มุ่งสู่ความเป็นศูนย์: การเลือกปฏิบัติด้านเอดส์ 10 กันยายน 2557 จากแนวคิดสู่ความเข้าใจในสถานการณ์และนำสู่การปฏิบัติ Translate Evidence into Action: Zero Discrimination มุ่งสู่ความเป็นศูนย์: การเลือกปฏิบัติด้านเอดส์ 10 กันยายน 2557 พัชรา เบญจรัตนาภรณ์ UNAIDS ประเทศไทย

เนื้อหา แนวคิดพื้นฐาน หลักสำคัญในการพัฒนาการดำเนินงานการลดการตีตราและ เลือกปฏิบัติ กรอบคิดในการพัฒนาการดำเนินงานการลดการตีตรา และเลือกปฏิบัติในสถานบริการสุขภาพ เอาข้อมูลสถานการณ์ใส่ในกรอบคิด

แนวคิดพื้นฐาน

นิยามการตีตราและการเลือกปฏิบัติ การตีตรา (Stigmatization) กระบวนการทางสังคมที่ลดคุณค่าของบุคคล โดยเริ่มจากการตีค่า แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างของบุคคลนั้น ซึ่งอาจนำไปสู่การหลีกเลี่ยง ออกห่าง หรือแบ่งแยกบุคคลเหล่านั้น การเลือกปฏิบัติ (Discrimination) การปฏิบัติที่ไม่เท่าเทียมหรือไม่เป็นธรรมต่อปัจเจกบุคคลเป็นการเฉพาะ อันเนื่องจากสถานะตัวตนที่แท้จริง เช่น สถานภาพการติดเชื้อเอชไอวี หรือการมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อ เป็นต้น การเลือกปฏิบัติโดยปกติจะเป็นสิ่งที่สามารถฟ้องร้องหรือเอาผิดทางกฎหมายได้

Cycle of Stigmatization ทำเครื่องหมาย แสดงออกว่า ไม่หมือนกัน ขับเคลื่อนจาก ทัศนะด้านลบ ว่าเป็นเรื่องน่าตำนิ และน่าอาย แบ่งแยก เรา แตกต่างจาก เค้า ปฏิบัติไม่เท่าเทียม เปราะบางต่อการติดเชื้อและได้รับผลกระทบจาก เอชไอวีและเอดส์ Source: Adapted from Sartorius, Norman. 2006. "Lessons from a 10-year Global Programme Against Stigma and Discrimination because of an Illness 1." Psychology, Health & Medicine 11(3): 383-388.

ขอบข่ายของการตีตราและการเลือกปฏิบัติ การปฏิบัติที่เป็นผลมาจากการตีตรา นินทา แยกตัวหรือหลีกหนี ปฏิเสธ ตำหนิ ดูถูก ไม่สนใจ ไม่พูดด้วย ไม่รับฟัง การปฎิบัติที่ผิดกฎหมาย เช่น - ยกเลิกการจ้างงาน - ปฏิเสธที่จะให้การรักษาสุขภาพ - ไล่ออกจากบ้าน หรือจากการเป็นสมาชิกหมู่บ้าน/ ชุมชน การตีตรา การเลือกปฏิบัติ

Thailand’s Operational Plan to end AIDS: 2015-2019 Target in 2016 Reduced new HIV infection to 2,630 cases Reduced HIV related deaths to 11,900 cases Reduced discrimination in health care settings by 50% Strengthen and develop community and health service systems Reduce stigma and discrimination and promote rights protection mechanism Develop Strategic information and monitoring and evaluation system Provide technical and management supports

หลักสำคัญ ในการพัฒนาการดำเนินงานการลดการตีตราและ เลือกปฏิบัติ

ผู้ได้รับผลกระทบคือศูนย์กลางของการดำเนินการ มุ่งแก้ปัญหาที่ปัจจัยขับเคลื่อน ส่งเสริมให้เกิดการตระหนักรู้เห็นความสำคัญ ปรับทัศนะว่าเป็นเรื่องน่าตำนิ และน่าอาย เพิ่มความรู้แก้เรื่องความเชื่อสร้างความมั่นใจเที่ถูกต้องรื่องการแพร่เชื้อ ผู้ได้รับผลกระทบคือศูนย์กลางของการดำเนินการ พัฒนาและเสริมสร้างความเข็มแข็งของเครือข่ายให้มีที่ยืนในสังคม สร้างพลังและศักยภาพให้ก้าวข้ามการตีตราตัวเอง เสริมสร้างการทำงานแบบหุ้นส่วนระหว่างผู้ได้รับผลกระทบและ ผู้นำทางความคิด การพบปะกันบ่อย ๆ เห็นเป็นประจักษ์ ต้นแบบของพฤติกรรมที่เหมาะสม ให้คุณค่าเป็นต้นแบบของการปฎิบัติดีเป็นแบบอย่างที่ดี Source: RTI

กรอบคิด ในการพัฒนาการดำเนินงานการลดการตีตรา และเลือกปฏิบัติในสถานบริการสุขภาพ

แนวคิดพัฒนากิจกรรม เพื่อลดการตีตราและการเลือกปฎิบัติในระบบบริการสุขภาพ ปัจจัยขับเคลื่อน การตีค่าตามสังคม รูปแบบการแสดงออก ผลลัพธ์ ผลกระทบ ระดับบุคคล ขาดความตระหนัก มีอคติ ว่าเป็นเรื่องน่าอาย กลัวการติดเชื้อ 1) กลัวการตีตรา (Anticipated stigma) 2) ตีตราตนเอง (Internalized stigma) 3) ประสบการณ์การถูกตีตรา (Enacted stigma) 4) ประสบการณ์ การเลือกปฏิบัติ (Discrimination) -ไม่ไปตรวจเลือด ทำให้รู้สถานะติดเชื้อล่าช้า -ไม่กล้าเปิดเผยสถานะฯ -เข้าถึงการรักษาล่าช้า -ไม่ได้รับการดูแลและช่วยเหลืออย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง ทัศนะของสังคมต่อ -ผู้อยู่ร่วมกับเชื้อฯ - ผู้ที่มีพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ -การติดเชื้อรายใหม่ - การตายเนื่องจากเอดส์ -คุณภาพชีวิตลดลง ระดับองค์กร แนวทางปฏิบัติ/นโยบาย การเสริมสร้างความรู้ ความเข้าใจและศักยภาพของบุคลากร การบริหารจัดการเพื่อพัฒนาระบบ สิ่งแวดล้อม และสร้างปัจจัยเอื้อต่างๆ

การแสดงออกและรูปแบบของการตีตราและเลือกปฏิบัติในสถานบริการสุขภาพ ปฏิเสธการให้บริการ ให้บริการที่ต่ำกว่ามาตราฐาน ตั้งเงื่อนไขการให้บริการ ต้องตรวจเลือดก่อน ต้องนำคู่มาตรวจด้วย ต้องใช้วิธีคุมกำหนด ให้กลับบ้านเร็วกว่าที่ควร ตรวจเลือดโดยไม่ขอการยินยอม เปิดเผยความลับ ข้อมูลส่วนตัว พูดและแสองออกว่ารังเกียจ ปกป้องกันตัวเองเกินความจำเป็น ส่งต่อไปรับการรักษาที่อื่นโดยไม่มีเหตุผล อันควร บังคับการรักษา ให้รับการรักษาที่ไม่ ยินยอม For example, a study with MSM in the Gambia reported that only 15.4% of respondents had disclosed their sexual orientation to a health provider. For example, a study in Swaziland with sex workers reported that 44% of respondents reported feeling afraid to seek healthcare, because of selling sex. Only 26% had disclosed to a health provider that they sold sex.

สถานการณ์การตีตราและเลือกปฏิบัติ ในระบบบริการสุขภาพ ณ ปี 2557 หลังจาก 30 ปีกับทำงานเพื่อแก้ไขปัญหาเอดส์

2/3 ของผู้ให้บริการยังกลัวการติดเชื้อ Non-professional staff กังวลการสัมผัสสิ่งของของผู้ติดเชื้อเอดส์มากกว่า professional staff (53% vs 30%)

Unnecessary ‘preventive’ behavior among health facility staff

Stigmatizing attitude Non-professional staff มีทัศนะเป็นเรื่องน่าตำนิ น่าอาย มากกว่า professional staff

Observed stigma among health facility staff

Observed behaviors against KPs in the last 12 months Health care workers were MSM TG SW PWID Migrant PLHIV Unwilling to care 6% 4% 7% 14% 19% 20% Providing poor quality of care to 10% 16% 13%

Health facility policies

ผู้อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวี ระบุว่าตนเองเคยตัดสินใจไม่ไปรับการรักษาที่ รพ. เพื่อรับบริการไม่ว่าจะเป็นบริการสุขภาพทั่วไปหรือบริการเอช ไอ วี สถานการณ์ ไม่ไป ร.พ. เพื่อรับบริการสุขภาพทั่วไปหรือบริการเอชไอวี เกี่ยวกับการตีตรา(กลัวถูกเปิดเผยสถานะ) เกี่ยวกับการตีตรา(ได้รับการบริการที่ไม่เป็นมิตร) กังวลเกี่ยวกับคุณภาพการบริการ % PLHIV 21.7% 49.7% 20.0% 18.7% % KP 29.3% 42.9% 20.6% % Non-KP 18.1% 55.2% 18.4% 17.2% p-value p = 0.001 p> 0.05, NS

ผู้อยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวี(2) ระบุว่าตนเองเคยมีประสบการณ์การถูกเลือกปฏิบัติใน รพ. ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา สถานการณ์ ถูกปฏิเสธการรักษา ได้รับบริการล่าช้ากว่าคาดการณ์ไว้ ได้รับบริการด้อยคุณภาพกว่าผู้ป่วยรายอื่น ถูกละเมิดสิทธิ์ บุคลากรแสดงท่าทีกลัวหรือหลีกเลี่ยงที่จะให้บริการฯ % PLHIV 10.6% 16.4% 23.6% 29.3% 7.4% % KP 15.7% 18.0% 28.1% 34.3% 9.0% % Non-KP 8.2% 15.1% 21.1% 26.4% 6.7% Z-test 2.77 0.88 1.85 1.95 0.97 p-value p = 0.006 p = 0.382, NS p = 0.064 p = 0.051 p=0.332, NS ผู้อยู่ร่วมกับเชื้อจากเครื่อข่ายไปรับบริการล่าช้ากว่าผู้รับบริการที่โรงพยาบาล 35% vs 21%

รูป AIDS ZERO