคุณภาพของระบบบริการ ที่ส่งผล ต่อผลลัพธ์สุขภาพของประชาชน ภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วย อัตราตาย ผู้ป่วย กระบวนการดูแล ทำให้ผู้ป่วย มีความสามารถ จัดการตนเองได้ ร้อยละผู้ป่วยที่มารับบริการ มีภาวะที่ควบคุมได้ กระบวนการดูแลผู้ป่วย ได้อย่างมีคุณภาพ ตามมาตรฐาน ผู้มารับบริการได้รับการสรุป ประเด็นสำคัญ ก่อนกลับบ้าน ผู้ป่วย มารับบริการต่อเนื่อง อย่างน้อย 2 ครั้งต่อปี ระบบทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการ ติดตามต่อเนื่อง ร้อยละของผู้ป่วยที่พบใหม่ที่มา จากการคัดกรอง เทียบ กับผู้ป่วยมาเอง ระบบบริการ สามารถ ค้นหา วินิจฉัย ผู้ป่วยได้เร็ว ข้อมูลตัวชี้วัด บอกสถานการณ์ การจัดระบบบริการ ให้เข้าถึง ประชากรเป้าหมาย ความชุกของ ผป DM/HT ในระบบ เทียบกับความชุก ในชุมชน (NHES)

Standardized Core indictors Indicator 1: patient hypertension control % of registered patients with controlled BP (<140/90) at last visit (report quarterly) N: patients registered 6-9 months previously with hypertension with controlled BP during the last clinical visit in last quarter D: : patients registered for hypertension treatment during the quarter that end 6 months previously Indicator 2: Hypertension control coverage Proportion of patients with hypertension who have control BP in an area ( report annually) N: patients with controlled hypertension D : Estimate number of people with hypertension Indicator 3: Community –Level Hypertension control Prevalence of controlled hypertension in the community (approximately every 5 years) N: patients with hypertension with BP controlled to <140/90 D: All patients with hypertension

Hypertension Indicators and Targets   Indicators and purpose Numerator and denominator Source 2014 2019 2024 Population level indicators (Analysed and monitored every five years for national level and the four Regions) 1 Measurement of blood pressure Indicative of access of population to blood pressure measurement N: Number of adult respondents who report having their blood pressure measured at least once in the past year D: Total number of adult respondents NHES 65% 80% 90% 2  Diagnosis of hypertension Indicative of access of people with hypertension to diagnosis N: Number of adult respondents who report either having been diagnosed with high blood pressure or who report being currently treated with medication for high blood pressure D: Total number of adult respondents with hypertension1 55% 70% 85% 3 Treatment of hypertension Indicative of access of people with hypertension to treatment N: Number of respondents who report currently treated with medication for high blood pressure 50% 4 Controlled hypertension in the population This is an impact indicator which is indicative of blood pressure control among ALL people with hypertension in the community N: Number of respondents who report being currently treated with medication for high blood pressure or have been diagnosed with hypertension and have SBP<140 mm Hg and DBP<90 mm Hg 30%

Hypertension Indicators and Targets (ต่อ )   Indicators and purpose Numerator and denominator Source 2014 2019 2024 Clinic level indicators (Analysed and monitored every year for District, Province, Region and National levels) 5. Blood pressure measurement at clinic This indicator informs about compliance with standard of care which requires that ALL adult clinic attendees should have their BP measured at every visit N: Number of adult clinic attendees with documented blood pressure reading at every visit D: Total number of adult clinic attendees HDC ? >95% 6. Timeliness of diagnosis after hospital-based screening Indicative of delay in diagnosis (normotensive, prehypertension, confirmed hypertension) after hospital-based screening N: Number of screened clinic attendees with a raised BP reading (SBP>140 or DBP>90) receiving a diagnosis of hypertension within one month after hospital-based screening   D: Total number of clinic attendees with a raised BP readings (SBP>140 or DBP>90) at hospital-based screening NA 60% 70% 7. Timeliness of treatment after confirmed hypertension diagnosis Indicative of delay in starting treatment after diagnosis with confirmed hypertension N: Number of clinic attendees with confirmed hypertension diagnosis started on treatment within one month after diagnosis D: Total number of clinic attendees with confirmed hypertension diagnosis 8. Continuity of hypertension treatment Indicative of follow-up and adherence to treatment N: Number of registered patients who visited a clinic at least two times in the past year D: Total number of patients registered for hypertension treatment 80% 90% 9 Hypertension control in treated patients Indicative of quality of clinical care among treated patients at MoPH clinics N: Number of treated patients with SBP <140 and DBP<90 at last visit within the past year ?65% 75%

HT in community-based survey: national level, NHES V Estimate number of person aged 15+ with raised BP by diagnosis treatment and results, 2015 (n=6,769) Total HT= 13,170,681 5,887,294 HT c Rx = 6,479,975 (49.2%) Source: Thai National health examination survey V: 2015 ข้อมูลทะเบียนราษฎร์ปี 60

HT in community-based screening: HDC “screened 86.2% of target population” total number of screened person = 22,290,374 15% already diagnosed HT before 2017 4.4%= 971,457 3,357,953 Source: HDC [https://hdcservice.moph.go.th/hdc/reports/report.php?source=formated/screen_risk.php&cat_id=6966b0664b89805a484d7ac96c6edc48&id=6833128a5d76a6afcae3e4a6af0e718c; data 2015] at 9 April 2018

Raised BP in HDC service Percentage of raised BP visitors by diagnosis and frequency, fiscal year 2017 (n= 10,161,169) “ 63.4% of Thailand pop. Visited hospital in fiscal year 2017 ” Percentage of visitors by BP measure, fiscal year 2017 (n= 41,320,189) HT patients 36.9% Non-HT patient: > 1 time raised BP 26.6% No measure 16.5% Raised BP 24.6% 2,703,754 Non-HT patient: 1 time raised BP 36.5% 3,708,937 Normal BP 58.9% source: HDC data as date of 9 April 2018

Numbers of suspected HT patients

Population ในพื้นที่จริงที่ไม่ใช่คนป่วย Flow Chart screening Population ในพื้นที่จริงที่ไม่ใช่คนป่วย ภาวะเสี่ยงบางเรื่อง สร้างความเข้าใจ ปรับพฤติกรรม ติดตาม ต่อเนื่อง verbal บันทึกข้อมูล 1 เข้าเกณฑ์ป่วย blood test ข้อมูล 2 ติดตาม ชมรม ฯ Verbal - Verbal + ความครอบคลุม confirm ข้อมูล 3 ลงทะเบียน กลุ่มสงสัย ข้อมูล 4 แจ้งกลับหน่วยบริการเจ้าของ รับการรักษา HOME

Flow Chart คลินิกบริการที่ รพ. Verbal - ติดตาม Verbal screening confirm ส่งต่อ Verbal + Verbal + ส่งกลับให้ PCU ดูแล ลงทะเบียน ประเมินพื้นฐาน ติด ตาม ต่อ เนื่อง วาง แผน ร่วมกับผป. 1) clinical 2) ผลการรักษา 3) พฤติกรรม ความเสี่ยง 4) ภาวะแทรกซ้อน ส่งมาจาก PCU ครั้งที่ 1 คลินิกบริการ ที่ รพ. ครั้งที่ 2 คลินิกบริการ ประเมินพิเศษเป็นระยะ ครั้งที่ 3,4 ตรวจเอง ใน รพ. คลินิกบริการ คัดกรองภาวะแทรกซ้อน ติดตามข้อมูลผลการตรวจ ส่งต่อไปตรวจที่อื่น HOME

กระบวนหลักเพื่อการดูแล และจัดบริการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง สร้างสัมพันธภาพพื้นฐาน สรุป ภาพรวมของผู้ป่วย สถานะสุขภาพ ความเสี่ยง การจัดการตนเอง ประเมินสถานการณ์สุขภาพพื้นฐาน ประเมินสภาวะเสี่ยง ที่สำคัญ ประมาณ ความสามารถจัดการตนเอง วางแผนการดูแล ในแต่ละด้าน สื่อสาร สร้างความเข้าใจให้ผู้ป่วย สนับสนุน เสริมทักษะ ติดตามผล

ตัวอย่างข้อมูล การจัดการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ตัวอย่างข้อมูล การจัดการดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง เครือข่ายบริการสุขภาพ สถานการณ์ การเข้าถึง ผู้ป่วยที่อยู่ในเขตรับผิดชอบ Typearea 1,3   ผู้ป่วยที่มารับบริการของหน่วยบริการจากแฟ้ม ChronicFU pop.ประชากร 15 ปีขึ้นไป ผู้ป่วย HT ทั้งหมด Prevalece HT ร้อยละ จำนวนผู้ป่วย(B1) ได้รับการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งในปี ควบคุมได้ดี(A1) % จากผู้ป่วยทั้งหมด % จากคนมามา 2 ครั้ง จำนวนผู้ป่วย(B2) มารับบริการมากกว่า 1 ครั้งในปี ควบคุมได้ดี(A2) % รวม อำเภอเมือง 61 114,546 21,944 19.16 21925 13221 6796 31.00 51.40 29625 24409 18698 9280 31.32 49.63 รวม_อำเภอเมือง 60 113,904 21,789 19.13 21833 14033 7082 32.44 50.47 30742 25358 21543 11215 36.48 52.06 รวม_อำเภอ A 61 78,011 14,054 18.02 13594 9111 6233 45.85 68.41 15712 11454 11098 7603 48.39 68.51 รวม อำเภอ A 60 80,010 13,677 17.09 13680 8425 4671 34.14 55.44 12267 9029 8876 5359 43.69 60.38 รวม อำเภอ B 61 45,001 9,468 21.04 9500 6570 3359 35.36 51.13 9747 7412 7118 3641 37.36 51.15 รวม อำเภอ B 60 44,766 9,291 20.75 9297 6582 3384 36.40 51.41 9623 7300 6963 3917 40.70 56.25 รวม อำเภอ C 61 31,937 7,263 22.74 7273 5472 3683 50.64 67.31 6058 4998 4879 3446 56.88 70.63 รวม อำเภอ C 60 31,648 7,051 22.28 7056 5308 3178 45.04 59.87 5683 4908 4813 3146 55.36 65.36

Motivation Physical status fitness health