THE AXILLA

THE AXILLA

Both pectoral muscle- removed The axillary vessels

THE BRACHIAL PLEXUS The five major nerves of upper extremity

AXILLA 1. General considerations 2. Axillary artery 3. Axillary vein 4. Axillary lymph nodes 5. Brachial plexus

THE AXILLA 1. Pyramidal space - Inferior ต่อ Scapulohumeral joint - Superior ต่อ Axillary fascia 2. เป็น Passage ของ Nerve และ Vessels สู่ Upper extremity 3. Space ประกอบด้วย Apex, Base และ 4 walls 4. Contents ประกอบด้วย - Axillary artery และ Branches - Axillary vein และ Tributaries - Axillary lymph nodes groups - Brachial plexus บางส่วน

AXILLARY ARTERY 1. ต่อมาจาก Subclavian artery, ทอดตัวหลัง Pectoralis minor ลงสู่ Arm จุดแยกต่อไปที่ขอบ Teres major ซึ่งจะเปลี่ยนชื่อเป็น Brachial artery 2. แบ่งเป็น 3 Parts โดย Pectoralis minor โดยแต่ละ Part จะให้ Branch ออกมาไปเลี้ยงบริเวณ Shoulder, Arm และ Superolateral thoracic wall - First part ให้ Branch ชื่อ Superior thoracic artery - Second part ให้ Branch - Thoracoacromial A - Lateral thoracic A - Third part ให้ Branch - Subscapular A - Anterior circumflex humeral A - Posterior circumflex humeral A

AXILLARY VEINS 1. ทอดตัวอยู่ด้าน Medial ต่อ Axillary artery 2. เกิดจากการรวมกันของ Brachial veins และ Basilic vein ซึ่งอยู่บริเวณ Inferior border ของ Teres major หลังจากทอดตัวถึง First rib ก็จะกลายเป็น Subclavian vein 3.Tributary ตามชื่อของ Artery และรวม Cephalic vein ด้วย

AXILLARY LYMPH NODES 1. Axillary space มิได้เป็น Space จริง แต่มันบรรจุด้วย Structure ต่าง ๆ เช่น Nerve , Vessels, LN โดยทั้งหมดล้วนสอดแทรกอยู่ใน Fibrofatty connective tissue ที่กระจายอยู่ทั่วไปใต้ Skin 2. LN ตอนแรกแบ่งย่อยเป็น 5 Groups ด้วยกัน 2.1 Apical group - อยู่ที่ Apex ของ Axilla อยู่ตามแนว Axillary veins - รับ Lymph จากทุก Group ของ Axilla อีกทีหนึ่ง - Efferent lymph vv จาก Apical group นี้จะรวมเป็นเส้นใหญ่เรียก Subclavian lymphatic trunk ซึ่งอาจรวมกับ Jugular หรือ Bronchomediastinal trunk ของ Right hemithorax กลายเป็น Right Lymphatic duct แล้วเทเข้าที่ Junction ระหว่าง Left int. jugular vein กับ Left subclavion veins - ส่วน Efferent lymph vv จาก Left side หลังจากรวมเป็น Left subclavian lymphatic trunk จะเทเข้า Thoracic duct (แล้ว Thoracic duct จะเทเข้าที่ Junction ดังข้างบน)

AXILLARY LYMPH NODES 2. LN แบ่งย่อยเป็น 5 Groups ด้วยกัน 1. Axillary space บรรจุด้วย Structure ต่าง ๆ เช่น Nerve , Vessels, LN โดยทั้งหมดล้วนสอดแทรกอยู่ใน Fibrofatty connective tissue ที่กระจายอยู่ทั่วไปใต้ Skin 2. LN แบ่งย่อยเป็น 5 Groups ด้วยกัน 2.1 Apical group - อยู่ที่ Apex ของ Axilla อยู่ตามแนว Axillary veins - รับ Lymph จากทุก Group ของ Axilla อีกทีหนึ่ง - Efferent lymph vv จาก Apical group นี้จะรวมเป็นเส้นใหญ่ กลายเป็น Right Lymphatic duct แล้วเทเข้าที่ Junction ระหว่าง Left int. jugular vein กับ Left subclavion veins - ส่วน Efferent lymph vv จาก Left sideจะเทเข้า Thoracic duct (แล้ว Thoracic duct จะเทเข้า Junction ดังข้างบน)

AXILLARY LYMPH NODES 2.2 Anterior group - อยู่ตามแนว Medial wall ของ Axilla และ Thorax - มีประมาณ 3-5 LN. 2.3 Posterior group - อยู่ตามแนว Posterior axillary fold - มีประมาณ 6-7 LN. 2.4 Lateral group - อยู่ตามแนว Lateral wall ของ Axilla - มีประมาณ 4-6 LN. 2.5 Central group - อยู่ลึกลงไปใน Pectoralis minor, base of axilla - มีประมาณ 3-4 LN.

BRACHIAL PLEXUS 1. Nerve network ที่เกิดจากการ Intermingle ของ Ventral rami ของ C5 จนถึงบางส่วนของ T1 Spinal segment เมื่อสอดแทรกผสมปนเปกันแล้วจะได้ Peripheral Nerve ที่ไปเลี้ยง Upper extremity ทั้งหมด 2. เมื่อผสมปนเปกันแล้วจะได้ Peripheral nerve 2 กลุ่มตามที่มันอยู่คือ - Supraclavicular branches มี 4 เส้นหลัก - Infraclavicular branches มี 12 เส้นหลัก -โดยทั้ง 2 กลุ่มจะได้ Peripheral nerve รวม 16 เส้น เป็นSensory และMotor nerve ปนกันในแต่ละเส้น แยกย้ายกันไป Innervate ส่วนต่าง ๆ ทั้ง Skeleton muscle และ Skin ของ Upper extremity และ Shoulder girdle

NERVES OF UPPER EXTREMITY ROOT INNERVATION 1. Axillary nerve C5-C6 Deltoid, Teres minor, Skin around Shoulder joint 2. Radial nerve C5-T1 Extensor muscle of forearm Triceps brachii, Brachioradialis Skin ด้าน Posterior ของ Arm, Forearm Hand 3. Musculocutaneous nerve C5-C7 Biceps brachii, Coracobrachialis Skin of forearm 4. Ulnar nerve C8-T1 Flexor muscle of forearm Most small muscle of hand Skin of hand (Medial) 5. Median nerve C6-T1 Skin of hand (Lateral)

THE ARM

THE ARM Median nerve Ulnar nerve Radial nerve ANTERIOR Brachial artery POSTERIOR THE ARM

Musculocutaneous nerve Median nerve Ulnar nerve Brachial artery

The four nerves Radial Median Ulnar Musculocutaneous

The flexors of arm

The extensor of arm

CUBITAL FOSSA 1.Triangular hollow space ด้าน Anterior aspect ของ Elbow 2. Contents ประกอบด้วย - Distal part brachial artery and ulnar and radial artery และ Deep veins - Biceps brachii tendon - Median nerve - Superficial vein คือ Median cubital veins 3. Boundary - Superior - เส้นลากระหว่าง Epicondyle 2 ข้าง - Medial - Pronator terea - Lateral - Brachioradials - Floor - Brachialis และ Supinator muscles - Roof - Deep fascia

The cubital fossa

Brachial artery Media nerve Basilic vein The cubital fossa

Musculocutaneous nerve Brachial artery Median nerve Radial nerve Musculocutaneous nerve Radial artery Ulnar artery

ARM 1. Muscles of the arm 2. Brachial artery 3. Veins of the arm 4. Nerves of the arm 5. Cubital fossa

ARM 1. Movement ของ Arm มี 2 รูปแบบ - Flexion and Extension - Supination and Pronation 2. Movement หลักจะเกิดขึ้นที่ Elbow joint โดย Muscle ที่อยู่ด้าน Anterior และ Posterior aspect ของ Arm. (Counter action) 3. Muscles - 3 Flexors (Biceps brachii, Brachialis, Coracobrachialis) อยู่ด้านAnterior เลี้ยงโดย Musculocutaneous nerve - 1 Extensor (Triceps brachii) อยู่ด้าน Posterior ของ Arm เลี้ยงโ ดย Radial nerve

ARTERY OF ARM 1. Brachial art.- Main supply ของ Arm, Continue มาจากAxillary art. และสิ้นสุดที่ Cubital fossa แล้วแบ่งเป็น Ulnar และ Radial arteries ที่ Forearm - อยู่ Deep ต่อ Biceps แต่สามารถคลำ Pulse จนถึงระดับ Elbow มันทอดตัวคู่กับ Median nerve 2. Brachial art. -ให้ Branchesหลายเส้นเลือดเลี้ยง Armที่สำคัญ เช่น Deep artery of arm, Ulnar collateral artery, Nutrient humeral artery

VEINS OF ARM 1. Veins 2 sets คือ Superficial และ Deep ทั้ง 2 set จะมีการ Anastomose อย่างเสรีตั้งแต่ที่ Hand, Forearm, Arm และ Axilla 2. Superficial veins - มี 2 เส้นหลักทอดตัวอยู่ใน Subcutaneous tissue จึงมองเห็นได้ - Cephalic vein อยู่ด้าน Anterolateral ของ Proximal forearm และ Arm เมื่อขึ้น ถึง Shoulder จะเทเข้า Axillary vein บริเวณ Deltopectoral groove - Basilic vein ทอดตัวด้าน Medial ของ Proximal forearm ขึ้นมาที่ Arm เมื่อถึงAxilla มาบรรจบกับ Brachial veins (ซึ่งเป็น Deep vein ที่วิ่งคู่ Brachial A)กลายเป็น Axillary vein

VEINS OF ARM 3. Deep veins - เป็นเส้นคู่วิ่งประกบ Brachial artery มักอยู่ใน Vascular sheath,ภายในมี Valve กันเลือดไหลกลับ - Brachial vein ตั้งต้นที่ Elbow เกิดจากการมารวมกันของ Ulnarและ Radial veins

NERVE OF ARM 1. Musculocutaneous nerve - เลี้ยง Flexor muscle ทางด้าน Anterior ของ Arm ทอดตัวออกจากขอบ Pectoralis minor สู่ Bicep brachii มันยังให้ Cutaneous nerve บริเวณ Shoulder 2. Radial nerve - เลี้ยง Extensor muscle ทางด้าน Posterior ของ Arm มันวิ่งคู่ มากับ Brachial art. หน้าต่อ Triceps ด้าน Lateral ของ Arm และ Lateral epicondyle

NERVE OF ARM 3. Median nerve -วิ่งอยู่ด้าน Lateral ต่อ Brachial artery, วิ่งสู่ Cubital fossa โดยอยู่ลึกต่อAponeurosis ของ Biceps 4. Ulnar nerve - วิ่งหน้าต่อ Triceps และ Medial ต่อ Brachial artery ทอดผ่านสู่ Forearm ทาง Medial epicondyle (คลำได้)