Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 68 Facilitator: Pawin Puapornpong

Patient Profile Case : ผู้ป่วยหญิงไทย ตั้งครรภ์ อายุ 44 ปี G2P2A0 P 0-2-0 GA 27+2 weeks Chief complaint: ปวดศีรษะ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล Present illness: 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ ปวดเบ้าตา 2 ข้าง ไม่มีปวดร้าวไปไหน ปวด เป็นพักๆ ลักษณะปวดตุบๆ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน ไม่มีเห็นแสงระยิบระยับ ไม่ได้ทานยาแก้ปวด อาการปวดไม่สัมพันธ์กับท่าทาง ไม่มีปวดท้อง ไม่มีจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีเลือดออกจากช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มี หอบเหนื่อย ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ ไม่รู้สึกหน้าบวม วันนี้อาการปวดศีรษะไม่ดีขึ้น จึงไปรพ.แพทย์รังสิต ตรวจพบความดันสูง จึงมารพ.ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพ เนื่องจากปัญหาทางการเงิน ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันสูง วินิจฉัยเมื่อปี 2552 หลังคลอดบุตรคนที่สอง ปัจจุบันรักษาที่รพ.เอกชน ทานยา Methyldopa (250) 1x3 po pc อยู่เดิมและได้เริ่มทาน Aspirin (81) 1x1 po pc เมื่อ GA 16+3weeks ครรภ์นี้(ขาดยา มา1เดือน) ผู้ป่วยไม่มีประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลเอกชนมาด้วย แรกรับที่ ER วัดความดันได้ 212/116 mmHg

Patient Profile Past medical history: Underlying disease: Hypertension - Dx 2552 หลังคลอด G2 (G2 preeclampsia) follow up ที่ รพ.เอกชน ทานยา Methyldopa (250) 1x3 po pc, Aspirin (81) 1x1 po pc started at GA 16+3weeks (ขาดยามา1เดือน) Type 2 Diabetes Mellitus - Dx 2556 follow up ที่ รพ.เอกชน no diabetic nephropathy(lab 26/3/61 Cr 0.45, 24hr urine protein 69 18 mg/24hr, no diabetic retinopathy (4/5/61), เจาะ blood sugar ที่บ้าน DTX~150-160 mg% HbA1C 6.7 %(24/7/61), on regular insulin 22-24-24-16 units subcut.) เส้นเลือดจอประสาทตาอุดตัน S/P laser + ฉีดยาเข้าตา follow up รพ.รามา ทุก 6 เดือน Previous hospitalisation : ปฎิเสธประวัติเจ็บตัวร้ายแรงต้องนอนโรงพยาบาล Surgical history : มีประวัติผ่าตัดคลอด 2 ครั้ง No history of blood transfusion No food/drug allergy

Patient Profile Personal History: Family History: Current Medication ปฎิเสธประวัติดื่มสุรา ปฎิเสธประวัติสูบบุหรี่ ปฎิเสธประวัติใช้สารเสพติด ปฎิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร Family History: มีประวัติมารดาเป็นโรคเบาหวาน Current Medication Methyldopa (250) 1x3 po pc Regular Insulin 22-24-24-16 units sc

Obstetrics and gynecological history G3P2A0 GA 27+2 weeks by LMP รายละเอียดการตั้งครรภ์ก่อน G1 (22/4/49): GA36+4 weeks คลอด C/S due to breech presentation with preterm premature rupture of membrane เป็น healthy preterm male newborn birthweight 2750 grams G2 (7/1/52): GA 31+1 weeks คลอด C/S due to previous cesarean section with preterm premature rupture of membranes with gestational hypertension with breech presentation เป็น preterm male newborn birthweight 1440 grams นอน NICU 1 เดือน Last menstrual period: 27/01/61 Estimated date of confinement: 3/11/61 First ANC at MSMC at GA8+3 weeks รวมทั้งหมด 6 ครั้ง First ultrasound 26/03/61 at GA8+3 weeks Vaccination: tetanus toxoid booster 1 dose Body weight before pregnancy 61 kg, body weight during pregnancy 70 kg : total gained 9 kg Height: 158 cm BMI 24.43 kg/m2 ปฎิเสธประวัติมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ANC laboratory investigation (1st ANC) Complete blood count: WNL Coagulogram: WNL Liver function test: WNL Serology test: anti HIV-negative, VDRL- non reactive, HBsAg-negative 50g GCT: 225 mg/dl Urine dipstick: no proteinuria, glucosuria 1+ Pap smear: not done

Physical Examination Vital signs: Body temperature 37 C Blood pressure 212/116 mmHg Pulse rate 104 bpm Respiratory rate: 22 per minute General appearance: a Thai pregnant female, good consciousness, well cooperated, not pale, no jaundice HEENT: No pale conjunctiva, anicteric sclerae, no lymphadenopathy, no injected tonsils or pharynx Breast: symmetrical size and shape, no engorgement, no ulcer, no skin dimpling, no signs of inflammation, no abnormal discharge per nipple Cardiovascular system: full pulse, regular beats, equal pulse all extremities, no neck vein engorgement, no murmur Respiratory system: trachea in midline, normal and equal breath sound both lungs, no adventitious sound

Physical Examination (cont.) Abdomen: no superficial vein dilatation, normoactive bowel sound, soft-not tender Leopold’s maneuver: Fundal grip: ¼ above umbilicus, ballottement positive Paraumbilical grip: large part on right side, small part of the left, longitudinal lie Pawlick’s grip: ballottement negative, breech presentation Bilateral inguinal: engagement negative EFW 900 grams Fetal movement: positive Fetal heart rate: 140 bpm Uterine contraction: negative Pelvic examination: not done Extremities: Pitting edema 1+ Neurological system: Deep tendon reflex 3+ both patella, E4M6V5, good oreintation, motor power grade V all extremities, sensory intact

ANC risk: Chronic hypertension Overt diabetes mellitus Elderly gravidarum Previous preterm premature rupture of membranes (PPROM) Previous cesarean section

Chronic hypertension ผู้ป่วยมีความดัน > 140/90 mmHg ก่อนการตั้งครรภ์และวินิจฉัยว่าเป็น hypertension ในปี 2552 หลังคลอด G2, currently on methyldopa (250) 1x3 POPC จึงคิดถึง chronic hypertension มากกว่า gestational hypertionsion ทำ urine dipstick ทุกครั้งที่มา ANC เพื่อ R/O superimposed preeclampsia → no proteinuria ผู้ป่วยจึงมี chronic hypertension เป็น ANC risk

Chronic hypertension (cont.) ผู้ป่วยมา admit ด้วยอาการปวดศีรษะ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล จึง work up เพื่อ R/O superimposed preeclampsia ภาวะ superimposed preeclampsia สามารถวินิจฉัยได้จาก new onset thrombocytopenia, impaired liver function, renal insufficiency, pulmonary oedema, หรือ visual-cerebral disturbances ซึ่งจากการวัด BP แรกรับได้ 212/116 mmHg และผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดศีรษะ (cerebral disturbance) จึงวินิจฉัยว่าเป็น chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features

Complications from chronic hypertension with superimposed preeclampsia Fetal growth restriction Preterm birth Placental abruption HELLP syndrome: N/V, headache, upper right abdominal pain Eclampsia Other organ damage Cardiovascular disease

- baseline BP เดิมอยู่ที่ 160/110 mmHg และ on methyldopa (250) 1x3 popc - ณ วันที่มา admit (06/08/61) วัด BP ได้ 212/116 mmHg จึงเปลี่ยนยาเป็น hydralazine 5 mg IV stat (max 30 mg/ treatment cycle) พร้อมกับวัดความดันหลังให้ยา 15 นาที, keep BP < 160/110 mmHg - 07/08/61 คุม BP ได้ดีขึ้น 160-170/80-100 mmHg หลัง control ด้วย hydralazine - 08/08/61 มี uncontrolled severe hypertension: BP 190/100 mmHg หลังได้ hydralazine (25) 2 tab จึง consult med → ได้ยาเป็น nicardipine (1:5) IV drip rate 5 ml/hr, hydralazine (25) 2x4 popc, methyldopa (250) 2x3 popc - 09/08/61 postpartum C/S day 1: BP 160/79 mmHg จึง monitor BP keep <160/110 mmHg และให้ยา methyldopa (250) 2x3 popc และ hydralazine (25) 3x4 popc

2. Overt diabetes mellitus ภาวะการเป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ Fetal effect Unexplained fetal demise Malformation (cardiac anomaly) Preterm delivery (due to related risk to hypertension and preeclampsia) Hydra bios Macrosomia or fetal growth restriction ในบุตรของผู้ป่วยรายนี้ BW: 1020g (50th percentile) Maternal effect Preeclampsia Urinary tract retention Hypo-hyperglycemia and diabetic ketoacidosis

2. Overt diabetes mellitus มารดาไม่สามารถน้ำตาลคุมน้ำตาลดี 50g GCT = 325 mg/dL และ urine sugar 4+ และ 3+ ที่ GA 8+3 weeks และ GA 10+5 weeks ตามลำดับ Anomaly screening in second trimester (GA 20+3 weeks) Biparietal diameter 47.5 mm Head circumference 180.7 mm Abdominal circumference 143.9 mm Femur length 31.2 mm Fetal heart sound present Amniotic fluid adequate Fetal anomaly none Placental grading 1 posterior location

3. Elderly gravidarum

3. Elderly gravidarum Down screening First trimester screening (NT, PAPP-A, HCG) Quad screen (PAPP-A, HCG, UE3, INH) Combination screening integrated screening test Stepwise Sequential screening test Contingent sequential screening test Maternal serum cell-free fetal DNA

3. Elderly gravidarum Prenatal diagnosis Amniocentesis Cordocentesis Chorionic villous sampling

4. Previous preterm premature rupture of membrane Preterm PROM: membrane rupture in pregnancy less than 37 completed weeks of gestation History G1 (22/4/49): GA36+4 weeks คลอด C/S due to breech presentation with preterm premature rupture of membrane เป็น healthy preterm male newborn birthweight 2750 grams G2 (7/1/52): GA 31+1 weeks คลอด C/S due to previous cesarean section with preterm premature rupture of membrane with gestational hypertension with breech presentation เป็น preterm male newborn birthweight 1440 grams นอน NICU 1 เดือน

4. Previous preterm premature rupture of membranes 1 preterm —> recurrent risk 14-22% 2 preterm —> recurrent risk 28-42% 3 preterm —> recurrent risk 67% Spontaneous 40-45 PPROM 30-35 Indicated 30-35

4. Previous preterm premature rupture of membranes Short cervical length <20 mm —> no prior PTB < 25 mm —> prior PTB ควรมีการวัดขนาดความยาวของปากมดลูก เพื่อประเมินว่าปากมดลูกสั้นหรือไม่ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้มีการประเมินความยาว cervix ผ่าน ultrasound แต่ได้รับ proluton 250 mg IM ไป ครั้งตอน GA 16+3 weeks Risks excessive or impaired uterine dissension Infection Cervical Placental Fetal Stress

5. Previous cesarean section

Initial Management Admit to LR 5% DN/2 1000ml IV drip rate 125ml/hr Work up superimposed preeclampsia

Laboratory Investigations 24-hour urine protein test: 1150.91mg Results >300mg = superimposed preeclampsia CBC for thrombocytopenia: 206,000 cells/ul No thrombocytopenia BUN/Creatinine, uric acid for renal insufficiency: 15.7/0.57/9.39 No renal insufficiency, may have reduced kidney function AST-ALT: 20/20 U/L No liver dysfunction Coagulogram for DIC: PT/PTT/INC=10.7s/30.20s/0.94 No DIC LDH: 193 U/L Normal DIC

Palm Management Control blood pressure Stabilization of preeclampsia Hydralazine 5 mg IV stat and measure blood pressure after 15 minutes Keep blood pressure <160/110 mmHg Stabilization of preeclampsia MgSO4 IV load 4 g then IV drip 1-2 g/hr for maintenance Monitor respiratory rate and deep tendon reflex every hour เพราะต้องเฝ้าระวังภาวะ RR<10/min or areflexia ให้เจาะดู magnesium level อาจจะเกิด magnesium toxicity ได้ Monitor urine output >0.5-1 mL/kg/hr Termination plan Plan to terminate ถึงแม้ว่า corticosteroids ยังไม่ครบ 48 ชั่วโมง แต่ในรายนี้รอ NICU จนครบ 48 ชั่วโมง Dexamethasone 6 mg IM q 12 hrs x IV doses Set cesarean section (emergency)

Management Fetal and maternal monitoring Observe fetal heart rate และ Ultrasound for fetal status reassurance Monitor vital signs every 1 hour, oxygen saturation every hour Observe clinical symptoms (ปวดศีรษะ, ตาพร่า, ปวดจุกแน่นลิ้นปี่) Nutrition and blood sugar level 5% DN/2 1000mL rate 100 mL/hr RI (1:5) IV rate 5 unit /hour (25 mL/hr) Normal saline solution 1000mL + KCl 40 meq IV rate 40 mL/hr Follow up electrolytes every 4 hours DTX every 2 hours; keep 80-120 mg%

Management Pre-operative management Set OR for C/S emergency with tubal resection Type and screen packed red cells 1 unit 50% MgSO4 20 grams + 5%DW 1000 mL IV rate 75 mL/hr (1.5g/hr) Prep skin abdomen and perineum NPO RI (1:5) IV rate 3.5 U/hr เตรียม duratocin 1 amp, cytotec (200ug) 4 tab to OR Normal saline solution 1000 mL + KCl 40 meq IV rate 40 mL/hr Nicardipine 20 mg + 5% DW 100 mL (1:5) IV rate 5 mL/hr

Management Intra-operative notes Preoperative diagnosis: G3P2A0 GA 27+4 weeks by LMP with chronic hypertension with overt DM with elderly gravidarum with superimposed preeclampsia with severe features Operative procedure: emergency low transverse cesarean section Anesthesia: spinal block Position: supine & low transverse Incision: Pfannenstiel Operative findings: normal uterus, normal tubes, normal ovaries Baby presentation: breech Sex: female Weight: 1020 grams Apgar 1, 8, 8 Amniotic fluid: normal volume, clear color Placenta: anterior implantation site, 350 grams, 14x13 cm, peripheral 4 cm, cord 42 cm normal placenta

Management Intra-operative notes (cont.) Estimate blood loss: 300 mL No acute complications, no birth injury ได้ preterm female newborn birth weight 1020 g Apgar 1,8,8 -> transfer to NICU

Management Post-operative management Monitor vital signs Ondansetron 4 mg IV prn q 6 hours for nausea/vomiting Chlorpheniramine 10 mg IV prn q 6 hours for pruritus Retained Foley catheter Syntocinon 40 unit with 5% DN/2 rate 100 mL/hr for postpartum hemorrhage Observe vaginal bleeding and uterine contraction 5% DN/2 1000 mL IV drip rate 120 mL/hr Tramadol 50 mg IV prn q 6 hours for pain and paracetamol (500) 1 tab po prn q 4-6 hrs for pain

Management Post operative management ให้ MgSO4 ต่ออีก 24 ชั่วโมง ด้วย 50% MgSO4 20 gm + 5% DN/2 1000 mL IV drip rate 75mL/hr (1.5 g/hr) และ monitor deep tendon reflex, respiratory rate, urine output Control blood pressure ด้วย hydralazine 5mg IV stat และ keep BP <160/110 mmHg Control blood sugar level ด้วย RI (1:5) IV 2 unit/hour, keep DTX 80-120 mg% เจาะ DTX every 1 hr Follow up electrolyte every 4 hours

Thank you for your attention