การพยาบาลผู้คลอดในระยะ ที่ 3 และ 4 ของการคลอด ผศ.ดร.สุดประนอม สมันตเวคิน

การพยาบาลในระยะที่สามของการคลอด (Nursing care during 3th stage of labor)

การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนตั้งแต่ระยะคลอดจนถึงหลังคลอด

หน้าที่ของรก 1. แลกเปลี่ยนก๊าซ O2 และ CO2 แทนปอด 2. แทนไต การขับถ่ายปัสสาวะของทารกในครรภ์เป็น การควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ 3. ให้อาหาร จากรกสร้างเอง หรือจากแม่ผ่านไปยังลูก 4. สร้างฮอร์โมน Human Chorionic Gonadotropic hormone, Estrogen, Progesterone etc.

การลอกตัวแบ่งเป็น 2 ช่วง Phase of separation มดลูกลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว ผนังมดลูกส่วนที่รกเกาะจะเกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นที่ของรกเกาะและพื้นที่ผนังมดลูก ทำให้รกและกล้าเนื้อมดลูกฉีกขาดออกจากกัน มีเลิอดไหลมารวมในบริเวณหลังรกซึ่งจะช่วยเซาะเนื้อรกให้ลอกหลุดตัวออกมาจนสมบูรณ์ 2. Phase of expulsion ระยะที่รกและเยื่อหุ้มรกคลอดออกมา รกยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก มดลูกจะหดรัดตัวเพื่อขับรกจากส่วนบน (upper segment)ของมดลูกมาส่วนล่าง (lower segment) และจะดึงรั้งเยื่อหุ้มรกให้หลุดลอกออกมาด้วย

ชนิดการลอกตัวของรก 1.Shultze’s mechanism 2. Duncan mechanism เกิดขึ้นบริเวณตรงกลางรก ทำให้มีก้อนเลือดระหว่างรกและผนังมดลูก เรียกว่า retroplacental hematoma ซึ่งจะช่วยผลักดันให้รกส่วนอื่นๆลอกตัว ดังนั้นจะเห็นรกด้านทารก (fetal surface) โผล่ออกมาก่อน และไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนที่รกจะคลอด พบได้ประมาณร้อยละ 70 2. Duncan mechanism การลอกตัวเกิดขึ้นบริเวณริมรก จะมีเลือดไหลซึมระหว่างถุงน้ำคร่ำและผนังมดลูกออกมาภายนอกเวลาคลอดรก จะเห็นริมรกด้านมารดา (maternal surface) โผล่พ้นช่องคลอดออกมาก่อน พบได้ประมาณร้อยละ 30

อาการแสดงของรกลอกตัว Uterine sign : มดลูกจะหดตัวกลมแข็ง ขนาดเล็กลง ยกสูงขึ้นอยู่เหนือระดับสะดือมักจะเอียงไปทางขวาเพราะทางซ้ายมีส่วนของลำไส้ใหญ่ มองเห็นหน้าท้องแบ่งเป็นสองลอนโดยลอนบนเป็นมดลูก ลอนล่างเป็นรก 2. Cord sign : สายสะดือจะเหี่ยว คลายเกลียวและเคลื่อนต่ำลงมาใกล้ปากช่องคลอด เพิ่มขึ้น จากตำแหน่งเดิมประมาณ 8-10 เซนติเมตร ตรวจไม่พบชีพจรของสายสะดือ และ สายสะดือที่บิดเกลียวจะคลายออก และเมื่อดสอบโดยการกดบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่า โกย มดลูกขึ้นจะพบสายสะดือไม่เคลื่อนตาม เรียกว่า cord test แสดงว่ารกลอกตัวและลงมาอยู่ ส่านล่างของมดลูกแล้ว 3. Vulva sign : มักพบในกรณีรกลอกตัวแบบ Duncan จะมีเลือดไหลออกจากช่อง คลอดอย่างรวดเร็วประมาณ 50-60 ml.(gush of blood)

วิธีการทำคลอดรก Brandt- Andrews maneuver ก่อนทำคลอดรก จะต้องทำ cord test โดยใช้มือข้างหนึ่งจับสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย มืออีกข้างโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ ถ้ารกลอกตัวลงมาแล้ว สายสะดือจะไม่ถูกดึงรั้งกลับไปขึ้นไป การทำคลอดรกมี 3 วิธี Brandt- Andrews maneuver ทำ cord test แล้ว โดยมือข้างที่อยู่บริเวณท้องน้อยเหนือหัวเหน่า ดันส่วนมดลูกขึ้นไปด้านบน หากสายสะดือไม่ถูกรั้ง แสดงว่ารกลอกตัวอย่างสมบูรณ์ ใช้นิ้วทั้ง 4 กดหัวเหน่าออกแรงปลายนิ้วลงล่างดันรกส่วนที่ลอกตัวและค้างอยู่บริเวณ lower segment หลุดออกมาทางช่องคลอด แล้วกลับไปโกยมดลูกขึ้น เพื่อดึงรั้งให้เยื่อหุ้มรกคลอดออกมาจนครบ ทำการคลึงมดลูกให้แข็งตัวพร้อมทั้งกดไล่เลือดที่ค้างในมดลูกออกมา

2. Modified crede’ maneuver ทำ cord test ผู้ทำคลอดใช้มือขวาจับยอดมดลูกคลึงมดลูกให้แข็งตัวและจับมดลูกมาอยู่กลางหน้าท้อง ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนบนลงมาหาปุ่มกระดูก Sacrum เมื่อรกผ่านช่องคลอดแล้ว 2/3 ของรก ใช้มือซ้ายรองรับรกไว้หมุนไปทางเดียวกันเพื่อให้เยื่อหุ้มเด็กลอกตัวได้ดี ส่วนมือขวาที่ดันยอดมดลูกให้เปลี่ยนมากดตรงหัวเหน่าดันมดลูกขึ้นไปเพื่อช่วยให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา 3. Controlled cord traction ทำ cord test ก่อนทุกครั้ง เมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว มือข้างหนึ่งจับบริเวณยอดมดลูก และใช้มืออีกข้างหนึ่งจับสายสะดือและดึงรกออกมาด้วยความนุ่มนวลโดยระมัดระวังไม่ดึงแรงจนเกินไปเพื่อให้รกคลอดออกมาและคลึงมดลูกให้แข็งก่อนทำคลอดรกทุกครั้งเพื่อป้องกันภาวะมดลูกปลิ้น (เป็นวิธีช่วยทำคลอดรกและเยื่อหุ้มรกเพื่อป้องกันการตกเลือด ตาม WHO, 2543)

ลักษณะทั่วไปของรก รกมีลักษณะกลมแบน รกที่ครบกำหนดมีน้ำหนักประมาณ 500 กรัม (1/5-6 ของน้ำหนักทารก) กว้างประมาณ 15-20 ซม. หนา 2-3 ซม. รกด้านทารก คือรกด้านที่มีสายสะดือเกาะและมีเยื่อหุ้มทารกชั้นในปกคลุม มีลักษณะมันวาว พบสายสะดือเกาะอยู่ตรงกลางหรือด้านข้างของ chorionic plate มีเส้นเลือดทอดยาวและสิ้นสุดก่อนถึงขอบรก อาจพบเป็นวงสีขาว เรียกส่า closing ring of wrinkle waldeyer รกด้านแม่ คือ ด้านที่ฝังในผนังมดลูกมีสีแดงเข้มจากการปกคลุมด้วย decidua มีก้อน decidua หลายก้อน เรียก cotyledon ปกติมีจำนวน 15-20 ก้อน รายที่เกินกำหนดมักพบการตายของเนื้อรก (infarction) และการเกาะของแคลเซียม (calcification) บนเนื้อรกซึ่งบอกถึงความเสื่อมของเนื้อรก ทำให้ขาดออกซิเจนได้

รกด้านทารก รกด้านแม่

การตรวจรกและเยื่อหุ้มรก ตรวจสายสะดือ ปกติมีความยาว 35-100 ซม. เฉลี่ย 50 ซม. มีเส้นเลือด umbilical vein 1 เส้น และ artery 2 เส้น ดูว่ามี false knot (Wharton’s jelly), true knot หรือไม่ ตรวจการเกาะของสายสะดือ พบได้ 4 แบบ คือ - Central insertion เป็นการเกาะของสายสะดือตรงกลางของ chorionic plate - Lateral insertion เป็นการเกาะของสายสะดือค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งของ chorionic plate - Marginal insertion เป็นการเกาะของสายสะดือที่ขอบรก มีลักษณะคล้ายไม้แร็กเกต หรือ เรียกว่า battledore placenta - Velamentosa insertion เป็นการเกาะของสายสะดือบนเยื่อหุ้มรกชั้น chorion ซึ่งจะฉีก ขาดง่ายและมีการตกเลือดมาก

3.ตรวจรกด้านทารก (fatal site) ดูเส้นเลือดที่แผ่จากสายสะดือไปบน chorionic plate สิ้นสุดก่อนถึงขอบรก 1-2 ซม. หากเลยเส้นขอบรก อาจมีรกน้อยเกิดขึ้น เรียกว่า รกน้อย 2) ดูเยื่อหุ้มทารก มี 2 ชั้น คือ ชั้นเยื่อหุ้มรกด้านทารก (amnion) มีลักษณะใส เหนียว บาง ส่วนชั้นเยื่อหุ้มรกด้านแม่ (chorion) มีลักษณะขุ่น ฉีกขาดง่าย ไม่เรียบ 3) ดูรอยฉีกขาดของเยื่อหุ้มรกทั้ง 2 ชั้นซึ่งควรห่างจากขอบรกเกิน 7 ซม. และรอยฉีกขาดนั้นสัมพันธ์กับขนาดของทารกหรือไม่ เพื่อประเมินว่ามีเศษเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่ในโพรงมดลูก (retaining of placenta) ซึ่งทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เกิดภาวะตกเลือดได้

4. ตรวจรกด้านแม่ กลับเยื่อหุ้มรกไว้อีกด้านหนึ่ง มีลักษณะเป็นก้อนเนื้อสีเข้ม เรียก cotyledon มีประมาณ 15 -20 ก้อน ร่องที่แบ่งก้อน เรียกว่า placenta sulcus หากพบจำนวนก้อนขาดหายไป แสดงว่ามีการตกค้างในโพรงมดลูกซึ่งนำไปสู่การตกเลือด ดูปริมาณหินปูน (calcification) ที่มาเกาะ และดูการเสื่อมของเนื้อรก จะพบก้อนแข็งสีขาวปนเหลือง (infarction) ไม่ควรเกินร้อยละ 10 หากพบว่าเกินแสดงถึงการทำงานของรกไม่ดี อาจเกิดจากครรภ์เกินกำหนด หรือมีภาวะที่เลือดไหลเวียนมามดลูกและรกน้อยลง

รกที่ผิดปกติ Placenta velamentosa เป็นรกผิดปกติที่มีสายสะดือเกาะอยู่บนเยื่อหุ้มรกชั้นนอก และมีแขนงเของเส้นลือดที่ออกจากสายสะดือทอดต่อไปถึง chorionic plate เรียกว่า Insertion velamentosa ขณะคลอดถ้ามีการทอดผ่านของเส้นเลือดที่ออกจากสายสะดือบนเยื่อหุ้มทารกไปยังบริเวณปากมดลูก (vasa previa) หากมีการฉีกขาดของเส้นเลือดเมื่อถุงน้ำแตก จะทำให้มีเลือดออก และทารกในครรภ์เสียชีวิตได้

รกที่ผิดปกติ 2. Placenta succenturiate คือ มีรกน้อย (accessory placenta) ร่วมอยู่ในเยื่อหุ้มทารกเดียวกัน รกน้อยและรกใหญ่จะแยกออกจากกัน แต่จะมีเส้นเลือดเชื่อมระหว่างรกใหญ่กับรกน้อย และ รกน้อยดังกล่าวยังคงสามารถทำงานได้ปกติ แต่พบว่ามากกว่าครึ่งจะเกิดการขาดเลือด(infraction) หรือatrophyไป โดยส่วนใหญ่ตำแหน่งจุดเกาะของสายสะดือจะเกาะที่รกใหญ่(dominant lobe) พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์แฝด อุบัติการณ์การเกิดประมาณร้อยละ 5-6

3. Placenta spurium คือ ภาวะที่มีรกน้อย(small accessory lobes, additional lobe) เกิดมานอกเหนือจากรกปกติที่มีอยู่แล้ว อาจมีเกินมา 1 lobe หรือมากกว่าก็ได้โดยรกใหญ่และรกน้อยจะแยกจากกันโดยสมบูรณ์ แต่ไม่มีเส้นเลือดติดต่อกันระหว่างรกใหญ่และรก 4. Placenta membranacea คือรกที่มีขนาดใหญ่และบางกว่าปกติ มีกพบในทารกที่มีตัวโต มารดาครรภ์แฝด รกชนิดนี้จะลอกตัวไม่ดีหรือไม่ได้ เกิดภาวะรกค้าง และเสี่ยงต่อการตกเลือด

การดูแลในระยะที่ 3 ของการคลอด เป็นระยะของการป้องกันการตกเลือด และส่งเสริมสายสัมพันธ์แม่-ลูก (bonding) โดย 1. ทำคลอดรกภายหลังมีการลอกตัวของรกสมบูรณ์ และตรวจความสมบูรณ์ของรกและเยื่อหุ้มรก 2. ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก คลึงมดลูกให้แข็งตัว ห้ามคลึงมดลูกก่อนทำคลอดรก หากตรวจพบมดลูกนุ่ม รายงานแพทย์เพื่อให้ยา oxytocin 3. ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพราะ full bladder จะขัดขวางการลอกตัวของรกและการหดตัวของมดลูก 4. ตรวจและบันทึกการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ 5. สภาพร่างกายโดยทั่วไป สัญญาณชีพ โดยเฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด 6. ส่งเสริมสายสัมพันธ์แม่-ลูก โดยให้ผู้คลอดกอดสัมผัสทารก และดูดนมแม่เภายใน 1 ชม.แรก

การดูแลแผลฝีเย็บในระยะที่ 3 ของการคลอด ภายหลังการคลอด พยาบาลต้องบันทึกรอยฉีกขาดของแผลฝีเย็บ (perineal wound) โดยตรวจดูรอยฉีกขาดของฝีเย็บ ซึ่งมี 4 ลักษณะ คือ 1. First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังบริเวณฝีเย็บ และเยื่อบุช่อง คลอดแต่ไม่ถึงชั้น fascia และชั้นกล้ามเนื้อ 2. Second degree เป็นการฉีกขาดของ fascia และชั้นกล้ามเนื้อแต่ไม่ถึงรูหูรูด ของทวารหนักคือ 3. Third degree คือ Second degree ที่มีการฉีกขาดของรูหูรูดของทวารหนักร่วมด้วย 4. Fourth degree มีการฉีกขาดของเยื่อบุลำไส้ใหญ่ส่วนล่าง หรือท่อปัสสาวะร่วมด้วย

การพยาบาลในระยะที่ 4 ของการคลอด (Forth stage of labour) หมายถึงระยะหลังรกคลอด จนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด เป็นระยะที่ต้องเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด ซึ่งมักมีสาเหตุจาก uterine atony และอาจเสียเลือดได้จากการฉีกขาดและเย็บซ่อมฝีเย็บ ดังนั้นในระยะที่ 4 จึงต้องการตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูก และตรวจวัดสัญญาณชีพของมารดา และตรวจสอบแผลฝีเย็บให้เรียบร้อย โดยปกติเลือดที่ออกไม่ควรเกิน 300 cc.

การพยาบาลเพื่อป้องกันการตกเลือดในระยะที่ 4 ของการคลอด 1.ประเมินเลือดที่ออก ไม่ควรเกิน 300 cc. ร่วมกับประวัติอื่นๆ เช่น ครรภ์หลัง 2. ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกและคลึงมดลูกให้แข็งตัวอยู่เสมอ และสังเกตระดับยอดมดลูกซึ่งปกติ จะต้องอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ 3.ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ ถ้าไม่สามารถถ่ายเองได้ ต้องทำการสวนปัสสาวะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้ 4. ตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital signs) ต่างๆ เป็นระยะๆหลังคลอดภายใน 24 ชั่วโมง อุณหภูมิจะสูงได้แต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส เรียกว่า Reactionary fever เนื่องจากกาสูญเสียน้ำ เลือดพลังงานไปในระหว่างการคลอด ชีพจร ความดันโลหิต จะลดลง แต่ถ้าชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตต่ำลง อาจมีการตกเลือดหลังคลอดได้ 5. ตรวจสอบแผลฝีเย็บต้องไม่บวม ไม่มี hematoma และการฉีกขาดของแผล 6.ดูแลความสุขสบาย การพักผ่อน อาหารและน้ำและดูแลทางด้านจิตใจ

การดูแลทารกแรกเกิดทันที Keep warm ทารกแรกเกิดเสี่ยงต่อ subtemperature จึงควรรีบเช็ดตัวให้แห้งอและห่อด้วยผ้าอุ่น หรือวางไว้ใต้ Radiant warmer 2. ตรวจร่างกายทารก และให้ภูมิคุ้มกัน 3. อุ้มทารกให้ผู้คลอดโอบกอดทารกแบบ skin to skin contact จะช่วยป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำ และการส่งเสริมสายสัมพันธ์แม่ลูก ด้วยการให้แม่โอบกอดลูก มีข้อดี คือ ป้องกันการปนเปื้อนของแบคทีเรียจากผู้ดูแล ควรกระตุ้นให้ทารกดูดนมมารดาภายใน 1 ชม.แรกหลังคลอด

Midwifery’ concern : Healthy Mother and Child depend on your hand and heart