ทางเร่งด่วนสำหรับผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและสมองขาดเลือด อาจารย์จุฑารัตน์ ผู้พิทักษ์กุล คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม 0928725964 poopitukkul@gmail.com

หลักการบริหารจัดการช่องทางเร่งด่วน 2. เพื่อให้สามารถวางแผนการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้อย่างเหมาะสมตามศักยภาพของสถานพยาบาลแต่ละระดับได้ 3. เพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันให้ได้รับการรักษาที่เหมาะสม 1. เพื่อให้สามารถวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้ วัตถุประสงค์

ภาวะฉุกเฉิน ทางหัวใจ

แล้วใครล่ะที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ ?

กายวิภาคระบบหัวใจและหลอดเลือด

ระบบไหลเวียนเลือด

ตำแหน่งของหัวใจ

การทำงานของหัวใจ

ตำแหน่งของเส้นเลือดใหญ่

Basic EKG for Nurses

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram)เกิดจาก อะไร SA node AV node His bundle bundle branch Purkinje fibers ventricular myocardium AV node His bundle bundle branch Purkinje fibers ventricular myocardium SA node His bundle bundle branch Purkinje fibers ventricular myocardium SA node AV node bundle branch Purkinje fibers ventricular myocardium SA node AV node His bundle

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) •คือ คลื่นไฟฟ้าที่เกิดจากการไหลของกระแสไฟฟ้าในหัวใจที่มี จุดกำเนิดเริ่มต้นจาก sA node AV node His bundle bundle branch Purkinje fibers ventricular myocardium •โดยเราใช้เครื่องมือที่บันทึกเรียกว่า electrocardiograph” และตัวบันทึกเรียกว่า “electrocardiogram”

ข้อใดถูกต้อง ถูกทุกข้อ

ไม่ควรทำ EKG ในเครื่องเดียวกันเท่านั้น ข้อใดไม่ถูกต้อง Skin preparation -Rub site briskly with alcohol pad. – electrode has adequate gel and is not dry. ไม่ควรทำ EKG ในเครื่องเดียวกันเท่านั้น เคยทำ position ไหนควรทำ position นั้น ตั้งสติในการทำ EKG

กติกาในการทา EKG –electrode has adequate gel and is not dry. •Skin preparation: –Rub site briskly with alcohol pad. –electrode has adequate gel and is not dry. •ต้องทำ EKG ในเครื่องเดียวกันเท่านั้น •ตั้งสติในการทำ EKG •เคยทำ position ไหนควรทำ position นั้น

ข้อใดไม่ใช่Unipolar lead aVR , aVL, aVF Lead V1 –V6 aVR , aVL, aVF , Lead V1 –V6 I , II , III

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 leads 1. Unipolar lead : 1.1 Unipolar limb leads : aVR , aVL, aVF 1.2 Unipolar chest leads : Lead V1 –V6 2. Bipolar lead : Bipolar limb leads : I , II , III

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ Lead I : ใช้ บันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ระหว่าง แขนซ้าย (ขั้วบวก)และแขนขวา ( ขั้วลบ) Lead II : ใช้ บันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ระหว่าง ขาซ้าย (ขั้วบวก)และ แขนขวา ( ขั้วลบ) Lead III : ใช้ บันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ระหว่าง ขาซ้าย (ขั้วบวก)และ แขนซ้าย ( ขั้วลบ)

1. Standard lead / Bipolar lead / Limb lead

Bipolar Lead Limb lead : lead I, II,III,aVR,AVL,aV

Precordial lead หรือ Unipolar Chest Lead V1 ช่องซี่โครงที่ 4 ด้านขวาของกระดูกอก V2 ช่องซี่โครงที่ 4 ด้านซ้ายของกระดูกอก V3 กึ่งกลางระหว่าง V2 และ V4 V4 ช่องซี่โครงที่5 ตรงแนวกึ่งกลางของกระดูกไหปลาร้า V5 ช่องซี่โครงที่ 5 ตรงแนวขอบหน้าของรักแร้ซ้าย V 6 ช่องซี่โครงที่ 5 ในแนวกึ่งกลางรักแร้ซ้าย

2.The Precordial (Chest) Leads VI-V6

12 Lead EKGถูกต้องหรือไม่ ? P wave หัวตั้งเสมอใน Lead II , aVFและหัวกลับในaVR (หัวตั้งใน aVR –Dextrocardia, สลับlead แขนซ้าย& ขวาP wave ไม่ได้มาจาก SA node เช่น AT เห็นชัดในLead II ถ้าพบหัวกลับใน Lead II ถือว่าผิดปกติ สูงไม่เกิน 2.5 mm กว้างไม่เกิน 0.12 sec

กระดาษกราฟ EKG Paper Speed = 25 mm /sec 25mm (25 ช่องเล็ก ) = 1 sec 5 mm (5 ช่องเล็ก = 1 ช่องใหญ่ ) = 0.04 X 5 = 0.2 sec หรือ = 200 msec

Reading EKG Squares Reading EKG Squares •Each square = 40 ms •Each interval = 200 ms Intervals and Timing

ลักษณะคลื่นหัวใจปกติ เต้นในอัตรา 60-100 ครั้งต่อนาที (อาจแปรเปลี่ยนได้ตามลักษณะของแต่ละบุคคล โดยทั่วไป 50-120 ครั้ง อาจถือได้ว่าปกติ) มีลักษณะคลื่น P,Q,R,S,T ที่ปกติตามตำแหน่ง สม่ำเสมอ ระยะห่างเท่าๆกันตลอด ตัวแคบผอม

Arrhythmia คือข้อใด หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นช้าผิดปกติ หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ หัวใจเต้นผิดจังหวะ

หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmia) หัวใจเต้นช้าผิดปกติ หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ

Sinus tachycardia Atrial flutter Atrial fibrillation Sinus bradycardia

หัวใจเต้นช้าผิดปกติ หัวใจเต้นช้าผิดปกติ (Bradyarrhythmia) โดยทั่วไปคือน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที แต่ในนักกีฬาที่ออกกำลังกายสม่ำเสมออาจมีหัวใจเต้นช้าเป็นปกติได้ อาจเกิดจากการรับประทานยาลดความดันบางชนิด

Sinus bradycardia

หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ (tachyarrhythmia) โดยทั่วไป คือเต้นเร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที แต่ที่ทำให้เกิดอาการร้ายแรงมักเต้นเร็วกว่า 150 ครั้งต่อนาที แบ่งกว้างๆจากสาเหตุได้ 2 แบบคือ 1. สาเหตุจากหัวใจห้องบน 2. สาเหตุจากหัวใจห้องล่าง

Sinus tachycardia Atrial flutter Atrial fibrillation Sinus bradycardia

Sinus tachycardia Atrial flutter Atrial fibrillation Sinus bradycardia

หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ (Tachyarrhythmia) สาเหตุจากหัวใจห้องบน ลักษณะคลื่น QRS แคบ หัวใจเต้นเร็วจากไซนัส (Sinus tachycardia) : สม่ำเสมอ เห็นคลื่น P หัวใจห้องบนเต้นเร็วแบบฟลัตเตอร์ (Atrial flutter) : สม่ำเสมอ ฟันเลื่อย หัวใจห้องบนเต้นเร็วแบบสั่นพริ้ว (Atrial fibrillation) : ภูเขามาไม่สม่ำเสมอ พื้นดินพริ้วไหว P P

Atrial fibrillation (AF) Ventricular fibrillation : VF Asystole Atrial fibrillation (AF) Ventricular tachycardia : VT)

หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ (Tachyarrhythmia) สาเหตุจากหัวใจห้องล่าง ลักษณะคลื่น QRS กว้าง : อันตรายกว่าจากห้องบนเนื่องจากกำลังจะกลายเป็นหยุดเต้น แบ่งเป็น หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (Ventricular tachycardia : VT)ตัวอ้วนสม่ำเสมอ หัวใจห้องล่างเต้นพริ้วไหว (Ventricular fibrillation : VF) ไม่มีภูเขา พื้นดินพริ้วไหว

หัวใจเต้นเร็วจากไซนัส Sinus tachycardia (rate 150)

หัวใจห้องบนเต้นเร็วแบบฟลัตเตอร์ Atrial flutter

หัวใจห้องบนเต้นเร็วแบบสั่นพริ้ว Atrial fibrillation (AF)

Atrial fibrillation (AF) Ventricular fibrillation : VF Asystole Atrial fibrillation (AF) Ventricular tachycardia : VT)

หัวใจห้องบนเต้นเร็วแบบสั่นพริ้ว Atrial fibrillation (AF)

Atrial fibrillation (AF) Ventricular fibrillation : VF Asystole Atrial fibrillation (AF) Ventricular tachycardia : VT)

หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว Ventricular tachycardia(VT)

หัวใจหยุดเต้น Asystole

นิยามของภาวะฉุกเฉินทางหัวใจ หมายถึง ภาวะความเจ็บป่วยที่เกิดจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต ตั้งแต่ตัวปั๊มพ์ (หัวใจ) ท่อส่ง (หลอดเลือด) ไปจนถึงสารน้ำในท่อ (เลือด) ก่อให้เกิดภาวะที่เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายไม่พอเพียง ทำให้เกิดการเสียชีวิตอย่างรวดเร็วเนื่องจากไม่มีเลือดซึ่งจะนำสารอาหารและออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญต่อการมีชีวิต ได้แก่ สมอง หัวใจ ไต

ภาวะฉุกเฉินทางหัวใจ หัวใจเต้นผิดจังหวะ (ช้าไป หรือ เร็วไป) เส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจอุดตันและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบเฉียบพลัน หัวใจหยุดเต้น ช็อค หัวใจล้มเหลว

หัวใจเต้นผิดจังหวะ คือภาวะที่หัวใจบีบตัวเร็วเกินไปหรือช้าเกินไปกว่าปกติ หรือเต้นไม่สม่ำเสมอ เร็ว > 150 ช้า < 60 ครั้งต่อนาที หากรุนแรงจะทำให้ความดันต่ำ เกิดภาวะช็อคได้ อาการ : หน้ามืด เป็นลม หมดสติ ใจสั่น หัวใจหวิว สิ่งที่ต้องทำเบื้องต้น : ให้ออกซิเจน ตรวจคลื่นหัวใจ

หัวใจหยุดเต้น หัวใจหยุดทำงาน ไม่บีบเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ หากช่วยเหลือเร็ว (กดปั๊มหน้าอก CPR) อาจรอดชีวิตได้ ผู้ป่วยมักหมดสติ คลำชีพจรไม่ได้ สิ่งที่ต้องทำเบื้องต้น : CPR, รีบตามทีมกู้ชีพระดับสูง (Advanced Life Support)

ช็อคจากหัวใจ หัวใจบีบตัวไม่มีประสิทธิภาพ เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่เพียงพอ อาการ : ซีด ผิวหนังลาย หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ซึม หมดสติ สิ่งที่ต้องทำเบื้องต้น : จัดให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง30-45องศา ให้ออกซิเจน รีบนำส่งโรงพยาบาล

หัวใจล้มเหลว เกิดจากการที่หัวใจไม่สามารถบีบตัวอย่างมีประสิทธิภาพ เกิดภาวะน้ำคั่งที่หัวใจห้องล่างซ้าย บนซ้าย และปอด อาการ : หอบเหนื่อย บวม (ขาบวมสองข้าง) นอนราบไม่ได้ ไอมีเสมหะเป็นฟองมีสีชมพูปน สิ่งที่ต้องทำเบื้องต้น : ให้ออกซิเจน ให้นอนหัวสูง 30-45 องศา พ่นยาขยายหลอดลม(ถ้ามี) และรีบนำส่งโรงพยาบาล

การไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ ภาวะฉุกเฉินทาง

การไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ หรือคือ... ภาวะช็อค เป็นกลุ่มอาการหรืออาการแสดงที่บอกว่าเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายไม่ต่อเนื่องหรือลดน้อยลง

อาการที่ว่าคือ ซีด เขียวคล้ำ ผิวหนังเย็นชื้น ชีพจรเร็วและแผ่วเบา หายใจเร็วและตื้น กระวนกระวาย เครียดหรือซึม คลื่นไส้และอาเจียน เหงื่อออก มือเท้าเย็น ความดันโลหิตต่ำ

แล้วหัวใจจะทำอย่างไร? * หัวใจจะเกิดการปรับตัวต่อปัญหาที่เกิดขึ้น โดยมีอาการอย่างหนึ่งอย่างใด หรือทั้งหมดดังนี้

1. เจ็บหน้าอก

สาเหตุของการเจ็บหน้าอก

2. เหงื่อตกอย่างกะทันหัน (อาการสำคัญ) 3. หายใจลำบาก 4. กระวน กระวาย 5 2. เหงื่อตกอย่างกะทันหัน (อาการสำคัญ) 3. หายใจลำบาก 4. กระวน กระวาย 5. ชีพจรเต้นไม่เป็นปกติ 6. คลื่นไส้ อาเจียน 7. ความดันโลหิตมักต่ำ

ปัญหาฉุกเฉินทางหัวใจที่พบบ่อย * กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด * กล้ามเนื้อหัวใจตาย * หัวใจวาย

กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เป็นภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอจนทำให้เกิดการขาดเลือดได้ จึงปรากฏอาการเจ็บหน้าอกขึ้นมา

กล้ามเนื้อหัวใจตาย เป็นภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอจนทำให้เกิดการตายได้ จึงปรากฏอาการเจ็บหน้าอกขึ้นมา แต่รุนแรงมากกว่า นอกจากนี้ ยังสามารถมีอาการเหงื่อแตก คลื่นไส้อาเจียน หายใจไม่ออก

กล้ามเนื้อหัวใจตาย

หัวใจวาย เป็นภาวะที่กล้ามเนื้อหัวใจ บีบตัวได้ลดลง ทำให้มี เลือดคั่งค้างอยู่ในหัวใจ และปอด ทำให้ผู้ป่วย มีอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้

ผลของหัวใจเกิดปัญหา

ผู้ป่วยที่เจ็บหน้าอกทุกราย ไม่จำเป็นต้องเกิด cardiac arrest

เส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจอุดตัน และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบเฉียบพลัน เกิดจากไขมันหรือลิ่มเลือดอุดตันบริเวณรูของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ ความรุนแรงของโรคขึ้นกับว่าอุดตันมากแค่ไหน อุดตันกี่เส้น อาการ : เจ็บแน่นหน้าอก เจ็บแน่นใต้ลิ้นปี่ ร้าวไปกราม ร้าวไปแขน (มักไปที่แขนซ้าย) สิ่งที่ต้องทำเบื้องต้น : ให้ออกซิเจน ให้ยาอมใต้ลิ้น (หากความดันโลหิตไม่ต่ำ) ให้ยาละลายเกร็ดเลือดที่อุดตัน (แอสไพรินเคี้ยว) รีบนำส่งโรงพยาบาล ตรวจคลื่นหัวใจ

*กรณีที่คลำชีพจรไม่ได้ (หัวใจหยุดเต้น) เราควรทำอย่างไร? *กรณีที่คลำชีพจรไม่ได้ (หัวใจหยุดเต้น) 1. ผู้ป่วยอายุรกรรม > 12 ปี ให้ทำ CPR และใช้เครื่อง AED ( early defibrillation ) 2. ผู้ป่วยอายุรกรรม < 12 ปี หรือ หนักน้อยกว่า 35 กก. ให้ทำ CPR อย่างเดียว

เราควรทำอย่างไร? *กรณีที่คลำชีพจรไม่ได้ (หัวใจหยุดเต้น) ประเมินผลการ CPR ให้ออกซิเจนและเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอย่างถูกต้องต่อไป

*กรณีที่ผู้ป่วยรู้ประวัติว่าเป็นโรคหัวใจและยังรู้ตัวอยู่ เราควรทำอย่างไร? *กรณีที่ผู้ป่วยรู้ประวัติว่าเป็นโรคหัวใจและยังรู้ตัวอยู่ 1. ให้ประเมินผู้ป่วยขั้นต้น 2. ซักประวัติที่เกี่ยวข้องโดยตรงและตรวจร่างกาย 3. จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่สบายที่ดีควรนอนศีรษะสูงด้วย

*กรณีที่ผู้ป่วยรู้ประวัติว่าเป็นโรคหัวใจและยังรู้ตัวอยู่ 4. ด้านหัวใจ a. ผู้ป่วยเล่าว่าอาการว่าเจ็บหน้าอกหรือแน่นหน้าอก ต้อง ให้ออกซิเจน , V/S b. คำถามที่สำคัญที่จะต้องถาม คือ.....

b. คำถามที่สำคัญที่จะต้องถาม คือ..... 1. เริ่มต้นเมื่อไหร่ 2. มีอาการมากขึ้นเมื่อทำอะไรหรืออยู่ท่าไหน 3. ลักษณะการเจ็บ ร้าวไปที่ใด ความรุนแรง เวลาที่เจ็บ

5. ประวัติการรักษา a. ถ้าเคยได้รับยาไนโตรกลีเซอร์รีน อมใต้ลิ้นและยังมียานี้ติดตัวอยู่ หากความดันโลหิตมากกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท ให้ทำดังนี้.... หากความดันโลหิตมากกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท ให้ยาไนโตรกลีเซอร์รีน 1 dose และให้ซ้ำใน 3 – 5 นาที หากไม่ดีขึ้นและได้รับอนุญาตจากแพทย์ สามารถให้ได้ถึง 3 ครั้ง

b. ไม่เคยได้รับยาดังกล่าว ให้ประเมินสภาพหัวใจต่อไป 6. กิจกรรมที่เราถนัดสุด รีบขนย้ายผู้ป่วยอย่างทันท่วงที

ยาไนโตรกลีเซอร์รีน * รูปแบบเป็นยาเม็ดและยาพ่น * ขนาดที่ใช้คือ 1 ครั้ง ซ้ำได้ใน 3-5 นาที ถ้าไม่ดีขึ้นและความดันโลหิตตัวบน > 100 และได้รับมอบหมายจากแพทย์ผู้ดูแลระบบให้ได้ถึง 3 ครั้ง

ฤทธิ์ของยาไนโตรกลีเซอร์รีน * เส้นเลือดขยายตัว * ลดการทำงานของหัวใจ

ผลข้างเคียงของยาไนโตรกลีเซอร์รีน * ความดันโลหิตต่ำ * ปวดศรีษะ * อัตราการเต้นของชีพจรเปลี่ยนแปลง

ข้อบ่งใช้ยาไนโตรกลีเซอร์รีน * มีอาการและอาการแสดงของการเจ็บหน้าอก * มีการสั่งโดยแพทย์เป็นชนิดอมใต้ลิ้นและมีการมอบหมายโดยแพทย์ผู้ดูแลระบบแบบจำเพาะ

ข้อห้าม ใช้ยาไนโตรกลีเซอร์รีน ข้อห้าม ใช้ยาไนโตรกลีเซอร์รีน * ความดันโลหิตตัวบน < 100 มิลลิเมตรปรอท * มีการบาดเจ็บที่ศรีษะ * ทารกและเด็ก * ผู้ป่วยได้รับยานี้เต็มขนาดก่อนที่ เรา จะไปถึง

การใช้ยาไนโตรกลีเซอร์รีน * ได้รับคำสั่งจากแพทย์ผู้ดูแลระบบ * ความดันโลหิตตัวบน < 100 มิลลิเมตรปรอท * แน่ใจว่าเป็นยาดังกล่าวจริง ให้ถูกตัว ถูกวิธี * ตรวจดูวันหมดอายุด้วย

การใช้ยาไนโตรกลีเซอร์รีน * ได้ยาครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่ * ใส่ยาใต้ลิ้น(ห้ามกลืน) หรือพ่นยาใส่ไปที่ใต้ลิ้น * ตรวจสอบความดันโลหิตภายใน 2 นาที * ทำการประเมินซ้ำและบันทึกการปฏิบัติ

กลวิธีการประเมินซ้ำ * ให้เฝ้าดูความดันโลหิต * ประเมินการเจ็บหน้าอกซ้ำ * ขอคำสั่งจากแพทย์ก่อนให้ยาซ้ำ * บันทึกผลการปฏิบัติ

Automated External Defribillator (เครื่องช็อกหัวใจอัตโนมัติ) AED Automated External Defribillator (เครื่องช็อกหัวใจอัตโนมัติ) ช็อกได้ในภาวะ VF เท่านั้น วิเคราะห์ภาวะ VF ได้เมื่อไม่สัมผัสหรือเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ทำตามข้อปฏิบัติอย่างเคร่งครัด

วิ : หอบเหนื่อย ไอเป็นฟองปนเลือด หน้าอกเต้นเป็นบริเวณกว้าง หัวใจล้ม (วาย) วิ : หอบเหนื่อย ไอเป็นฟองปนเลือด หน้าอกเต้นเป็นบริเวณกว้าง รษ : 1. ให้ผู้ป่วยสงบ ท่าสบายสุด 2. โล่งทางหายใจ ให้ O2 3. ให้อม /พ่น NTG 4. ให้ยาขับปัสสาวะ 5. ส่งโรงพยาบาล

เจ็บหัวใจ (angina) น่าจะใช่ 1. เจ็บแน่น แรงสุดใน 2 นาทีและ< 30 นาที 1. เจ็บแน่น แรงสุดใน 2 นาทีและ< 30 นาที 2. ที่กลางอก/ หลัง ชายโครง คอ กราม แขนด้านใน ไหล่ สะบัก 3. ขณะ/ หลังออกกำลังกาย/เครียด 4. ต้องพัก/อมยา หายรวดเร็ว 5. มีปัจจัยเสี่ยง

เจ็บหัวใจ (angina) เจ็บหัวใจ (angina) น่าจะไม่ใช่ 1. เจ็บจี๊ดๆ แปล๊บๆ เป็นๆ หายๆ แต่นาน 2. ที่อกด้านบน/ด้านข้าง ด้านขวา 3. ขณะพัก/อยู่ว่างๆ/นั่ง/นอน 4. ไม่ต้องพัก อมยาไม่หาย 5. มีอาการทางประสาท

รษ: 1.ให้สงบและพักในท่านั่ง สงสัยเจ็บหัวใจ รษ: 1.ให้สงบและพักในท่านั่ง 2. ให้อม/พ่นยา NTG ถ้า BP > 90 /- 3. ให้ O2 และแอสไพริน 4. ส่งโรงพยาบาล

ใจสั่น ตรวจชีพจร ปกติ สม่ำเสมอ ไม่สม่ำเสมอ 1.แนะนำ 2.ให้กำลังใจ < 50 นาที > 110 นาที 1.ให้สงบ/พัก 2.ให้ O2 ไม่มี อาการอื่น มีอาการอื่นๆ ไม่ดีขึ้นส่งโรงพยาบาล

1)Hypovolemicshock 2)Cardiogenicshock 3)Neurogenicshock 4)Septic shock Circulation 1)Hypovolemicshock 2)Cardiogenicshock 3)Neurogenicshock 4)Septic shock

1) Hypovolemic shock สาเหตุ เสียเลือดจากการบาดเจ็บ เสียน้ำเช่น แผลไหม้ Hypovolemic shock

Blood loss : * แต่ Pulse pressure แคบ <15 15-30 30-40 > 40 750 Class I Class II Class III Class IV Percentage <15 15-30 30-40 > 40 Volume (ml) 750 800-1,500 1,500-2,000 > 2,000 SBP - Normal* Reduced Very low DBP Raised Very low or undetectable Pulse (beats/min) < 100 100-120 >120 > 140 * แต่ Pulse pressure แคบ

Urinary flow rate(ml/h) > 30 20-30 10-20 0-10 Class I Class II Class III Class IV Capillary refill Normal Slow (> 2s) Undetectable RR ( / min ) 14-20 21-30 31-40 > 35 Urinary flow rate(ml/h) > 30 20-30 10-20 0-10 Extremities normal Pale Pale and cold Mental state Alert Anxious aggressive Anxious, Aggressive,drowsy Drowsy, Confused unconscious Symptoms None thirst,weak, tachypnoes SBP SBP unreadable

การรักษาภาวะ hypovolemic shock 1. การคงไว้ซึ่งปริมาตรเลือดไหลเวียน โดย - การให้สารน้ำหรือเลือด ควรเปิดหลอดเลือดส่วน ปลายอย่างน้อย 2 เส้น บริเวณแขน ที่ไม่บาดเจ็บ หรือชา - ถ้าแทงไม่ได้เพราะ peripheral vein collapse ให้ ทำ cutdown

- ชนิดของสารน้ำเช่น Ringer Ringer’s lactate s , Ringer Ringer’s s acetate , NSS ควรอุ่นก่อน - ในผู้ใหญ่อาจให้แบบ bolus ติดต่อกัน 2 ลิตร - ในเด็กให้แบบ bolus ในปริมาณ 20 มล ./ กก . - ถ้าการไหลเวียนเลือดดีขึ้น จึงเปลี่ยนมาเป็น continuous drip ด้วย RLS

กรณีเร่งด่วนในเด็กอายุ < 6 ปี ถ้าแทง IV ไม่ได้อาจให้ทางไขกระดูก( intraosseous infusion ) เพื่อให้ยาและน้ำได้แล้วจึงทำcut down ต่อไป ตำแหน่งที่แทงคือ กระดูก tibia ใต้ต่อ tibial tubercle ประมาณ 2 ซม. ด้าน medial side

Intraosseous infusion

การให้สารน้ำใช้หลัก “three - for-one fluid replacement rule” การให้สารน้ำ crystolloid 300 มล .ทุกๆ 100 มล .ของการสูญเสียเลือด (3 เท่าของ estimate bl. loss) ให้สารน้ำ crystolloid 3 ลิตร ควรให้ PRC 1 unit เพื่อคงค่า Hct ไว้ที่ระดับ 30%

- ในผู้บาดเจ็บ นิยมให้ PRC มากกว่า whole blood แต่ผู้บาดเจ็บที่มีปัญหาการแข็งตัวของเลือดจำเป็นต้อง ใช้ fresh whole blood - ต้องระมัดระวัง การให้สารน้ำที่ไม่เพียงพอจะทำให้เกิด ภาวะไตล้มเหลว ได้ดังนั้นแพทย์จึงให้ supra normal resuscitation มากกว่า under resuscitation เพื่อป้องกันปัญหาจาก multiorgan failure

- แนวโน้มในปัจจุบันจะกู้ชีวิตแบบ hypotensive คือ ควบคุม BPไว้ที่ 80 มม.ปรอทใน 72 ชม . และให้สารน้ำแบบ hypertonic saline ซึ่งพบว่า จะดึงน้ำจากเซลล์เข้าไปในหลอดเลือดได้ ดีกว่าและเพิ่มเข้าCardiac output , ป้องกันการลด T cell และการลด PMN activity

- การติดตามผลของการ restore perfusion :BP ,P ,CVP, การประเมินระบบไหลเวียนเลือดจากชีพจร ตำแหน่งการคลำชีพจรได้ แรงดันเลือด (มม.ปรอท) Radial pulse 80-90 Femoral pulse 70 Carotid pulse 60

- ตรวจหาสาเหตุที่ทำให้ไม่ดีเท่าที่ควรแม้จะให้ปริมาตรของสารน้ำ ที่ให้เพียงพอ เช่น ภาวะการสูบฉีดของหัวใจบกพร่อง หรือทน ต่อการให้สารน้ำไม่ได้หรือมีการบาดเจ็บบริเวณอื่นที่เป็นสาเหตุ ให้ผู้ป่วยมีการเสียเลือด และBP ต่ำได้แก่ - การตกเลือดในช่องท้อง - การมีเลือดออกในช่องอก - บาดเจ็บของกระดูกเชิงกรานและมีเลือดออกหลังโพรงเยื่อบุ ช่องท้อง - กระดูกต้นขาหัก - เลือดออกจากบาดแผลที่มีการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด

การตอบสนองต่อการให้สารน้ำในผู้ป่วยตกเลือด Rapid response คือ VS. ปกติหรือคงที่เมื่อให้สารน้ำชุดแรก = เสียเลือด < 20% Transient response คือ CVS , perfusion ไม่ดีขึ้น หลังการให้สารน้ำชุดแรกอย่างช้าๆ = เสียเลือด 20 20-40% Minimal/No response คือแม้ให้สารน้ำอย่างเร็วๆ แต่CVSไม่ดีขึ้นและเลวลงเรื่อยๆ แสดงว่ามีการเสียเลือดเร็วและมากหรือมีภาวะช็อคจากสาเหตุอื่นๆ เช่น Cardiogenic shock ,เสียเลือด > 40%

2. การค้นหาตำแหน่งที่เลือดออก และการห้ามเลือด ให้เร็วที่สุด แผลเปิด หรือบาดเจ็บต่อหลอดเลือด direct pressure แขนขา direct pressure หรือ tourniquet แผลใหญ่ที่หนังศีรษะ Continuous suture หรือ staples

แผลทะลุทะลวงบริเวณคอ balloon tamponade ด้วย Foley’scatheter maxillofacial injury anterior/posterior nasal ร่วมกับ Barton’s bandages แผลทะลุทะลวงบริเวณคอ balloon tamponade ด้วย Foley’scatheter supra clavicular wound tamponade 2 เส้น ในท่า Trendelenberg เพื่อ ป้องกัน air embolism

severe fracture pelvis Immobilize ใช้ PASG หรือ MAST suit ยึดผู้ป่วยให้ติดกับ bed sheet หรือใส่ external fixator ถ้าไม่ได้ผล ถ้าแพทย์อาจต้องทำ arterial embolization

2) Cardiogenic shock สาเหตุ *myocardialcontusion, *cardiac tamponade, *myocardial infarction *tension pneumothorax, *penetrating wound of the chest Cardiogenic shock

ปัญหาสำคัญ : cardiac tamponade อาการ การรักษา - อาการหัวใจเต้นเร็ว - ความดันโลหิตตก - หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง - เสียงหัวใจดังอู้อี้ไม่ชัด - ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำ - Pericardiocentesis - subxyphoid ––pericardial window - ER-thoracotomy

3) Neurogenic shock สาเหตุมาจาก spinal cord injury neurogenic shock เกิดจากการสูญเสียsympathetic tone มีการขยายตัวของหลอดเลือด แต่อัตราเร็วของชีพจรไม่เพิ่มขึ้น การรักษาขั้นต้น คือการให้สารน้ำทดแทน

4) Septic shock สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือด โดยมากมักเกิดจากการบาดเจ็บต่ออวัยวะกลวงของช่องท้องเนื่องจากวินิจฉัยได้ล่าช้า อาการคือความดันโลหิตต่ำ(ไม่มาก )pulse pressure กว้าง ผิวหนังอุ่นที่รุนแรงจะมีอาการคล้าย hypovolemic shock รักษาสาเหตุ คือ control source of sepsis

วิ : ซึม สับสน หมดสติ กดซีดปล่อยแดง ช้า ช็อก วิ : ซึม สับสน หมดสติ กดซีดปล่อยแดง ช้า ตัวเย็น ซีด เหงื่อแตก ชีพจรเบาเร็ว หอบลึก ความดันเลือดตก ปัสสาวะน้อย/ไม่มี รษ: 1. ให้นอนราบยกขา ปฐมพยาบาล 2. โล่งทางหายใจ ให้ O2 3. ให้น้ำเกลือ ถ้าไม่หอบเหนื่อย 4. ส่งโรงพยาบาล ถ้าช็อกเพราะแพ้รุนแรง ให้ epinephrine (1:1000) 0.3 – 0.5 มล. SC

AED (Automated External Defibrillator) เครื่องช็อคไฟฟ้าหัวใจ

หัวใจเต้นช้าผิดปกติ หัวใจเต้นช้าผิดปกติ (Bradyarrhythmia) โดยทั่วไปคือน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที แต่ในนักกีฬาที่ออกกำลังกายสม่ำเสมออาจมีหัวใจเต้นช้าเป็นปกติได้ อาจเกิดจากการรับประทานยาลดความดันบางชนิด

หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ (tachyarrhythmia) โดยทั่วไป คือเต้นเร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที แต่ที่ทำให้เกิดอาการร้ายแรงมักเต้นเร็วกว่า 150 ครั้งต่อนาที แบ่งกว้างๆจากสาเหตุได้ 2 แบบคือ 1. สาเหตุจากหัวใจห้องบน 2. สาเหตุจากหัวใจห้องล่าง

หลักการที่สำคัญ จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าหัวสูง โดยเฉพาะในรายที่สงสัยหัวใจล้มเหลว ให้ออกซิเจน ห่วงโซ่การรอดชีวิต (Chain of survival) รีบทำการกู้ชีพพื้นฐาน (CPR) รีบตามทีมกู้ชีพขั้นสูง รีบนำส่งโรงพยาบาล

AED

AED

ขอบคุณค่ะ มีคำถามหรือไม่คะ?